fbpx – Uheldige hendelser er ofte forårsaket av mangelfull kommunikasjon og samhandling Hopp til hovedinnhold

– Uheldige hendelser er ofte forårsaket av mangelfull kommunikasjon og samhandling

Bildet viser en tegning av mennesker som jager helsepersonell
KOMPLEKSE SAKER: – Vi ser i disse sakene at det ikke gir mening å lete etter én skyldig. Årsakene til uønskede hendelser er flere og sammensatte, skriver innleggsforfatterne. Illustrasjon: Mostphotos

– At helsevesenet trengte en egen havarikommisjon møtte motstand da ideen ble lansert. Nå har Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten vært operativ i to år, skriver Førde og Iden.

Dette er et debattinnlegg. Innholdet gir uttrykk for skribentenes holdning.

Alvorlige uønskede hendelser var lenge et ikke-tema i helsevesenet. Feil og uhell var skambelagt og ble tiet i hjel. Implisert helsepersonell måtte leve videre med skyldfølelse uten støtte fra kolleger eller tilretteleggelse for å lære av hendelsen (1).

Siden slutten av 90-tallet har erkjennelsen av den innebygde feilbarligheten i all medisinsk virksomhet økt. Dette innebærer at hendelsene ikke gjemmes bort, men tvert imot løftes frem og granskes både for læring og kvalitetsforbedring. Slik kan pasienter, pårørende og helsepersonell få nødvendig støtte i etterkant av hendelsene (2).

Men fortsatt er det belastende å varsle om forhold som truer god kvalitet, fortsatt er det å være involvert i hendelser med pasientskader skambelagt og fortsatt beskriver helsepersonell manglende støtte fra kolleger og ledelse som belastende (3). Det tar tid å endre kultur.

Undersøkelseskommisjonens arbeid

Før Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten ble opprettet i 2019, møtte tanken om en uavhengig undersøkelseskommisjon for helsevesenet betydelig motstand fra tjenesten selv (4). Et av argumentene var at Norge allerede har et godt utbygget kvalitetsarbeid. Kommisjonens erfaring er imidlertid at flere av systemene ikke fungerer optimalt og heller ikke alltid kommuniserer godt nok innbyrdes og ut til ansvarlig helsepersonell.

Oppdraget til kommisjonen er å bidra til læring etter alvorlige uønskede hendelser. Den skal sette enkelthendelser inn i en tematisk ramme, se hendelsene i sammenheng og analysere bakenforliggende strukturer som kan forårsake eller beskytte mot alvorlige uønskede hendelser (4).

Undersøkelsesprosessen bygger på stor grad av involvering av pasienter/brukere, pårørende, personell og ledere i helsetjenesten, samt kompetansemiljøer, yrkesorganisasjoner, forvaltningsorganer og myndigheter.

Kommisjonen gjennomgår alle varsler om alvorlige hendelser til Helsetilsynet.

Kommisjonen gjennomgår alle varsler om alvorlige hendelser til Helsetilsynet og kan også granske forhold på eget initiativ. Målet er å aktivisere ansvarlige aktører utover det aktuelle hendelsesstedet og stimulere til faglig interesse, fagdiskusjoner og deling av erfaringer.

Kommisjonens anbefalinger og læringsnotat utformes i samspill med helsetjenesten selv, brukere og ansvarlige myndigheter, slik at kommisjonens bidrag spiller på lag med annet kvalitetsarbeid.

En av de største utfordringene er hvordan alvorlige enkelthendelser eller varsler om alvorlige trusler mot kvaliteten i helsetjenesten kan beskrives og løftes frem for dem som har kompetanse, makt og myndighet til å skape nødvendige endringer.

Fragmentering og silotenkning

Så langt har kommisjonen gjennomgått 1461 helsetilsynsvarsler og mottatt 169 egne bekymringsmeldinger. Seks omfattende rapporter er ferdigstilt med råd tilbake til fagmiljø og myndigheter.

Psykiske helsetjenester og selvmord synes å være overrepresentert i varslene om alvorlige hendelser. Mange av de alvorlige hendelsene rammer pasienter med et særlig vanskelig utgangspunkt, som kronisk psykisk sykdom, utviklingshemming og funksjonssvikt som ikke er fanget opp, eller fremmedkulturell bakgrunn.

Vi ser i disse sakene at det ikke gir mening å lete etter én skyldig. Årsakene til uønskede hendelser er flere og sammensatte. Sakene avspeiler medisinens kompleksitet – moderne medisin er effektiv, komplisert og risikofylt. Mange pasienter har kroniske og komplekse tilstander som stiller store krav til dem som skal hjelpe.

En hyppig årsak til at noe går galt er ansvarspulverisering eller manglende samhandling og kommunikasjon mellom helsepersonell og ulike nivåer i helsetjenesten. Viktig informasjon fra pårørende fanges ikke opp eller går tapt underveis, og sammen med manglende informasjonsdeling mellom første- og andrelinjetjenesten gir det svakhet i diagnostikk og forsinket behandling.

Mangelfull samhandling fører også til unødig ressurskrevende behandling ved at alvorlige tilstander ikke fanges opp tidsnok. Dette er systemfeil knyttet til kultur og holdninger.

Andre eksempler på systemfeil er varsler fra ansatte om mangelfulle rutiner, uverdige forhold for pasientene eller for trange rammer for arbeidet som over tid ikke gripes fatt i. Når helsepersonells kritikk ignoreres av ledelsen, oppstår «husblindhet» eller moralsk utbrenthet. Det vil si at man gradvis aksepterer uakseptable forhold. Følgene er gjerne størst for svake pasientgrupper uten taleføre pårørende.

God samhandling er et ledelsesansvar

Så hvorfor får ikke manglende samhandling og manglende kommunikasjon større oppmerksomhet, også der dette gjelder mellom avdelinger i samme institusjon?

Vårt inntrykk er at kvalitetsarbeid og tilsynsarbeid ofte er avgrenset til å se på en bestemt avdeling og et fagfelt. Mye læring kan gå tapt dersom man ikke ser på hele pasientreisen, også mellom aktørene.

Samhandlingsreformen har i for liten grad ført til bedre og tryggere helsetjenester.

Samhandlingsreformen hadde riktige begrunnelser og store ambisjoner, men har i for liten grad ført til bedre og tryggere helsetjenester. Silotenkning har som resultat at selv i et lite land som Norge er det store regionale forskjeller på kvaliteten og omfanget av helsetjenester.

I en av rapportene til kommisjonen ble det for eksempel avdekket store regionale forskjeller på behandling av henvisninger til barne- og ungdomspsykiatrien. Å gjøre for mye eller for lite av noe er også et kvalitetsproblem.

Det er et ledelsesansvar å sørge for gode systemer, særlig rundt pasientene med komplekse tilstander (6). God samhandling er en viktig del av dette. Det er også ledelsens ansvar å håndtere varsler riktig uten å skule til omdømme.

Når tjenesten blir målt på økonomiske rammer og røde tall, kan kvalitet og pasientsikkerhet lett bli ofret. Når det da går galt, er det lett å peke på dem som sist var involvert, mens systemsvikten forblir i mørket.

Referanser

1. Aasland OG, Førde R. Impact of feeling responsible for adverse events on doctors’ personal and professional lives: the importance of being open to criticism from colleagues. Qual Saf Health Care 2005; 14: 13–7.

2. Lindekleiv H, Johannessen T, Bugge E. Varsler om alvorlige hendelser fra norske helseforetak 2011–17. Tidsskr Nor Legeforen 2019; 139. 

3. Førde R, Aasland OG. Is imperfection becoming easier to live with for doctors? Clin Ethics 2017; 12: 31–6.

4. Tajik AA. Fra skyld og skam til læring og forbedring. Tidsskr Nor Legeforen 2019; 139. doi: 10.4045/tidsskr.19.0557.

5. Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Ungdom med uavklart tilstand. Rapport 3-2020. Tilgjengelig fra: https://ukom.no/rapporter/ungdom-med-uavklart-tilstand/ungdom-med-uavklart-tilstand (nedlastet 29.07.21).

6. Hermansen M. Pasientsikkerhet – alltid første punkt på agendaen. Tidsskr Nor Legeforen 2019; 139: 667.

Les også:

Mener dagens praksis ikke er trygg: Anbefaler å måle pH før bruk av sonde

RIKTIG PLASSERT: Sonde fra nese til magesekk er mye brukt i helsetjenesten. Hvert år selges det flere enn 120 000 slike i Norge. Men om sonden havner i lungene, kan pasienten bli alvorlig skadet og i verste fall dø. Illustrasjon: Sykepleien/Nils Kr. Reppen

Å lytte etter boblelyder når luft settes ned i sonden er ikke anbefalt, slår Ukom fast.

En eldre mann ble alvorlig skadet etter at han fikk flytende ernæring i lungene istedenfor i magesekken. De lokale rutinene for å kontrollere at sonden lå riktig avdekket ikke at den lå feil.

Dette er bakgrunnen for at Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) har undersøkt metodene helsepersonell bruker for å kontrollere at ernæringssonder er riktig plassert.

Ukoms konklusjon er klar: Dagens praksis må endres.

Auskultasjon anbefales ikke

Ukoms undersøkelser blant sykepleiere i klinisk praksis viser at den mest brukte kontrollmetoden, er auskultasjon.

Det innebærer at man blåser luft inn i sonden og lytter etter boblelyder fra magesekken med stetoskop. Men denne metoden er ikke trygg.

Grunnen til det er at luft i sonden kan høres som boblelyder, også når den ligger andre steder enn i magesekken, for eksempel i lungene eller i tynntarmen. Ukom viser i sin rapport til at det i 20 år er publisert sikkerhetsmeldinger, prosedyrer, veiledere og vitenskapelige artikler som slår fast at denne metoden ikke er sikker.

Likevel sier 23 av i alt 32 intervjuede sykepleiere at det er denne metoden de bruker for å kontrollere plassering av sonden.

Overrasket over mangel på debatt

– Dette er et eksempel på at det å få innført gode rutiner i alle deler av helsetjenesten krever tid og innsats fra mange hold.

Det sier Ukoms direktør Pål Iden.

– Er du overrasket over at man benytter lokale kontrollrutiner som ikke er gode nok?

– Det er litt overraskende at man endrer metode etter hvor man jobber, og at man ikke løfter frem den beste rutinen, sier han.

– De lokale måtene å løse ting på får leve videre, uten å bli endret eller satt under debatt.

Iden har ikke norske tall på omfanget av feilplasserte sonder.

– Men når det både er så enkelt og billig å gjøre behandlingen tryggere, vil jeg hevde at hvert enkelt tilfelle med pasientskade er ett tilfelle for mye, sier han, og påpeker:

– Internasjonalt beskrives feilplassert nasogastrisk sonde som en velkjent komplikasjon. Når vi intervjuer helsepersonell, sier mange at de har opplevd å plassere sonde feil. De har erfart både alvorlige og mindre alvorlige hendelser.

– Er det vanlig at Ukom gir så konkrete råd som i denne rapporten?

– Når det er behov for det, så gjør vi det. I denne saken har vi solid støtte i internasjonale anbefalinger.

Iden sier denne rapporten er skrevet for dem som jobber klinisk.

– Den er relevant for alle deler av helsetjenesten, påpeker han.

– Nasogastriske sonder brukes både på sykehus, i sykehjem, hjemmetjenester og psykiatriske institusjoner, for eksempel til anoreksipasienter.

Pål Iden
MENER ETT TILFELLE ER ETT FOR MYE: Pål Iden og Ukom anbefaler at plassering av nasogastriske sonder kontrolleres med pH-måling. Men Ukoms undersøkelser viser at pH-måling er lite brukt i dag. Foto: Kari Anne Dolonen

Anbefaler å måle pH

Ukoms klare anbefaling er å bruke pH-måling for å kontrollere at sonden ligger riktig, og at dette gjøres hver gang sonden skal brukes.

Ved tvil skal det brukes røntgen.

Fordi magesaften er sur, altså har lav pH, gir en lav pH-verdi en god indikasjon på at sonden ligger i magesekken og ikke et annet sted i kroppen.

Selve målingen gjøres med enkel teknologi. Verdien kan leses av manuelt fra strimmel eller elektronisk ved hjelp av et apparat. Ingen av innretningene krever store investeringer.

Ukom presiserer at anbefalingen gjelder pH-tester som er egnet for humant gastrisk aspirat.

Ifølge Iden er anbefalingen forankret hos både fagfolk, utdanningsinstitusjoner og leverandører.

– Har dere støtt på faglig uenighet rundt dette rådet?

– Nei. Det har ikke vært faglig uenighet om dette, sier Pål Iden.

– Det har snarere vært for liten faglig interesse, slik at man ikke har holdt seg oppdatert på hva som er tryggest praksis.

– Hvorfor er anbefalingen avgrenset til voksne og våkne pasienter? De kan i større grad kommunisere ubehag enn sederte og barn?

– Vi har valgt å avgrense undersøkelsen til dem som ikke er innlagt på intensivavdeling, fordi pasientbehandlingen her er langt mer kontrollert og både tilgang til, og bruk av, spesialutstyr som røntgen er langt mer utbredt.

Røntgen regnes som gullstandard for å sjekke plassering av nasogastrisk sonde, men det er ikke en type utstyr man har til rådighet på vanlige sengeposter eller sykehjem.

– At vi valgte å se på voksne pasienter skyldes at den aktuelle saken gjaldt en voksen pasient, sier Iden.

Illustrasjonen viser en pH-skala.
PH-SKALA: pH er et mål på hvor sur en væske er. pH på 7 er nøytral. Verdier under 7 angir at væsken er sur, verdier over 7 angir at væsken er basisk. Magesaft er sur, og har lav pH. Illustrasjon: Mostphotos

Støtte fra sykepleiere

I arbeidet har Ukom intervjuet helsepersonell fra sykehus, sykehjem og sengepost for spiseforstyrrelser. Faggruppen for nevrosykepleiere i Norsk Sykepleierforbund er blant dem som har kommet med innspill.

Faggruppeleder Annbjørg Hausken sier hun er kjent med avdelinger som ikke bruker pH-måling.

– Dette er en prosedyre som kan forbedres, og vi støtter anbefalingen om å bruke pH-måling, sier hun.

Selv jobber hun på nevrokirurgen på Haukeland universitetssjukehus. De pasientene som har sonde her, er i hovedsak komatøse. For å kontrollere beliggenhet brukes oftest prosedyren der en presser luft inn i sonden og lytter etter boblelyder med stetoskop. Ved tvil er det flere som gjennomfører prosedyren før sonden kan brukes.

Dette er en prosedyre sykepleierne er vant med, og som de gjør flere ganger daglig.

– Den nye anbefalingen gjelder for våkne pasienter, men vi vil også vurdere å endre praksis, sier hun.

– Vi vil unngå å utsette pasienter for risiko. Når anbefalingen er så klar for våkne pasienter, må vi diskutere om vi skal gjøre det samme.

Beklager at uheldige hendelser må til

Paula Lykke, som leder landsgruppen av intensivsykepleiere, er veldig glad for nasjonale anbefalinger.

– Men det er beklagelig at det må skje uheldige hendelser før det skjer, sier hun.

– Vi vet at praksis er ulik, og på såpass viktige prosedyrer bør det være tydelige anbefalinger.

Men det er ikke opp til Ukom å formalisere anbefalingen, slik at den er noe helsepersonell er nødt til å følge.

– Vår oppdrag er å bidra med viktig kunnskap som kan bedre pasientsikkerheten, sier Pål Iden.

– Ansvaret vårt er å kommunisere våre anbefalinger til myndigheter, utdanningsinstitusjoner, helsevirksomheter og i dette tilfellet også leverandører.

Ukom utarbeider ikke nasjonale prosedyrer eller retningslinjer og fører heller ikke tilsyn eller kontroll med helse- og omsorgstjenesten. Her kommer andre myndigheter inn.

– Det er helsetjenesten selv som må implementere våre anbefalinger, sier han.

Les Ukoms rapport her: Kontrollmetoder for plassering av nasogastrisk ernæringssonde

I 2019 publiserte Statens helsetilsyn en tilsynsrapport om to hendelser der pasienter hadde fått sondeernæring i luftveiene, i stedet for i magesekk. I begge tilfellene var plasseringen kontrollert med å sette ned luft og lytte etter boblelyder. Helsetilsynet konkluderte med at pasientene ikke fikk forsvarlig helsehjelp, siden kontrollrutinene som ble brukt, ikke var gode nok.

Les: Ga sondeernæring, men sonden lå i luftveiene

Dette sa sykepleiere til Ukom

Intervjuer med 32 sykepleiere viste at:

  • Auskultasjon er den mest brukte metoden for å kontrollere at nasogastrisk sonde ligger riktig
  • pH-måling brukes lite, selv om det er anbefalt
  • 3 av sykepleierne opplyste at de ikke kontrollerer om sonden ligger riktig hver gang de bruker den
OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.