Riks­revisjonens råd til eldre­ministeren: Slik kan staten bidra til en bedre eldre­omsorg

Riksrevisjonen har nylig undersøkt tilgjengeligheten og kvaliteten i eldreomsorgen. Eldreministeren får sju råd fra Riksrevisjonen, som mener at staten vet for lite om kvalitetsforskjellene mellom kommunene, og bør gjøre mer for å hjelpe kommunene med å forbedre tjenestene.

Sju råd til eldreministeren

Når Riksrevisjonen har gjort en undersøkelse, gir vi statsråden anbefalinger om forbedringer. På bakgrunn av denne undersøkelsen anbefaler Riksrevisjonen at Helse- og omsorgsdepartementet

1. sikrer at statlige virkemidler bidrar til at kommunene utreder de eldres behov og ønsker bedre, før de tildeler helse- og omsorgstjenester
2. sikrer at de eldres klagerettigheter blir bedre ivaretatt, både i kommunene og gjennom fylkesmennenes behandling
3. bidrar til mer presis kunnskap om kvaliteten i eldreomsorgen, blant annet ved å utvikle flere og bedre nasjonale kvalitetsindikatorer
4. bidrar til å spre anerkjent kunnskap i kommunene om hvordan arbeid med kvalitetsforbedringer bør ledes og gjennomføres
5. sørger for å ha god informasjon om hvordan kommunene forbereder seg på konsekvensene av den forventede økningen i antallet eldre, og vurderer hvordan statlige virkemidler best kan brukes for å bistå kommunene i arbeidet
6. vurderer hvordan departementets virkemidler kan hjelpe kommunene i deres arbeid med å redusere det høye sykefraværet og den omfattende bruken av deltid
7. avklarer, i samarbeid med KS, hva «heldøgns omsorg» for eldre innebærer, og hvordan begrepet skal brukes i planlegging og statistikk

Hva fant Riksrevisjonen?

Riksrevisjonen la fram undersøkelsen om tilgjengeligheten og kvaliteten i eldreomsorgen den 20. november 2018. Det viktigste vi fant, er at

• de eldres behov og ønsker ikke alltid blir godt nok utredet før kommunene tildeler helse- og omsorgstjenester
• det mangler nødvendig kunnskap om kvaliteten i eldreomsorgen
• det er store utfordringer med pasientsikkerheten i eldreomsorgen
• mer kunnskap om forbedringsarbeid vil bidra til å styrke kvaliteten i eldreomsorgen
• staten ikke har god nok oversikt over kommunenes arbeid med å sikre riktig kapasitet i eldreomsorgen i årene framover

De eldres behov og ønsker blir ikke alltid godt nok utredet før kommunene tildeler helse- og omsorgstjenester

I undersøkelsen er et utvalg saker fra tolv kommuner om tjenester til eldre gjennomgått. Flere av sakene mangler opplysninger som kan ha betydning for hvilket tilbud den eldre får.

Det gjelder for eksempel opplysninger om hva den eldre klarer selv, og hva den eldre trenger hjelp til. Undersøkelsen viser også at den eldre selv ikke blir godt nok involvert før kommunen tildeler tjenester.

I noen saker er det fattet vedtak uten kontakt med søkeren. I mange saker mangler det informasjon om hva den eldre selv ønsker. Vi har også sett at kommunene trenger mer kunnskap om vurderinger av samtykkekompetanse.

Vedtak om hjemmesykepleie er ofte ufullstendig begrunnet. I over halvparten av de sakene som er gjennomgått i undersøkelsen, er det for lite relevant informasjon i vedtaket om hvilke fakta som er lagt til grunn, og om hvilke vurderinger kommunen har gjort av brukerens ønsker og behov. Vedtakene gir heller ikke nok informasjon om hvilken hjelp brukeren i praksis vil få, og om hva som er hensikten med hjelpen.

Når vedtakene gir lite informasjon, er det også vanskelig å vite om det er grunnlag for å klage. Mange tror at det bare er mulig å klage på avslag, men det er også anledning til å klage på tjenester som er innvilget, for eksempel dersom man ikke opplever å få nok hjemmesykepleie. Få eldre klager.

Helsedirektoratet har laget en veileder for saksbehandlingen som kommunene bør følge, men saksbehandlingen er ikke alltid i tråd med veilederen. Vi vet ikke hvor vanlig det er at eldres ønsker og behov ikke blir godt nok utredet, eller hvor mange vedtak som er for dårlig begrunnet, men det er grunn til å tro at det skjer i flere kommuner og i flere saker enn dem vi har sett på.

Det mangler nødvendig kunnskap om kvaliteten i eldreomsorgen

Slik Riksrevisjonen vurderer det, mangler det god kunnskap om kvaliteten i eldreomsorgen fordi

• fylkesmannen gjennomfører få tilsyn
• det forskes lite på eldreomsorg
• det finnes få gode kvalitetsindikatorer

Kvalitet er vanskelig å måle direkte. Derfor brukes indikatorer, det vil si en slags signaler for kvalitetstilstanden og ‑utviklingen. Helsedirektoratet har ansvar for å utvikle kvalitetsindikatorer for hele helsetjenesten, inkludert eldreomsorgen.

Selv om det er utviklet noen nye indikatorer de siste årene om oppfølging av ernæring og bruk av legemiddelgjennomgang, finnes det foreløpig ikke mange kvalitetsindikatorer i eldreomsorgen sammenliknet med antallet kvalitetsindikatorer i spesialisthelsetjenesten. Særlig for hjemmetjenestene mangler det gode måter å måle kvalitet på.

Mange av indikatorene har dårlig datakvalitet fordi registreringen av opplysninger ikke er god nok i alle kommuner. Det er derfor vanskelig å vite om indikatorene gir et riktig bilde av kvaliteten.

Det er store utfordringer med pasientsikkerheten i eldreomsorgen

God pasientsikkerhet i eldreomsorgen innebærer at eldre får den helsehjelpen de trenger, at tjenestene er forsvarlige, og at den eldre vernes mot skader. Undersøkelsen viser at utfordringene er store i eldreomsorgen, blant annet når det gjelder ernæring, legemidler og fall.

Mange eldre er underernært, og det er behov for å styrke arbeidet med å forebygge og behandle underernæring. Problemene knyttet til legemidler handler blant annet om bruk av for mange legemidler, uheldige kombinasjoner av legemidler og manglende oversikt over legemiddelbruken. Fall er en vanlig årsak til at eldre skader seg og legges inn på sykehjem eller sykehus.

Det statlige pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender inneholder flere virkemidler som kommunene kan bruke, blant annet tiltakspakker og læringsnettverk. Tiltakspakkene inneholder anbefalte metoder, for eksempel for å forebygge underernæring og sikre riktig legemiddelbruk.

Læringsnettverk gir kommunene som deltar, mulighet til å lære av hverandre og få hjelp med forbedringsarbeidet sitt. Riksrevisjonen mener at flere kommuner kan ha nytte av disse virkemidlene som pasientsikkerhetsprogrammet tilbyr.

Riksrevisjonen mener også at mange kommuner kan forbedre pasientsikkerheten ved å organisere arbeidet i tjenestene på andre måter. Det gjelder særlig i hjemmetjenesten, der mange ulike personer følger opp brukerne, blant annet på grunn av omfattende bruk av deltid og høyt sykefravær.

Dersom det i større grad er de samme personene som følger opp brukerne, vil det være lettere å få til god informasjonsutveksling og å oppdage endringer i brukernes helsetilstand. Det går også fram av undersøkelsen at det gjenstår mye før kompetansen i eldreomsorgen er i samsvar med behovene.

Mer kunnskap om forbedringsarbeid vil bidra til å styrke kvaliteten i eldreomsorgen

Mange kommuner driver med godt forbedringsarbeid som andre kan lære av. Riksrevisjonen har sett nærmere på to eksempler. Ved Oppsalhjemmet i Oslo er pasientsikkerheten blitt bedre gjennom systematisk arbeid; blant annet er legemiddelbruken redusert. I Grimstad har arbeidet med velferdsteknologi kommet langt.

Det er flere fellestrekk i forbedringsarbeidet disse stedene. Ikke minst har kunnskap om hvordan forbedringer best ledes og gjennomføres, vært viktig. Slik forbedringskunnskap omfatter blant annet kunnskap om hvordan medarbeidere kan involveres i endringsprosesser på en god måte, og hvordan resultater kan følges opp og måles.

Riksrevisjonen mener at flere kommuner vil ha nytte av å styrke sin kompetanse i forbedringsarbeid, og at staten bør bidra til det. Det finnes mange gode eksempler i eldreomsorgen, noe også stortingsmeldingen om eldrereformen, Leve hele livet, viser.

Det kan være vanskelig for kommunene å vite hvordan de skal få til det samme som andre kommuner har lykkes med. Forbedringskunnskap kan være en nøkkel.

Staten har ikke god nok oversikt over kommunenes arbeid med å sikre riktig kapasitet i eldreomsorgen

Alle kommuner skal ha et tilbud om heldøgns omsorg for dem som ikke kan få nødvendige og forsvarlige tjenester på andre måter. For å hjelpe kommunene med å bygge ut dette tilbudet har staten i ti år gitt investeringstilskudd til kommunene.

Undersøkelsen viser at tilskuddet har bidratt til utbygging og modernisering av omsorgsplasser. Det er likevel usikkert om kapasiteten i heldøgns omsorg for eldre har blitt bedre; ingen vet antallet nye omsorgsplasser for eldre, og begrepet «heldøgns omsorg» brukes på ulike måter.

Mange kommuner satser mer på hjemmetjenester enn på sykehjem. Da er det viktig å sørge for at hjemmetjenestene fungerer godt. Flere kommuner bør bruke flere virkemidler som kan bidra til det, som dagaktivitetstilbud til personer med demens og velferdsteknologi.

SSB har forsøkt å anslå hvor mange som vil trenge omsorg fra kommunene i årene som kommer, blant annet ved å beregne forventet utvikling i antallet eldre. Det er grunn til å tro at noen kommuner vil få problemer med å gi nødvendig omsorg når antallet eldre øker, blant annet fordi det er mangel på sykepleiere.

I flere kommuner er det behov for mer arbeid med analyser av det framtidige behovet for helse- og omsorgstjenester og planer for hvordan kommunene skal sikre riktig kapasitet i tjenestene, når det gjelder både omsorgsplasser, hjemmetjenester og bemanning. Staten har for lite informasjon om hvordan kommunene planlegger for framtiden.

Stortingets forventninger til eldreomsorgen

Utgangspunktet for undersøkelsen som Riksrevisjonen har gjennomført, er Stortingets krav til eldreomsorgen. Stortinget forutsetter blant annet at

• den eldres individuelle behov avgjør hvilke tjenester kommunene tildeler
• kommunene legger stor vekt på hva den eldre selv mener, når de tildeler helsetjenester i hjemmet eller plass på sykehjem
• tjenestene i eldreomsorgen er trygge og sikre (god pasientsikkerhet)
• kommunene tilbyr heldøgns omsorg til dem som ikke kan få forsvarlige tjenester på andre måter
• kommunene jobber systematisk med å forbedre kvaliteten i eldreomsorgen

I tillegg har Stortinget bestemt at staten, det vil si Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet og fylkesmennene, skal følge med på kvaliteten i eldreomsorgen. Eldreomsorg er et kommunalt ansvar, men staten skal støtte kommunene slik at de kan ivareta dette ansvaret på en god måte.

Riksrevisjonen har vurdert om eldreomsorgen er slik Stortinget har forutsatt at den skal være, og hva staten gjør for å hjelpe kommunene til å forbedre kvaliteten. Hver enkelt kommune har ansvaret for at de eldre får nødvendige tjenester, og for å gjøre tjenestene bedre.

Riksrevisjonens budskap til eldreministeren er at staten bør sørge for å ha mer presis kunnskap om kvalitetsforskjellene mellom kommunene i eldreomsorgen, og at noen kommuner trenger mer hjelp fra staten for å forbedre tjenestene sine.