Tillit på bunnlinjen

En døende kvinne på 89 år lå hjemme alene i sin seng, sine siste fire levemåneder. Av kommunens bestillerkontor hadde hun fått innvilget 30 minutter tilsyn og pleie i døgnet. Hun hadde ikke store krav, slik vi kjenner den generasjonen. Men to ting ønsket hun seg utenom å få tildelt sine medisiner og hjelp til stell. Det ene var at helsearbeideren skulle ta med søpla for dagen. Søppeldunken var plassert der bilen til helsearbeideren stod.  Det ble ikke etterkommet fordi det ikke stod på lista over arbeidsoppgaver.

Dernest ønsket hun at sykepleieren på kvelden før hun gikk, skulle tenne en fyrstikk i ovnen slik at kvinnen kunne se på flammene gjennom natten. Det ble hun rolig av. Men dette var heller ikke definert i de tjenestene som skulle tilbys (det ville tatt ett minutt), og hun strevde seg urolig og våken gjennom natten alene i sitt hus uten flammene å se på.

Dilemmaer

Jeg har gjennom de siste årene skrevet mye om arbeidslivet og de profesjonelles vilkår og handlingsrom i helsevesenet. En av de som har inspirert meg i dette arbeidet er den amerikanske sosiologen og professoren Richard Sennett. Han er i særdeleshet opptatt av et arbeidsliv som stadig er i endring, og at dette er utfordrende på mange måter. Et av mange viktige spørsmål han gjør seg tanker om, er også den gamle debatten hvorvidt rutiner og byråkratisk styresett undergraver den personlige karakter. 

Mange store tenkere har gjennom tidene drøftet denne tematikken og Sennett selv mener at et rutinisert monotont arbeid passiviserer, (noe også selveste Adam Smith, «Økonomiens far», mente på 1700-tallet).

Rollene vi får tildelt

Jeg synes debatten er spennende sett i lys av de ulike rollene vi blir tildelt i vår arbeidssituasjon. Utfordringene gjelder på ulike sett alle profesjoner; advokater, lærere og soldater i krig. Skjønnlitteraturen er også full av dilemmaer knyttet til roller vi får som profesjonelle. I boka Alt lyset vi ikke ser av Anthony Doerr, følger vi blant annet livsløpet til Werner Pfennig. Barnehjemsbarn som vokser opp i en gruveby i Tyskland i mellomkrigstiden. Han har et sjeldent talent for å reparere radioer, noe som bringer han bort fra gruvearbeid til en tjeneste som en nyttig brikke for Hitlers samfunnsoppdrag.

Boka beskriver hvordan Werner er med på hendelser og overgrep mot uskyldige mennesker, noe som til slutt ødelegger han. Det er rystende, men interessant å lese hvordan mennesker handler under ulike vilkår og situasjoner. Det er også en slående fortelling til refleksjon hvorvidt Werner har et personlig ansvar i hendelsene han er med på.

Kompromisser ikke

I boka Ramis vei skriver forfatter Christian Borch om en bevegelse og organisasjon kalt «Courage to refuse». De som tilhører denne organisasjonen er soldater i Midtøsten som ikke går på kompromiss med sin samvittighet, men går heller i fengsel, fordi de ikke vil «bli brukt som instrumenter». De ønsker å være soldater, men hevder at et sted går grensen på hva de vil være med på. Jeg nevner disse eksemplene, fordi de gir et godt bilde av dilemmaer profesjonelle kan oppleve, selv om det naturligvis ville være absurd å sammenligne soldater med helsepersonell.

Profesjonsmoral

Helsevesenet i dag er i stor grad preget av standardiseringer, rutiner og instrukser. Helsearbeiderne blir drevet inn i en rolle som utfordrer profesjonsmoralen.

Jeg sier ikke at rutiner og instrukser nødvendigvis er feil. Men når instruksen ikke gir anledning til å tenne en fyrstikk i ovnen på grunn av tidspress (og minuttelling) slik at en døende pasient kan ligge og se på flammer gjennom natten for å få litt ro i sjel og sinn, må det åpenbart være noe som er feil.

Og det burde lære oss noe.

Historien er full av eksempler hvor profesjonelle, bokstavelig talt i pliktetikkens navn gir forrang til reglene fremfor å se menneskets behov der og da. Noen ganger går det helt galt.

Norge så til andre

Ideene om tidsmåling innen helsevesenet er nytt. Noen husker kanskje at tidsmåling og stoppeklokke var helt sentralt i USA innen organisering av bilindustrien på 1800-1900 tallet. Bakteppet for nye ideologiske tanker kom på 1980-90 tallet i Norge. Flere mente at landet brukte for mye penger til helse. Så hvordan skulle dette løses? Norge så til andre land i vesten, sentrale politikere dro blant annet til New Zealand, og kom med glede og forventing tilbake. Nå hadde man funnet et egnet middel til å løse de store utfordringene man så for seg. Mantraet nå ble markedsstyring, hvor kontrakter, regler, effektivitet og mål ble sentralt. Kontroll over økonomien i form av målesystemer og pasienten i sentrum.

Bygger på mistillit

Ideologien kan diskuteres på mange plan, og langt fra alt kan nevnes her. En vesentlig tanke er imidlertid at den bygger på mistillit. Mistillit til borgere, og ikke minst profesjonene, som skal tjene borgerne i samfunnet. Nettopp denne siden av saken er blitt lite kommunisert. Tankegangen er svært reduksjonistisk. Den bygger på et menneskesyn som sier at mennesker alltid vil forsøke å maksimere sin egennytte, og er det vi kaller en rasjonell aktør. Den tar ikke tilstrekkelig høyde for at det skjer noe i møte menneske med menneske. Av denne grunn er kontroll fra samfunnets side nødvendig. Utøverne av tjenestene må kontrolleres, og alt må dokumenteres.

Tidsbruk hos hver enkelt

Når en helsearbeider besøker en bruker, har denne med seg en computer som skal angi tid hos den enkelte. Hvis helsearbeideren overstiger minuttene som er tildelt, kommer det røde tall på computeren. Slik registreres hvor lang tid som brukes. Det er ikke vanskelig å tenke seg at fokuset lett vil dreie seg om tidsbruken hos helsearbeideren. Jeg nevnte innledningsvis at det er et bestillerkontor som angir tidsbruk hos hver enkelt pasient.  Fem minutter til det, to minutter til det og det osv. Det er med andre ord ikke lenger slik at den enkelte helsearbeideren i prinsippet selv kan avgjøre tidsbruken hos den enkelte (men selvfølgelig bruker helsearbeideren også skjønn).

Eksempler på denne praksisen har Agderpostens lesere blitt orientert om, da ordføreren i Arendal beundringsverdig ble med en sykepleier på sin daglige runde en arbeidsdag i våres. Her ble det også synliggjort (med NRK Sørlandet på slep) at det ikke alltid er rasjonaliteten som styrer. Møtet med enkeltmenneskene er så mye mer. Men det er ikke bare tidsbruken bestillerkontoret angir. Hver enkelt tjeneste som skal tilbys er også definert og beskrevet på forhånd. Dette kan slå svært uheldig ut slik jeg beskrev innledningsvis.

Mange varsler

Det foregår nå en gryende «oppvåking» mot de nye stringente ideene som har festet seg i den offentlige helsesektoren. Mange varsler om hvordan ideologien utarter seg i praksis. Systemkrav gir helsearbeiderne dårlig samvittighet, i likhet med soldatene Borch skriver om i Ramis bok. Flere og flere tar til orde for at tillit må erstatte mistillit, og at det profesjonelle skjønn må gis mer spillerom.

I vår egen region har Risør kommune valgt en spennende modell. Sykepleierne har ansvar for pasientene de får tildelt i løpet av en dag, og de styres ikke av stoppeklokke. Kommunen har heller ikke eget bestillerkontor som angir tid og tjenester for utøverne. Nettopp nytteverdien til bestillerkontorene er under evaluering, i alle fall i Danmark. Avisen Berlingske hadde for en tid tilbake store oppslag om ny organiseringsmodell innen hjemmesykepleien i København, hvor man de siste to årene har endret organiseringen. Helsearbeideren har tillit under ansvar, og «overvåkeren», det vil si bestillerkontoret, er borte.

Tillit under ansvar

I tillegg er en rekke krav til dokumentasjon sløyfet, og nye regler innført og omarbeidet. En ny grunnholdning preger hele systemet. Tankegangen er at mistenkeliggjøringen av borgere og medarbeidere skal bort. Den enkelte helsearbeider kan på en bedre måte utøve skjønn hos den enkelte bruker. De bruker sin faglighet og hva de har lært på en bedre måte, lyder erfaringen frem til nå. Og som en interessant «bieffekt» av å gi helsearbeiderne tillit har kommunen spart mangfoldige millioner, fordi «overvåkerne» er spart bort. I København snakker man om en innsparing på opp mot 60 millioner, skriver Berlingske. Dette er spennende tatt i betraktning at incentivet til markedsstyring med vekt på effektivitet, kontroll og dokumentasjon skulle føre til innsparing.

Personlig ansvar

Rutiniserte og stringente regler egner seg lite som arbeidsmetode i arbeid med syke og eldre mennesker. Det personlige ansvaret kan også lett pulveriseres. Tillit på bunnlinjen er trolig en god vei å gå. Kanskje kunne det også bety at den døende kvinnen hadde hatt flammer å se på gjennom natten i sine siste levemåneder?