fbpx – Det var en tøff start på livet, uten familien Hopp til hovedinnhold

– Det var en tøff start på livet, uten familien

SÅRBARE PASIENTER: Mange for tidlig fødte barn trenger intensiv medisinsk behandling og er lenket til elektronisk overvåkning og annet utstyr hele døgnet. Men barnet trenger også ro. Og kenguruomsorg.  Illustrasjonsfoto: Mostphotos

For tidlig fødte og andre alvorlig syke spedbarn bør ha rett til å bo på enerom med sine foreldre. Spedbarna trenger ro og foreldrenes omsorg. Og foreldrene trenger mulighetsrom til å stille opp og bli trygge og klare for hjemreise, skriver Anders Lødøen Vethe.

Å bli forelder til et for tidlig født barn er en fantastisk, heftig og nervepirrende opplevelse. Intet kan måles med det å bli far. Men kombinasjonen av tidspunkt og spedbarnets fysikk er dramatisk. Fødselen starter gjerne brått og uventet, og plutselig står man der med et bitte lite barn foran seg.

I verste fall så liten som hånden din.

Hele veien har man det nervepirrende risikobildet i bakhodet. Det slår en som en knyttneve når man først ser seg nødt til å lese seg opp på prematuritet (fødsel før 37 uker svangerskap). Man tenker at dette umulig kan gå bra, summer seg og hvisker: «Det blir en tøff start på livet, lille venn.»

Trenger kenguruomsorg

Mange for tidlig fødte barn trenger intensiv medisinsk behandling og er lenket til elektronisk overvåkning og annet utstyr hele døgnet. De trenger pustestøtte i form av oksygen, trykk og koffein (tilsvarende 50 espressokopper for et voksent menneske!). Og de får mat gjennom sonde.

Men barnet trenger også ro. Og kenguruomsorg. Som en kenguruunge i posen legges spedbarnet tett på kropp, hud mot hud, og med teppe rundt seg. Jo lenger de ligger der, jo bedre.

Tør nesten ikke røre barnet

Ens umiddelbare reaksjon etter fødselen er å la helsepersonellet ta vare på barnet. Man tør nesten ikke røre den lille. Men kenguruomsorg er det foreldrene som skal og bør gi. Smått utrolig er det å se pulsen falle og oksygenmetningen gå opp, når de stille sovner i foreldrenes armer. Med tiden og utallige nye sykepleiere og leger skjønner man imidlertid at man har en viktig rolle på flere områder. 

Foreldrene trer sakte, men sikkert frem som barnets opplyste talsmann og beskytter.

Foreldrene kjenner barnet best. Ved mangel på informasjonsflyt mellom skiftene trer foreldrene sakte, men sikkert frem som barnets opplyste talsmann og beskytter, og man blir en viktig støttespiller for både spedbarnet og helsepersonellet.

Vi var heldige

Det gikk fint for oss, takket være utmerket pleie og omsorg fra et offentlig helsevesen som har vist seg fra sin beste side. Men vi skjønte raskt at vi var heldige.

Etter at situasjonen hadde stabilisert seg på Rikshospitalet, ble vi overført til Drammen. Begge steder var personalet svært dyktige, men i Drammen var også fasilitetene på plass. Der kunne vi bo som en liten familie på samme rom.

Kontrasten var stor fra en trang, folksom og høylytt nyfødtintensiv på Rikshospitalet, med et åpent landskap der fire og fire spedbarn ligger atskilt av en skillevegg. Tilsvarende er situasjonen for spedbarn og pårørende over det ganske land.

Det er frustrerende å vente på gangen

Det er vanskelig å måtte gå ifra et alvorlig sykt spedbarn.

Det er frustrerende å måtte vente på gangen i flere timer fordi det er visitt på spedbarnet i nabokrybben.

Det er krevende å bedrive kenguruomsorg når det så vidt er plass til en stol imellom krybbene.

Det er provoserende å se et alvorlig sykt spedbarn skvette til av unødvendig støy.

Det er ubehagelig å måtte dele alle gleder og sorger med tilfeldige andre pårørende. Ekstra tøft er nok alt dette for en mor som nettopp har født.

Bør ha rett på familierom

For tidlig fødte og andre alvorlig syke spedbarn bør ha rett til å bo på enerom med sine foreldre. Spedbarna trenger ro og foreldrenes omsorg. Foreldrene trenger mulighetsrom til å stille opp og bli trygge og klare for hjemreise.

At pårørende ikke blir tilstrekkelig ivaretatt, er et gjennomgående problem i norsk helsevesen.

Barneombudet påpekte behovet for familierom allerede i 2012, for å sikre spedbarna en reell mulighet til å ha en av foreldrene hos seg til enhver tid, slik de har krav på etter loven. Koronaviruspandemien har gjort behovet for familierom desto mer klart.

At pårørende ikke blir tilstrekkelig ivaretatt, er et gjennomgående problem i norsk helsevesen. For syke nyfødte og deres pårørende vil familierom hjelpe til å ivareta både barnets beste og de pårørende.

Er kostnaden problemet?

Familierom kan vanskeliggjøre opplæring av helsepersonell som må fotfølge en kollega heller enn å jobbe og lære ved siden av andre i åpne landskap. I tillegg vil det kunne legge større press på foreldrene til de sykeste spedbarna om å være til stede til enhver tid. Dette bør imidlertid kunne løses med henholdsvis alternative opplæringsmetoder og avlastning.

Hovedmotargumentet synes å være – som ofte ellers – kostnaden. Et gjennomsnittlig liggedøgn på nyfødtintensiv er allerede svært dyrt. Her bør imidlertid kostnaden av et ekstra rom veies opp mot potensielle gevinster i form av færre liggedøgn og færre senskader hos både de nyfødte og deres pårørende.

I tillegg til å være til det beste for både spedbarnet og foreldrene, vil jeg tro en nærmere analyse vil vise at nye familierom også vil ha klart større nytte enn kostnad for samfunnet ellers.

Det må handles nå

Helseminister Bent Høie (H) og barne- og familieminister Kjell Ingolf Ropstad (KrF) må handle nå. Det holder ikke med et par nye familierom her og der. Gamle sykehus må bygges om. Nye sykehus må bygges med tilstrekkelig kapasitet til å dekke befolkningens faktiske behov. Med over 15 000 behandlingsdøgn i året på Ullevål og Rikshospitalet er det mye tid uten familien for dem som starter livet på tøffeste måte i Oslo. 

Fremtidens Oslo-fødte har ikke tid til å vente på at nytt sykehus kanskje står klart i 2028.

Fremtidens Oslo-fødte har ikke tid til å vente på at nytt sykehus kanskje står klart i 2028. Tid til å vente har heller ikke syke spedbarn og foreldre på resten av landets nyfødtintensiver, dit hvert tiende barn overføres til i livets første uke.

I solidaritet med de minste og mest sårbare pasientene og deres pårørende kan vi ikke vente.

Innspillet ble først publisert på Aftenposten.no

Les også:

Slik ble kengurumetoden en selvfølge i vår avdeling

Nyfødt barn ligger på fars bryst på Intensivavdelingen for nyfødte ved Sykehuset Innlandet i Elverum.
PÅ FARS BRYST: Kengurumetoden skal bidra til et godt samspill mellom foreldre og barn. Sindre får ligge på pappa Ole Andreas Fevang sitt bryst på sykehuset i Elverum. Foto: Privat

Kengurumetoden har i flere år vært en del av omsorgen for premature og nyfødte syke barn ved Intensivavdelingen for nyfødte ved Sykehuset Innlandet Elverum. Innføring av den kunnskapsbaserte prosedyren har ført til en mer enhetlig og forsvarlig praksis i avdelingen.

Kengurumetoden

Det premature eller syke nyfødte barnet ligger hud-mot-hud på foreldrenes bryst, kun i ført bleie og eventuelt en lue. Kenguru-hud-mot-hud, betegnet som Kangaroo Mother Care (KMC), ble utviklet i Colombia på 1970-tallet som et alternativ til moderne kuvøsebehandling for barn med lav fødselsvekt (2,3). Barnet ligger hud mot hud på foreldrenes bryst i flest mulig av døgnets timer. KMC er anbefalt for å fremme fysiologisk stabilitet hos barnet, mors melkeproduksjon og amming, og tilknytning og samspill mellom foreldre og barn (4,5).

Intensivavdelingen for nyfødte ved Sykehuset Innlandet i Elverum har definert kenguruomsorg som innsatsområde i flere år. Lokale rutiner har blitt utarbeidet på bakgrunn av erfaring og tidligere forskning. Det har bidratt til ytterligere engasjement og mål om å jobbe kunnskapsbasert. Man ønsket å undersøke om dagens praksis er faglig forsvarlig eller om elementer bør endres.

Tre kunnskapskilder

Tre likeverdige kunnskapskilder i kunnskapsbasert praksis (KBP) er forskning, erfaring og brukermedvirkning. (6) Se figur 1

Forskning: Kunnskapsbasering handler om å finne svar på pasient- og praksisnære spørsmål, ved å bruke relevant forskning (6), jamfør trinn 4–5 i figur 2. Vi ønsket blant annet svar på over hvor lang tid prosedyren Kenguru-hud-mot-hud måtte gjennomføres for å oppnå positive effekter hos barnet.

Erfaring: Erfaringsbasert kunnskap kalles også det kliniske blikk, taus kunnskap, intuisjon og ekspertise (6). En arbeidsgruppe ble utnevnt da ledelsen ønsket å benytte avdelingens kompetanse til å forbedre praksis.

Klinisk erfaring, kurs og hospitering dannet grunnlaget for arbeidet med prosedyren.

Klinisk erfaring, kurs og hospitering dannet grunnlaget for arbeidet med prosedyren. Vi besøkte Nyfødt Intensiv, Drammen Sykehus, som tilbyr døgnbasert kenguruomsorg. Her bor hvert barn på eget rom med sine foreldre. I vår avdeling er dette fysisk umulig på grunn av for lite areal.

«Start med å ta en voksenseng inn i avdelingen, slik vi gjorde», var rådet vi fikk der. Så var vi i gang!

Brukermedvirkning: Når beslutninger om helse og behandling skal fattes skal brukerens syn og ønsker anerkjennes og imøtekommes så langt det er forsvarlig. Det kan være en utfordring å finne reell brukermedvirkning hos premature og syke nyfødte barn. Barnets motorikk og nervesystem er umodent, og muskler og signaler er svake (7). Ofte er barnet koblet til medisinsk utstyr som kan skjule ansiktsmimikk, gi økt drag på ekstremiteter og vanskeliggjøre tilbaketrekning/protest.

Foreldrenes syn og erfaringer er viktig i planlegging og gjennomføring av pleie og intervensjoner.

Signaler legges til grunn for planlegging og gjennomføring av nødvendige tiltak, og anerkjennes som barnets aktive brukermedvirkning i situasjonen (7). Signalene fremstår ekstra tydelige under kengurustunden, ved at foreldrene oppfatter barnets respirasjon, velbefinnende og/eller stress, og kan regulere omgivelsene etter barnets behov. «Når pasienten ikke selv er i stand til å gi uttrykk for egne behov og ønsker, er ofte pårørende viktige kilder til slik kunnskap», skriver Helsebiblioteket i en modell for kvalitetsforbedring. (8). Foreldrenes syn og erfaringer er viktig i planlegging og gjennomføring av pleie og intervensjoner. Foreldrene er de viktigste omsorgspersonene og kan uttale seg på barnets vegne (7).

Trinn for trinn

I det følgende beskriver vi de seks trinnene i kunnskapsbasert praksis som er illustrert i figur 2.

1. Refleksjon

Vi drøftet avdelingens kenguruomsorg sammen med avdelingssykepleier og stilte hverandre kritiske spørsmål til hvordan avdelingen praktiserte kenguruomsorg. Møtet var en «brainstorming» hvor spørsmål og betraktninger ble kategorisert og prosjektplan ble utarbeidet basert på trinnene i modellen.

2. Spørsmålsformulering

Spørsmålene ble formulert i fellesskap for å minimere muligheten for at personlige oppfatninger skulle farge spørsmålene (9).

Vi stilte detaljerte spørsmål det er vanskelig å finne svar på i generell litteratur, og som er mer direkte rettet mot det enkelte tiltak (6). Vi ønsket spesifikke resultater og anbefalinger, som for eksempel: Er det forsvarlig for et barn med navlekateter å ligge i kenguru-hud-mot-hud? Spørsmålene gir svar som muliggjør KBP (9).

De ble kategorisert inn i ulike typer kjernespørsmål, og dreier seg om hva som er beste metode for, og effekter av, KMC. Kjernespørsmålet bestemmer hvilket studiedesign som gir mest relevante svar. Effektmål er gjerne resultater av randomiserte, kontrollerte studier (RCT) (5). For å finne brukerperspektivet, pasientenes erfaringer og opplevelser, ble det søkt i kvalitative studier og oversiktsartikler. 

3. Litteratursøk

For å presisere spørsmålene brukte vi PICO-skjema som anbefalt rammeverk (5,10). Skjemaet strukturerer spørsmålene og bidrar til enklere utvelgelse og vurdering av litteraturen. PICO (population/pasient/problem, intervention/tiltak, comparison/sammenlikning, og outcome/utfall) (5).                  

MeSH-termen (medical subdjekt hedings) (11) Kangaroo Mother Care Method ble benyttet, samt tekstordene Kangaroo Care og KMC. Vi begrenset søkeresultater til siste ti år. Resultatene presenteres etter Haynes kunnskapspyramide som består av seks nivåer hvorav de øverste anses som kvalitetsvurdert kunnskapsgrunnlag (12). Det var her vi fikk flest treff, med resultater som støttet de erfaringsbaserte tiltakene.

4. Kritisk vurdering

Dersom kunnskapen ikke er dekkende bør man søke hjelp hos eksperter eller avslutte prosjektet (9). Forskningsresultatene ga for eksempel ikke konsistente svar på om Kenguru-hud-mot-hud er forsvarlig når barnet har navlekateter, og i hvilken posisjon barnet da bør leires. Det ble gjort et spesifikt tilleggssøk uten nye svar. To «eksperter» innen fagfeltet ga konkrete tips og begrunnelser, samt to artikler som ble kvalitetsvurderte (13). En av dem ble inkludert som referanse (2) i tillegg til erfaringsbasert kunnskap fra fagmiljøet i tråd med grunnlaget for KBP (14).

5. Anvendelse

Parallelt med gjennomgang av litteraturen utarbeidet vi et kunnskapsdokument sortert etter utfallsmål i PICO. Det dannet grunnlag for prosedyren og for undervisning i implementeringsfasen.

Fremmende og hemmende faktorer: Vi identifiserte fremmende og hemmende faktorer både på organisatorisk og kulturelt nivå, noe som er viktig før ny praksis skal implementeres (14).

Sjansen for etterlevelse øker hvis prosedyren er kunnskapsbasert og ikke for kontroversiell (14), som i dette tilfellet. En viktig suksessfaktor er å tilpasse tiltakene til den spesifikke konteksten (15), det vil si miljøet i avdelingen, kompetanse og kultur i personalgruppen og hver enkelt families situasjon. Som eksempel tilbys hver familie en voksenseng i avdelingen så langt plassen tillater det, for å optimalisere sittekomforten under Kenguru-hud-mot-hud.

En suksessfaktor er at prosjektet er sterkt forankret hos ledelsen.

Implementering: Implementering er en målrettet, kompleks og systematisk prosess (16). Vårt mål var å sikre forsvarlig og enhetlig praksis, perfeksjonere tiltakene og øke kengurutiden. En suksessfaktor er at prosjektet er sterkt forankret hos ledelsen (16). Avdelingssykepleier var involvert i oppstarten av prosjektet og deltok i prosessen underveis. Vi fikk rammer for å fullføre arbeidet, selv om prosjektet tok mer tid enn antatt. For å sikre oppfølging på systemnivå og holde fokus på prosedyren gjennom daglig erfaringsutveksling, rapportering og dokumentasjon tok vi pådriverrollen (16).

Det anses som viktig i KBP å sette klare mål for prosess og resultater for å vurdere effekter av forbedringstiltaket (9). Det kan være aktuelt å registrere baselinedata fra Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister (NNK) (17) og måle effekt etter en definert periode, for eksempel på ammefrekvens, liggedøgn eller tid med respirasjonsstøtte. Effektmålinger gir grunnlag for forskning (9). Dette er foreløpig ikke planlagt.

Prosedyren ble godkjent etter høring hos sykepleiere og barneleger ved norske helseforetak, samt hos Kerstin Hedberg Nyqvist (RN, Phd, Associate Professor) ved Uppsala Universitetssjukhus. Godkjenningen ble «feiret» med presentasjon av prosedyren og bevertning for kolleger og veiledere. En markering er en anbefalt suksessfaktor for god implementering (6).

Vi gjennomførte obligatorisk undervisning før prosedyren ble tatt i bruk. I implementeringen er det viktig å benytte seg av ressurspersoner på en hensiktsmessig måte, og sørge for god kvalitet på layout på dokumenter og undervisningsmateriell (16). Kunnskapsdokument, registreringsskjema og dagsplan var virkemidler som støttet implementeringen. Informasjonsbrosjyren til foreldrene ble oppgradert og godkjent som overordnet dokument i SI. Fargevalg og illustrasjoner ble vektlagt.

Vi etablerte en møteplan for evaluering av prosedyren (6), og kontaktet NNK for å avklare kriterier for registrering av kengurumetoden. Spørsmålet la grunnlag for videre diskusjon i fagmiljøet regionalt, og kvalitetsindikatoren «kengurutid» ble spesifisert med teksten «krever hud-til-hud mellom barn og pårørende» for å eliminere ulike tolkninger.

6. Evaluering                                                           

Prosess: Spørsmålsformulering, søk og gjennomgang av litteratur ble effektive og lærerike trinn, hvor kunnskapsgrunnlaget ble lagt for prosedyre og implementering.

Undervisningen ble gitt med gjennomgang av prosedyren og kunnskapsdokumentet som støtte. I praksis er det ikke alltid anledning til å veilede og drøfte tiltak med kolleger. Her kunne vi ha planlagt praktiske case for å trygge kompetansen. Støtteavdelinger bør inkluderes i undervisning for å inneha kompetanse til å utføre sine oppgaver. Vi kom på etterskudd, men undervisningen til aktuelle samarbeidspartnere ble gjennomført i etterkant.

Det er viktig å definere rammer og ansvar for etterlevelse og videreutvikling, og sørge for at utfordringer blir tatt tak i. Prosessen med de seks trinnene pågår kontinuerlig ved at man hele tiden reflekterer, stiller nye spørsmål, evaluerer og korrigerer praksis.

Etablert praksis: Diskusjoner førte til at tiltak i prosedyren ble korrigert og presisert. Foreldrene setter individuelle mål og registrerer selv antall timer Kenguru-hud-mot-hud. Noen foretrekker å kle på barnet, gjerne med en body under «kengurustunden». Dette registreres nå som foreldre-barn-kontakt i NNK. Kenguru-hud-mot-hud er en godt etablert praksis i avdelingen, foreldrene omfavner metoden og gjør stor innsats. Hver familiesituasjon påvirker gjennomføringen, for eksempel ansvar for søsken og om far får pleiepenger. Prosedyren befester barnets rett til å ha en av foreldrene hos seg under sykehusoppholdet (18) og vi erfarer at foreldrepar som bor på sykehuset og bytter på å ha barnet hos seg kan oppnå inntil 12 timer i døgnet.

En far brast i gråt: «Hvorfor har jeg ikke fått dette tilbudet før?»

Utfordringer: Mangelfull eller feil registrering forekommer og påvirker validiteten i nasjonale data. Vi forsøker derfor å ha kontinuerlig fokus på å forbedre rutiner for korrekt registrering, både for foreldre og ansatte.

Fokuset på prosedyren og implementeringen kan gå på bekostning av andre innarbeidede rutiner. Det er viktig å avklare ansvarsområder i forkant av implementering for at annen etablert praksis ikke skal forringes.

Foreldresenger fyller arealet og kan være en utfordring.

Ved full avdeling er det plassmangel. Foreldresenger fyller arealet og kan være en utfordring. Omorganisering av senger gir merarbeid. Personalet bør daglig drøfte prioriteringer med hensyn til areal og individuelle behov.

Når barn overflyttes til avdelingen og foreldrene ikke har blitt introdusert for metoden kan det være vanskeligere å etablere Kenguru-hud-mot-hud i ettertid.

Konklusjon

Fra en erfaringsbasert og noe varierende kenguruomsorg har det systematiske arbeidet med kunnskapsbasering ført til en mer enhetlig og forsvarlig praksis. Kengurumetoden er nå høyt prioritert fra fødselen av, og en selvfølgelig del av barnets omsorg under hele oppholdet på Intensivavdelingen for nyfødte ved Sykehuset Innlandet Elverum.

Det ble ikke funnet mange nye svar i forskning og litteratur, men vi fikk bekreftet at dagens praksis stort sett er i tråd med nasjonale og internasjonale anbefalinger. Ved å kontakte eksperter i fagmiljøet ble viktige spørsmål besvart og førte til mer spesifiserte tiltak.

Ved å jobbe kunnskapsbasert blir både faglige, etiske og juridiske hensyn ivaretatt. En mer detaljert kvalitetsindikator i NKK legger grunnlag for lik registrering nasjonalt. Barn og foreldres rett til å være sammen oppfylles, med de begrensninger og muligheter som ligger i konteksten. Foreldrene har fått en enda tydeligere rolle som barnets viktigste omsorgspersoner.

Prosjektet har gitt avdelingen anerkjennelse av egen praksis og har løftet det faglige engasjementet. Det har vokst fram en felles, tverrfaglig forståelse for betydningen av Kenguru-hud-mot-hud.

Gjennom kunnskapsbasering ser vi at også mindre enheter i helsevesenet generelt kan bidra med nasjonalt kvalitetsarbeid til pasientens beste.

Referanser:

1. Helsebiblioteket. Litteratursøk. Oslo: Helsebiblioteket; 2016. Tilgjengelig fra:

http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/kenguru-nyf%C3%B8dte (nedlastet 09.02.2018).

2. Nyqvist KH. Given the benefits of Kangaroo mother care, why has its routine uptake been so slow? Acta Paediatr. 2016 april;105(4):341–2.

3. Conde-Agudelo A, Díaz-Rossello JL. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;(4).

4. Moore ER, Anderson GC, Bergman N, Dowswell T. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;(5).

5. Dovland RA, Eriksson M. Bruk av hud-mot-hud-kontakt i norske nyfødt intensivavdelinger. Sykepleien Forskning. 2015;10(2):152–60. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2015/05/bruk-av-hud-mot-hud-kontakt-i-norske-nyfodt-intensivavdelinger (nedlastet 21.01.2018).

6. Nortvedt M, Jamtvedt G, Graverholt B, Nordheim LV, Reinar LM. Jobb kunnskapsbasert! En arbeidsbok. Oslo: Akribe Forlag; 2012.

7. Als H, McAnulty GB. The newborn individualized developmental care and assessment program (NIDCAP) with Kangaroo mother care (KMC): comprehensive care for preterm infants. Curr Women’s Health Rev. 2011 august;7(3):288–301.

8. Folkehelseinstituttet. Modell for kvalitetsforbedring. Oslo: Helsebiblioteket; 2015. Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/metoder-og-verktoy/modell-for-kvalitetsforbedring (nedlastet 18.01.2018).

9. Polit DF, Beck CT. Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2015.

10. Helsebiblioteket. Litteratursøk. Oslo: Helsebiblioteket; 2015. Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/lage-og-oppdatere-fagprosedyrer/litteratursok (nedlastet 21.01.2018).

11. U.S. National Library of Medicine 2016. Medical subject headings. Tilgjengelig fra: https://www.nlm.nih.gov/mesh/ (nedlastet 21.01.2018).

12. Sykehuset Innlandet. Veileder i litteratursøk. 2014. Tilgjengelig fra: https://bibliotektjenesten.wordpress.com/litteratursok/ (nedlastet 21.01.2018).

13. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Sjekklister for vurdering av forskningsartikler. 2012. Tilgjengelig fra: http://www.kunnskapssenteret.no (nedlastet 21.01.2018).

14. Bjørndal A, Flottorp S, Klovning A. Kunnskapshåndtering i medisin og helsefag. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2013.

15. Straus S, Tetroe J, Graham ID. Knowledge translation in health care: moving from evidence to practice. 2. utg. BMJ Books; 2013.

16. Borgen K. Personlig kommunikasjon (08.03.2016).

17. Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister. Tilgjengelig fra: https://www.kvalitetsregistre.no/registers/norsk-nyfodtmedisinsk-kvalitetsregister (nedlastet 21.01.2018).

18. Forskrift 4. juli 2008 nr. 789 om barns opphold i helseinstitusjon. Tilgjengelig fra: Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2008-07-04-789 (nedlastet 21.01.2018).

Les mer: Kengubarna