Ingen skal behøve å føle seg krenket av å lese egen journal

I en kronikk i Sykepleien 13. februar stiller Maren Valø Dekkerhus et retorisk spørsmål: Snakker journalen alltid sant? I kronikken påpekes det at pasientjournalen slett ikke alltid gjenspeiler sannheten, eller at pasientens oppfatning av situasjonen stemmer overens med det som er skrevet der. 

Det er tydelig at innlegget treffer noe hos folk. På Facebook-siden til Tidsskriftet Sykepleien er innlegget per 28. februar delt 121 ganger, og 222 har kommentert det. I kommentarfeltet (så vidt vi kan se, er det ingen kommentarer fra helsepersonell) er det mange som opplever seg krenket, at det er skrevet usant om dem i pasientjournalen, og at de ikke blir tatt på alvor når de forsøker å få rettet feil. Slik skal det ikke være. 

Rådet for sykepleieetikk er glad for at Dekkerhus setter søkelyset på makt knyttet til journalføring. Rådet skal blant annet bidra til å fremme etisk standard i sykepleiepraksis og utdanning, og vi belyser i et sykepleieetisk perspektiv ansvar og plikt knyttet til dokumentasjon i pasientjournaler.

Hva er sannheten i en journal?

Snakker journalen alltid sant? Vi kan omformulere dette og spørre: hvordan skrive sant i pasientjournaler? Pasientjournalen er primært et verktøy for å sikre kontinuitet i behandling og pleie. Dokumentasjon av sykepleie til pasienter skal være helhetlig, presis og gi god oversikt over pasientens ressurser, behov og problemer, tiltak og resultater. 

Pasientjournalforskriften legger juridiske føringer for innhold i pasientjournaler. Hensikten med forskriften er blant annet å bidra til at journalen inneholder nødvendig og relevant dokumentasjon, slik at pasienten kan få helsehjelp av «god kvalitet, inkludert effektive og gode pasientforløp». Den skal også bidra til at personvernet ivaretas og at pasienten sikres retten til informasjon og medvirkning.

Plikten til å dokumentere helsehjelp er også viktig for at tilsynsmyndigheter (for eksempel Helsetilsynet) skal kunne få innsyn i helsehjelpen som er gitt. 

Helsepersonellets juridiske plikt til dokumentasjon av helsehjelp finner vi i loven om helsepersonell, kapittel 8, paragraf 39 og 40. I helsepersonellovens paragraf 40 står det at «journalen føres i samsvar med god yrkesskikk». Lovverket regulerer hva som skal skrives inn i journalen, men sier ikke hvordan vi skal ordlegge oss. Loven viser til yrkesetikken, som forplikter oss til å føre pasientjournalen på en slik måte at vi ivaretar pasientens integritet. 

Respekt, omsorg, troverdighet og integritet er viktige verdier i sykepleieprofesjonen, og sykepleiere skal handle i tråd med disse verdiene, som er beskrevet i våre yrkesetiske retningslinjer (YER). Det innebærer at det vi skriver i pasientens journal, skal gjenspeile sannheten og virkeligheten så korrekt som mulig, og det skal gjøres på en slik måte at pasienten kan lese egen journal uten å oppleve seg krenket. 

Må følge yrkesetiske retningslinjer

I yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere heter det i ingressen til kapittel 1: «Sykepleieren ivaretar det enkelte menneskets verdighet og integritet, herunder retten til faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp, retten til medbestemmelse og retten til ikke å bli krenket.» Det innebærer at også det som dokumenteres i pasientjournalen, gjenspeiler respekt og omsorg for pasienten. 

Stort sett er det som skrives i journaler, greit. Det sier Dekkerhus også. Men hva skjer når det som er gitt av helsehjelp, ikke er forsvarlig, ikke er etisk riktig? Når «noen» slurver, krenker og pasienten ikke får den behandlingen hen burde hatt, hva skjer da? spør Dekkerhus i kronikken. 

Det er et legitimt spørsmål. For hva skal egentlig journalføres av feil eller kritikkverdig behandling? Når uheldige og uønskede hendelser skjer, må vi ha kunnskap om hvordan dette skal håndteres og dokumenteres. 

Sykepleierens plikt er at egen praksis er faglig, etisk og juridisk forsvarlig. I tråd med punkt 1.2 i YER har vi også plikt til å melde fra når pasienter utsettes for kritikkverdige eller uforsvarlige forhold. Spørsmålet er hvordan og når vi skal melde fra. Er det behov for avviksmelding? Skal vi melde til overordnede? Skal vi dokumentere i journalen? 

Hva skal til for å skrive godt i pasientjournalen?

Helsepersonell står ofte i vanskelige situasjoner, også når det gjelder samhandling med pasienter og pårørende. Uenigheter og ulike oppfatninger av virkeligheten og hva som er sant, er utfordrende å håndtere.

Veiledende behandlingsplaner for sykepleiepraksis er tatt i bruk, og det jobbes med å innføre nasjonale veiledende planer for hvordan man best mulig kan dokumentere sykepleie. Kanskje dette kan gi oppmerksomhet på hva og hvordan sykepleiere dokumenterer helsehjelp? Hvordan snakker vi om kritikkverdige forhold der vi jobber? Snakker vi om holdninger? Snakker vi om hvordan vi snakker til pasientene og til pårørende? Snakker vi om det som utfordrer oss? 

Hva og hvordan helsepersonell dokumenterer i pasientjournalen, bør få oppmerksomhet både under utdanning av helsepersonell og i helsetjenesten. Selv om pasientjournalen først og fremst skal være et verktøy for helsepersonell, er det kanskje på tide at journalføring ses på som en selvsagt del av det som har med pasientkontakt å gjøre. Målet må være at pasienter kan lese sin egen journal uten å føle seg krenket.