I grense­landet mellom elvene

PÅ OPPDRAG: Mali Ebrahami er psykiatrisk sykepleier og jordmor. Hun har vært på ti oppdrag for Leger Uten Grenser. Bildet er tatt i Sør-Sudan. Foto: Privat
PÅ OPPDRAG: Mali Ebrahami er psykiatrisk sykepleier og jordmor. Hun har vært på ti oppdrag for Leger Uten Grenser. Bildet er tatt i Sør-Sudan. Foto: Privat

«Det var først i felten at jeg lærte å leve i nuet. Her har vi et annet forhold til liv og død,» skriver jordmor i Leger Uten Grenser, Mali Ebrahimi.

Jeg titter ut av flyvinduet idet kapteinen ber oss om å gjøre klar for landing. Jeg lurer på om jeg kan se millionbyen Bagdad her oppe fra, men vi er nok fortsatt for langt unna. Under meg er det kun en enorm ørken, og sand og støv henger tungt i lufta. De 39 gradene som Yr.no hadde forberedt meg på, var det ingen grunn til å betvile, og den stekende sola gjør at jeg nesten angrer på at jeg insisterte på vindusplass. Men dette er ingen ferietur, så været får bare være som det er. Jeg blir oppmerksom på noen svarte søyler som strekker seg opp fra sanden ytterst på horisonten. Milevis over bakken blir de til mørke skyer. Jeg husker tilbake til nyhetsbilder fra den første golfkrigen hvor oljebrønner ble satt i fyr av irakiske soldater under tilbaketrekkingen fra Kuwait. Slik ser de altså ut i virkeligheten. Jeg teller to svarte søyler, og prøver å plassere dem på et kart jeg har over Irak. Kartet jeg bruker viser de oppdaterte frontlinjene mellom IS og den irakiske hæren, og en kjapp beregning forteller meg at de to røyksøylene ligger i et område hvor kampene pågår for fullt. Jeg tenker på kollegaene mine som jobber her. Leger Uten Grenser driver mobile klinikker langs nettopp denne frontlinjen, og jeg tør ikke tenke på hvor tung og giftig luften må være å jobbe i. For ikke å snakke om alle andre utfordringer. Men det er ikke dit jeg skal. Ikke denne gangen.

Mitt navn er Mali Ebrahimi. Jeg jobber som jordmor både på Rikshospitalet i Oslo, og for Leger Uten Grenser. Jeg kom selv som flyktning til Norge i 1986 da jeg måtte rømme fra Iran. Straks muligheten bød seg, begynte jeg på medisinutdannelsen i Norge, ettersomsamfunnsengasjementet mitt ga meg en sterk trang til å hjelpe dem som trenger det mest. Ironisk nok var det samme engasjementet som hadde fått meg til å flykte fra Iran.

Dette er mitt tolvte feltoppdrag for Leger Uten Grenser, og jeg har vært på flere oppdrag i Somalia, Etiopia, Sør-Sudan og Syria de siste åtte årene. Selv om dette gjør meg til en nokså erfaren feltarbeider, så kjenner jeg at pulsen stiger når jeg endelig ser Bagdad under meg.

En enorm og støvete by, med elven Tigris som slanger seg ikonisk gjennom byen. Skal jeg virkelig ut på nok et oppdrag? Er ikke Irak blitt enda mer utrygt de siste årene? Orker jeg å se mer lidelse og død? Jeg tenker at det kan ikke være mye verre enn det jeg allerede har opplevd på tidligere oppdrag. Innerst inne vet jeg at dette er noe jeg må gjøre.

Idet jeg kommer ut av terminalen, treffer varmen meg som et tungt teppe. Den minner meg på at her er det ingen vits i å haste eller bevege seg for fort. Får man heteslag her, er man ikke til hjelp for noen. Jeg finner frem til bilen som skal ta meg til kontoret. Den blide irakiske sjåføren beklager at bilens klimaanlegg ikke virker, så det kan bli varmt. Av sikkerhetsmessige årsaker kan vi heller ikke rulle ned vinduene. Men han forsikrer meg om at trafikken ikke er så ille i dag. Vi bør være på kontoret til Leger Uten Grenser innen en time.

Landet mellom elvene

Straks vi forlater flyplassen blir jeg nesten umiddelbart skuffet. Jeg hadde selvfølgelig ikke forventet en eventyrby à la Tusen og én natt, men hadde kanskje håpet på noe mer enn bare synet av utallige militærkonvoier, sikkerhetskontroller og enorme betongmurer som omringer alt. Søppelet langs veien er heller ikke innbydende. Heldigvis får jeg et lite glimt av det mer eventyraktige Bagdad når vi krysser Al-Jadriyah-broen over Tigris. I det snaue minuttet trafikken bruker på å manøvrere seg over, ser jeg palmer som ­stikker opp fra storslåtte palass. Jeg ser båter som søvnig driver opp og ned på elven. Slik de har gjort gjennom ­århundrer.

For tusen år siden var Bagdad utvilsomt den viktigste, rikeste og mest moderne byen i Midtøsten, og kanskje til og med hele verden. Det var hit vitenskapsmenn, forfattere og lærde flokket til mens Europa slet seg gjennom en fattig og undertrykkende middelalder. De første sultanene i Mesopotamia bygget storslåtte moskeer, markeder, palasser, biblioteker, veier og ikke minst irrigasjons- og vannings­system som muliggjorde fruktbare marker rundt byen. Her bodde jøder, kristne og muslimer side om side, og alle slags mennesker var velkomne til den sagnomsuste byen.

Ifølge krønikene ble byen oversvømt av gull og juveler, krydder, tekstiler og klær. Jeg tror ingen av dagens irakere kjenner seg igjen i dette. Går vi enda lenger tilbake i tid, var landet mellom Tigris og Eufrat området hvor de første sivilisasjonene oppsto. Det var her landbruk og hjul ble utviklet, samt de første byene som mennesket noensinne bygget.

Vi kjører over broen, og det korte glimtet jeg får av fordums storhet forsvinner når vi igjen omringes av betong og militærkjøretøy.

Et fragmentert land

På kontoret i Bagdad skal jeg bli over natten for briefing, før jeg reiser til sykehuset jeg skal jobbe på. Jeg får en hyggelig overraskelse når jeg møter to gamle kollegaer fra oppdragene mine i Somalia og Sør-Sudan. Beni og Jonathan har begge jobbet i Leger Uten Grenser i mange år. Vi mimrer om gamle oppdrag, og snakker om hvordan både verden og livene våre utvikler seg. Det er slike kvelder med gamle venner som gjør det ­lettere å jobbe i krigssoner. Beni forteller oss om oppdragene han hadde her i Irak på 1990-tallet. Han er det vi kaller en dinosaur innenfor nødhjelp, fordi han har godt over 30 års erfaring med oppdrag i vanskelige konflikter. Den gang drev Leger Uten Grenser medisinsk nødhjelp i de kurdiske områdene som ble bombet av Saddam Husseins regjering.

Vi snakker om at Irak aldri ble et ordentlig definert land før etter første verdenskrig da utallige stammer og etniske grupperinger relativt plutselig en dag ble kalt irakere. En rekke ­diktatorer klarte noenlunde å holde lokk på den underliggende stammetilhørigheten som truet med å splitte samfunnet, men da helst med maktbruk fremfor en overbyggende ­nasjonal identitet.

Det var først på 1990-tallet at Irak for alvor begynte å gå i ­oppløsning. Dette gikk i hovedsak ut over de kurdiske­ ­områdene. På tross av bombing og kjemiske gassangrep mot sivilbefolkningen, klarte den kurdiske delen av Nord-Irak, med hjelp fra det internasjonale samfunnet, å vinne en stor grad av selvstyre. Selv om trusselen fra ­Bagdad fortsatt hang i luften, tok det ikke lang tid før kurderne ­begynte å skyte på hverandre. Kurdistan-regionen ble delt mellom de to største politiske partiene, og havnet på randen av borgerkrig. Samarbeid mot den stadige trusselen fra Bagdad gikk på bekostning av å vinne intern makt.

Mye av det samme skjer i dagens Irak. Etter Saddam Husseins fall i 2003, ble det kamp om makten ut fra sekteriske grenser, hvor stammer, religion, og etnisitet fikk en sterkere tilhørighet enn et demokratisk og forent Irak. Den store splittelsen i Irak ligger mellom kurdere, sjiamuslimer og sunnimuslimer, men vi må heller ikke glemme at turkmenere, assyrere, jesidiere, zoroastere, kristne og jøder – samt alle de syriske flyktningene som har kommet fra nabolandet – også er godt blandet inn i de ulike regionene.

Landet er i dag preget av utallige politiske, militære og økonomiske problemer, og er mer splittet enn noensinne. Selv i møte med interne stridigheter, korrupsjon og den fortsatte krigen mot IS, er kanskje den viktigste og vanskeligste utfordringen for landet at selve befolkningen ikke har en bindende, irakisk identitet som kan forene folket på tvers av sekteriske grenser. Dette forverrer situasjonen i landet, og den sterke mistroen som florerer mellom de ulike gruppene fører til fremmedfrykt overfor egne medborgere, systematisk diskriminering mot minoriteter og mangel på hjelp til dem som trenger det mest. Selv uten våpen er en slik holdning livsfarlig.

Et møte med gamle venner

Slike kvelder med gamle kollegaer er heldigvis overraskende vanlig her ute i felten. Hver gang jeg reiser på nye oppdrag, møter jeg en gammel kollega fra et tidligere oppdrag, og hver gang er det like spennende å møtes igjen. Her går praten aldri om helgens strabaser, hytteturer eller hvor man skal på ferie neste gang. Hjemme i Norge føler jeg at man hele tiden planlegger livet, og alltid skal drive med noe. Det var først i felten at jeg lærte å leve i nuet. Her har vi et annet forhold til tid og penger. Og liv og død. Feltarbeidere forstår hverandre på en helt annen måte, og et bånd dannes når man står sammen overfor det beste og det verste menneskeheten har å tilby. Sammen er vi sterke. Uten hverandre hadde ingen av oss taklet de utfordringene vi møter hver dag.

Militærkontroller

Neste morgen er vi på vei til kvinnesykehuset Sheray Naqib i Kalar, en by som ligger i det selvstyrte Kurdistan, helt på grensen til den delen av Irak som styres fra Bagdad. Selv om det kurdiske og irakiske militæret på hver sin side har etablert en de facto fungerende grense mellom de to regionene, så har ikke sivilbefolkningen mulighet til å velge hvor de vil bo. Her er skillene mellom religion og etnisitet enda tydeligere enn ellers i landet; friksjonen mellom kurdere og sjiaarabere er så enorm at enhveromstendighet som krever samarbeid eller koordinering raskt kan utvikles til en farlig situasjon.

Vi har kjørt i mange timer og kommet oss gjennom utallige militærkontroller. Når man jobber og reiser i Irak, krysser man flere grenser enn bare de internasjonale grensene vi ser på verdenskartet. Som nødhjelpsarbeider går det som oftest bra å komme seg gjennom, men vi er alltid forberedt på det verste. Selv om alle papirer er i orden, er det ikke gitt at det går feilfritt.

Vi ankommer nå den siste grensen vi skal krysse, nemlig den mellom Kurdistan og Irak. Er vi heldige, kan soldaten som sjekker oss både lese og skrive, og dermed forstå hvem vi er. Er vi uheldige, kan vi bli sittende fast i mange timer mens de sjekker at vi ikke er terrorister. Det er ikke utenlandske feltarbeidere som blir herset med, men våre irakiske sjåfører det går verst ut over. De blir ofte avhørt, kjeftet på, og i verste fall anholdt, bare fordi de er av «feil» etnisitet.

Denne gangen går det heldigvis bra. Soldaten som sjekker oss gransker ID-kortene våre møysommelig. Om han forstår hva som står på dem, vet jeg ikke, men han virker ikke ute etter å starte en krangel. Ikke denne gangen. Han vinker oss videre, og vi puster lettet ut.

Folk mangler helsehjelp

Etter at vi ankommer sykehuset, bruker jeg de første ukene på å bli kjent med bygningen og systemet rundt. Jeg introduseres til personalet, pasientene, hierarkiet og byråkratiet. Til og med sikkerhetspolitiet, som følger nøye med på alt som skjer, er det viktig å respektere og kommunisere med.

Sykehuset er ikke drevet direkte av Leger Uten Grenser, men er det vi kaller et vertikalstøttet oppdrag. Det betyr at sykehuset er drevet av de kurdiske helsemyndighetene, med avtale om støtte, opplæring og oppfølging av Leger Uten Grenser.

Mennesker som trenger medisinsk hjelp i Irak, er i dag ikke garantert den hjelpen de har krav på. De stadig sterkere sekteriske grupperingene gjør det ekstremt vanskelig for et områdes minoriteter å få den medisinske hjelpen de trenger.

Hver region bygger sitt eget selvbegunstigende system som i økende grad diskriminerer egen befolkning basert på vilkårlige grenser. Dette er ikke bare et resultat av sekterisk tankegang; dessverre er også utdannelsen til helsepersonellet i Irak langt ifra optimal. Mangel på oversikt over et korrupt og forsømt system gjør at mange ansatte, spesielt sykepleiere og hjelpepleiere, ikke har de nødvendige kvalifikasjonene til å utføre jobben skikkelig. Ofte har de mye mer ansvar enn utdannelsen tilsier, og må altfor ofte ta ­beslutninger de ikke burde.

Jobben min innebærer å hjelpe de ansatte med grunnleggende teori og praksis, med henhold til pasientbehandling. Alt fra medisinsk etikk, legemiddelbruk, infeksjonskontroll, og samarbeid må jeg sørge for å forbedre, og i mange tilfeller iverksette helt fra bunnen av.

Frykt og forløsning

Området jeg jobber i er ikke en aktiv krigssone, så ­pasientene på sykehuset er for det meste kvinner og barn fra de omkringliggende flyktningleirene. I Irak er det sterk kultur og ­tradisjon for å føde hjemme i stedet for på sykehus. Dette betyr at de fleste kommer til sykehuset som følge av fødselskomplikasjoner etter hjemmefødsel. Selv om de første ukene er hektiske, husker jeg fortsatt én pasient spesielt godt.

Dagen starter som alle andre med altfor mange pasienter og altfor få ansatte. Det er meg, to sykepleiere og én ufaglært fødselshjelper som skal betjene fødeavdelingen. Rett etter middagsbønnen blir en 24 år gammel kvinnelig pasient trillet raskt inn på fødestuen. Hun har komplikasjoner etter hjemmefødselen. Jeg ser med en gang at hun er ille ute. Pasienten er blek, kald og har farlig lav puls. Hun gisper etter luft og responderer ikke på tiltale. Jeg spør familien som brakte henne inn om hva som har hendt. De forteller meg med fortvilet stemme at hun hadde blødd veldig mye, og at verken fødsels­hjelpen eller sykebilen hadde greid å finne ut hva som var galt. Hun hadde skreket og vært helt hysterisk for bare noen timer siden. Jeg tenker at det ikke er et godt tegn at hun nå er så stille og rolig. Men jeg sier ingenting.

Jeg løfter teppet fra pasienten for å undersøke hva som kan ha hendt. Da ser jeg med en gang at hele livmoren er forvridd og revet ut av underlivet. Dette er mer alvorlig enn jeg ­hadde fryktet. Fødselshjelperen har tydeligvis prøvd å forløse morkaken, noe som i seg selv ikke er uvanlig. Men det hun ikke skjønte, var at morkaken hadde vokst sammen med livmorveggen, og brukte altfor mye makt da hun dro den ut.

Da pasienten begynte å blø, dro fødselshjelpen bare enda ­hardere for å stoppe blødningen. I stedet brukte hun så mye kraft at et helt organ ble revet ut av kroppen. Skrikene fra pasienten var så intense nå at de bestemte seg for å ta henne til legevakten. Men der forsto de heller ikke hva som var galt, og aner ikke hva de skal gjøre. De sendte henne videre med ambulanse til sykehuset. Fire timer etter fødselen ankom hun oss. Fire timer med ekstrem smerte, forblødning og regelrett tortur.

Her er det bare én ting å gjøre. Jeg begynner straks med gjenoppliving og setter oksygenmaske på pasienten. Ingen som står rundt skjønner hva som foregår og stirrer måpende på det som utfolder seg. «Du ringer til vakthavende lege, og du ringer til anestesilege og sykepleier. Be dem ta med ­defibrillator!» roper jeg til mine hjelpeløse kollegaer, mens jeg fortsetter med kompresjoner.

Jeg fortsetter i nesten ti minutter til, før gynekologen ankommer. Sammen jobber vi med å stabilisere pasienten. Pulsen er nå helt borte, og blødningen har stoppet. Når anestesilegen og sykepleieren også kommer, tar de over og prøver gjenoppliving med elektrosjokk. De forsøker forgjeves i ytterligere ti minutter, før det blir tydelig at pasientens liv ikke kan reddes. Heldigvis går det bra med barnet, som nå blir tatt vare på av søsteren og bestemoren.

Svikt i flere ledd

Jeg tenker fortsatt på hvor mange ledd som sviktet langs veien for denne unge jenta. En ufaglært fødselshjelper gjorde vondt verre, og en legevakt som ikke engang hadde klart å administrere væsketilførsel eller førstehjelp, dømte jenta til døden. Sykebilen hadde heller ikke tatt ansvar, utover å frakte henne til oss.

Hadde ikke Leger Uten Grenser vært her, hadde ingen forstått hva som var galt. Selv om det ikke var noe jeg kunne gjøre for å redde henne, hadde hun sannsynligvis ikke dødd dersom elementær førstehjelp var blitt utført fra ­begynnelsen av. Det skal så lite til for å utgjøre forskjellen mellom liv og død, og mye avhenger av grunnleggende kompetanse og utdanning.

Slike fødselskomplikasjoner er den vanligste årsaken til mødredødelighet i verden. Det er til og med blant FNs tusenårsmål å redusere denne typen mødredødelighet. Nettopp derfor er det viktig at alle ledd langs veien i et nasjonalt helsesystem har riktig utdannelse og kompetanse, og ikke minst den korrekte holdningen overfor medisinsk etikk.

Selv om fødselskomplikasjoner er vanlige, er det ikke ensbetydende med døden. Får man hjelp tidsnok av kompetente mennesker, skal det ikke mye til for at det går bra.

Flere komplikasjoner

Ikke mange dager etter at den unge jenta døde, kommer det inn en pasient med lignende komplikasjoner. Barnet er forløst, men moren blør forferdelig. Nå skjer det samme igjen, tenker jeg. Men denne gangen forstår hjemmefødselshjelpen heldigvis at kompetansen ikke strekker til komplikasjonene som oppstår. Hun sender moren rett til sykehuset vårt, hvor vi raskt kan ta henne imot.

Når pasienten ankommer, er det tydelig hva som er galt: Morkaken sitter fast etter fødselen. Et relativt enkelt problem, men det må behandles raskt og ordentlig for å unngå videre komplikasjoner. Pasienten har mistet mye blod, ligger i pre-sjokk og er veldig svak. Men sykepleierne er flinke til å adlyde mine instruksjoner, og pasienten blir raskt stabilisert og behandlet med blodtilførsel. Kvinnen er nå utenfor fare, men allmenntilstanden er kraftig redusert. Vi tilkaller ­vakthavende lege som skal komme og undersøke pasienten for videre behandling. Legen ankommer, men til min store forskrekkelse begynner hun å kjefte på pasienten – i stedet for å stille de sedvanlige, kliniske spørsmålene.

I et sykehus uten private rom, med sykepleiere, pårørende og andre pasienter til stede, blir den stakkars pasienten utskjelt. Moren til pasienten, som hele tiden hadde sittet musestille i skrekkslagen tilstand ved sin datters side, blir forsøkt dyttet ut av døren av legen som virker fly forbanna. Ingen i rommet reagerer på det som utfolder seg. En lege av hennes status blir aldri stanset i en slik situasjon.

Jeg lurer selv på om jeg har lov til å gripe inn, eller om dette er en vanlig lokal praksis som vi utenlandske feltarbeidere ofte bare må akseptere. Men jeg skjønner fort hva problemet er når jeg hører det legen sier:

«Dere arabere lager bare trøbbel! Dere får haugevis av barn, mens mennene deres kriger, dreper og ødelegger dette landet. Dere har ingenting her å gjøre!»

Det er da jeg skjønner at dette ikke er en lokal praksis jeg kan overse. Jeg må gripe inn.

Jeg går bort til legen, tar henne rolig i hånden og spør stille og rolig hva som er problemet. Jeg later som om jeg ikke vet hva årsaken er, for å gi henne en mulighet til å forklare seg. Hun roer seg noe ned, men svarer kontant:

«Hver gang jeg er på vakt, kommer disse menneskene hit med problemene sine!»

Jeg spør videre, uanfektet:

«Vi har nå stabilisert pasienten og er i gang med behandling. Hva er videre prosedyre?»

Fortsatt opphisset, svarer hun:

«Det er greit, gi henne to poser til med blodtilførsel. Egentlig skulle familien hennes ha vært her for å gi blod, men det er de selvfølgelig ikke!»

Så går hun mot døra før hun snur seg og sier til sykepleierne:

«Ring meg hvis det er noe viktig»

Så forsvinner hun.

Grunnleggende medisinsk etikk som i teorien skal sikre ­pasientens rettigheter og behandling, blir like tilsidesatt som en nasjonal identitet. I dette tilfellet går det bra, og pasienten og barnet overlever.

Neste uke skal jeg hjem til Norge. Da har jeg vært her i tre måneder og hjulpet utallige pasienter, men det er fortsatt de to jentene jeg husker best. To veldig like situasjoner med ulikt utfall. Jeg tenker på de to nyfødte barna som vokser opp midt i en krig, og en av dem uten en mor. Jeg tenker på hvor heldige vi er i Norge, hvor sykebiler ikke må gjennom militærkontroller og mødre ikke trenger å føde uten profesjonell hjelp. Jeg tenker på privilegiet ved å ha så kompetente kollegaer.

I en konflikt som Irak virker det ofte håpløst for oss feltarbeidere å kunne forandre det store bildet. Men det er nettopp da vi må innse at det er på det individuelle nivået vi kan gjøre en forskjell. Vår jobb er å sørge for at medisinsk etikk overstyrer alle vilkårlige grenser som vi mennesker setter opp. Fordi først da kan vi redde flere liv.

Det er derfor vi er Leger Uten Grenser.

 

En lengre versjon av saken er tidligere publisert på nettsidene til Leger Uten Grenser.

Denne versjonen står på trykk i siste utgave av tidsskriftet Jordmora. Vil du lese flere saker innenfor ulike fagområder, finner du en oversikt over alle fagbladene på Sykepleiens hjemmesider.