fbpx Kontinuitet i omsorgen er en motvekt til klokketiden og instrumentalistiske praksiser Hopp til hovedinnhold

Kontinuitet i omsorgen er en motvekt til klokketiden og instrumentalistiske praksiser

Florence Nightingale
UAVBRUTT: Ifølge Florence Nightingale er observasjon bærebjelken i sykepleiens funksjonsområder og den viktigste praktiske kunnskapen. Det spesielle med sykepleieobservasjoner er at de foregår kontinuerlig i pasientens tid. Foto: Litografi av J.A. Benwell (1855)

Oppstykkede eller avbrutte forløp rammer pasientomsorgen på en negativ måte. Omsorgsfull og faglig forsvarlig sykepleie forutsetter kontinuitet, skriver kronikkforfatterne.

Kontinuitet kan forstås som en ubrutt sammenheng, en utvikling som ikke blir avbrutt. Dette danner et viktig grunnlag for at helsevesenet skal kunne gi helhetlig pleie og omsorg til pasienter og deres pårørende.

Kontinuitet skaper et grunnlag for tillit, gode relasjoner og livsbærende møter mellom helsepersonell, pasient og pårørende – møter som åpner for det virksomme i omsorgen, for utøvelse av sykepleie relatert til pasientens erfaringer.

Motsatt kan diskontinuitet være en betegnelse på oppstykkede eller avbrutte forløp, noe som rammer pasientomsorgen på en negativ måte (1). Vi forstår kontinuitet som et flerdimensjonalt begrep innen sykepleie som kan relateres til ansvar, tidsdimensjonen, observasjoner og virtuell oppfølging, og som et organisatorisk ideal.

Kontinuitet i sykepleie: ansvar og tid

Ansvar er et etisk prinsipp fordi ansvaret relateres til ansvar for mennesker. Ansvarsbegrepet blir ofte brukt i praksis: Man snakker om å ha ansvaret for en pasient, eller å ha ansvarsvakt på en avdeling. For å lykkes på en god måte i pasientomsorgen må det være en sammenheng i disse tjenestene.

Det faglige og yrkesmessige sykepleieansvaret er regulert juridisk og administrativt i tilsetningsforholdet. Det er et kontraktsforhold som moralsk bygger på ansvaret for pasienten. Ansvaret i omsorg for andre har noen typiske trekk: Det er praktisk, kontinuerlig, åpent og dynamisk (1).

Ansvarsbegrepet blir ofte brukt i praksis: Man snakker om å ha ansvaret for en pasient, eller å ha ansvarsvakt på en avdeling.

Tid kan også knyttes til kontinuitet og betyr ifølge Krogstad og medarbeidere (2) at personalet er kroppslig til stede, at de er tilgjengelige for pasienten sammenhengende over tid.

Den kontinuerlige tidsstrukturen i sykepleien er også en ansvarsstruktur. I døgnavdelinger blir tidskontinuiteten holdt oppe med overlappende vaktskifter med dokumentasjon, rapport og overføring av ansvar. Her har tidskontinuiteten forrang fremfor personkontinuiteten (1).

Den travle tiden

Når man blir alvorlig syk, må man forholde seg til den travle tiden, til både det friske og til det medisinske behandlingsforløpet. Dette kan føre til at man overser pasientens behov for avklaringer om fremtiden og færre personer å forholde seg til.

Hvordan vi forholder oss til tiden, har også med kontinuitet å gjøre. Tiden som var, er med pasientene her og nå, og den har noe å bety for det som kommer. Når den som lider, blir tatt imot, kan tiden det tar å komme seg, bli kortere. Slik vi ser det, kan kontinuerlig sykepleie, og helst primærsykepleie, møte slike helseprosesser i ulike faser.

God personkontinuitet blir mer sammenhengende gjennom tid når fagpersonen kjenner historien og følger opp pasienten.

Motvekt til klokketiden

Det er sammenheng mellom personkontinuitet og tidskontinuitet, men også en spenning (1). Dersom sykepleier ansvarliggjøres og disponerer tiden med et faglig skjønn til beste for pasienten, kan kontinuiteten pasienten har behov for, ivaretas. Slik sett kan kontinuitet forstås som en motvekt til klokketiden og andre instrumentalistiske og teknologiserte praksiser, som vi finner i new public management -tenkningen.

Dersom sykepleier ansvarliggjøres og disponerer tiden med et faglig skjønn til beste for pasienten, kan kontinuiteten pasienten har behov for, ivaretas.

I de senere årene har pasientombudet fått mange flere klager som kan relateres til diskontinuitet i omsorgen. Pasienter og pårørende rapporterer om at de ikke føler seg tilstrekkelig hørt og ivaretatt når de er innlagt i spesialisthelsetjenesten. Det kan være alt fra holdninger de blir møtt med fra helsepersonellet, manglende oppfølging av ernæring, prøvesvar som ikke blir fulgt opp, til misforståelser og dårlig kommunikasjon mellom sykehusene (3).

Kontinuitet i sykepleieobservasjon

Observasjon er ifølge Florence Nightingale bærebjelken i sykepleiens funksjonsområder og den viktigste praktiske kunnskapen (1). Behovet for observasjon varierer fra pasient til pasient, etter tilstand og situasjon.

Det spesielle med sykepleieobservasjoner er at de foregår kontinuerlig i pasientens tid og går ut på å fange opp tegn til endringer. Derfor snakker sykepleieren om «å følge med pasienten».

Når sykepleiere observerer begynnende komplikasjoner, kan de gripe inn og hindre at komplikasjonene utvikler seg. Slik er kontinuerlige sykepleieobservasjoner en forutsetning for god sykepleiepleie, omsorg og behandling (1).

Sansing

Martinsen (4) knytter begrepet «sansing» til observasjon. Hun skriver at sykepleieren er sansende og oppmerksomt til stede, og mottakelig for hvordan pasienten har det. Når sykepleieren som profesjonell er bevisst sansingen og sårbarheten, er fagligheten med på å tyde inntrykket pasienten gir sykepleieren. Når tydingen derimot blir forstyrret, kan pasienten bli påført lidelser ved at kontinuitet som viktig omsorgsprinsipp går tapt (4).

Når tydingen blir forstyrret, kan pasienten bli påført lidelser.

Med utgangspunktet i sansing er sykepleie grunnleggende etisk. Observasjon og sansing er derfor et grunnlag for kontinuitet, tett oppfølging og faglig forsvarlig og omsorgsfull ivaretakelse av pasienten.

Et unikt trekk ved sykepleieprofesjonen er den tette kontakten med pasienten. Dette gjør at sykepleieren befinner seg i en eksklusiv posisjon til å observere og forstå behandlingsprosessen og hvordan denne kan forbedres, med større sammenheng i tjenesten som utøves.

Virtuell oppfølging

Virtuell oppfølging av pasienter øker og omfatter for eksempel kontakt via telefon og nett, «stille» digital rapport og bildediagnostikk. Dette kan medføre at informasjon om pasientene blir rikere, sikrere og raskere.

Samtidig står man i fare for at teknologiske systemer filtrerer bort en del av de kroppslige og subjektive uttrykkene som viser seg i åpen interaksjon.

De virtuelle miljøene vil gjøre det mer utfordrende for sykepleiere å oppfatte det individuelle hos pasientene.

Ifølge Sandelowski (1) vil de virtuelle miljøene gjøre det mer utfordrende for sykepleiere å oppfatte det individuelle hos pasientene og å yte individuell pleie, omsorg og behandling. Man ser at sykepleiepersonalet utfører mange oppgaver, men at de ofte mangler den kontinuerlige observasjonen, oppfølgingen og det sammenhengende ansvaret for hver pasient.

Slik vi ser det, må virtuell informasjon tolkes inn i den kroppslige sammenhengen. Ved manglende kontinuitet står man i fare for at den grunnleggende pleien, omsorgen og behandlingen blir oppstykket og fragmentert, og i verste fall kan det føre til alvorlige komplikasjoner og død.

Kontinuitet: et organisatorisk ideal

Omsorgens idealer og intensjoner bør også diskuteres opp mot organisatoriske og helsepolitiske forhold for å sikre sammenhengen i tjenesten som ytes. Kontinuitet, faglig og omsorgsfull sykepleie, blir hemmet i kulturer hvor man stadig blir minnet om økonomiske restriksjoner.

Kjernekomponenten er likevel pasientens opplevelse av omsorgen de mottar.

Kontinuitet er beskrevet i samhandlingsreformen (5) som et mål for helhetlig omsorg. Haggerty (6) argumenterer for at begrepet inneholder to kjernedimensjoner som omhandler individuell omsorg og omsorg over tid. Dermed inngår både organisatoriske elementer og profesjonell praksis for å sikre sammenheng i tjenesten som ytes. Kjernekomponenten er likevel pasientens opplevelse av omsorgen de mottar.

Sykepleie som tar kontinuitet på alvor i sin ledelse av arbeidsoppgaver, vil kunne øke både kvaliteten på tjenesten og jobbtilfredsheten – altså en vinn-vinn-situasjon (7). For å lykkes må kontinuitet være et ideal for utøvelse av både sykepleie og ledelse på ulike nivåer.

Avslutning

Kontinuitet, forstått som faglig forsvarlig og omsorgsfull sykepleie i takt med virkeligheten, må romme et etisk og relasjonelt aspekt, tidsdimensjonen, observasjoner og organisering og utfordringer ved virtuell oppfølging.

Slik kan kontinuitet skape gode rom og muligheter i møte med pasienten og deres pårørende, der sykepleieren utøver helhetlig omsorg i en helsetjeneste med økte krav til effektivitet, teknologisering og økonomisering.

Referanser

1.      Elstad I. Sjukepleietenkning. Grunnlagstenkning i sykepleie. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2014.

2.      Krogstad U, Hofoss D, Hjortdal PI. Continuity of hospital care: beyond the question of personal contact. BMJ. 2002 januar;324(7328):36–8.

3.      Pasient- og brukerombudet. Årsmelding 2018. Oslo; 2018. Tilgjengelig fra: https://helsenorge.no/pasient-og-brukerombudet/arsrapporter (nedlastet 27.06.2019).

4.      Martinsen K. Løgstrup og sykepleien. Oslo: Akribe; 2012.

5.      Meld. St. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Helse- og omsorgsdepartementet; 2009.

6.      Haggarty RR, Freeman G, Starfield B, Adair C, McKendry RI. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ. 2003 november;327(7425):1219–21.

7.      Crawford P, Brown B, Kvangarsnes MI. The design of compassionate care. J Clin Nurs. 2014 desember;23(23–24):3589–99.

Sår ga over 4 mill. i erstatninger: – I noen av sakene er det svikt i helt grunnleggende sykepleie

VURDERER SKADESAKER: Intensivsykepleier Fredrik Hetmann er avtalesakkyndig for Norsk pasientskadeerstatning.  Foto: Ann-Kristin B. Helmers

Mellom 2014 og 2018 har det blitt utbetalt 4,1 millioner kroner i erstatning etter trykksår, liggesår eller sårbehandling.

Av sakene som Norsk pasientskadeerstatning (NPE) har behandlet har 28 fått avslag, mens 24 har fått medhold, viser NPEs tall.

– Dokumentasjon er et nøkkelord, sier Fredrik Hetmann, intensivsykepleier og en av fire faglærere ved videreutdanning og master i intensivsykepleie ved Oslomet.

Han er også avtalesakkyndig for Norsk pasientskadeerstatning og gir faglige vurderinger i saker som involverer sykepleiere.

Flest saker etter ortopedisk behandling

De fleste sakene er fra somatiske sykehus.

En overvekt av sakene gjelder trykksår etter ortopedisk behandling, sier Hetmann.

– Ofte er det eldre pasienter med for eksempel lårhalsbrudd som blir liggende og vente på operasjon uten trykkavlastning. Mange ligger også lenge uten trykkavlastning etter operasjon. Og så har de fått sår.

Ingen spor av tiltak

Hetmann mener mange av disse pasientene kunne unngått sår.

– I noen av sakene er det svikt i helt grunnleggende sykepleie. Det kan være sykepleiere som har observert at pasienten begynner å få røde hæler. To dager etter er det så begynnende nekrose. Når jeg leser gjennom journalen og annen dokumentasjon, er det ingen spor av tiltak fra første observasjon til nekrotisk sår, sier han.

– Jeg tenker at dersom man ikke har klart å dokumentere, så har man kanskje heller ikke klart å observere utviklingen. 

Hetmann mener manglende dokumentasjon er gjennomgående i sår-sakene som får medhold hos NPE.

Les flere av Sykepleiens saker om sår her

Glemte kompresser i såret

I en av sakene som har fått medhold, utviklet pasienten liggesår med store verkebyller og abscesser på baken på grunn av et langt sykehusopphold. Pasienten ble behandlet med saltvannskompresser som ble skiftet daglig. Etter hvert utviklet pasienten en infeksjon.

Det viste seg at det var gjenglemte kompresser i liggesårene. Kompressene medførte infeksjon og forlenget sykeleie. Kompressene ble ikke oppdaget før etter nærmere to måneder.

Det er ikke i tråd med god praksis å la kompresser ligge igjen, konkluderte NPE.

– I mange saker ser det også ut til at pasienten har vært dårlig smertelindret. Da kan det være vanskelig å snu på pasienten for å unngå trykkskade. Sårene kommer typisk på hælene eller på setet hos eldre, tynne pasienter med utstikkende bein, sier Hetmann.

Gode oppskrifter

Når det gjelder avslagssakene, er den typiske konklusjonen at det ikke har vært svikt ved behandlingen, og at utvikling eller forverring av trykksår eller liggesår skyldes grunntilstanden til pasienten.

Det kan ha vært svikt, men svikten har ikke ført til en skade som har gitt pasienten et økonomisk tap.

– I noen saker er det god dokumentasjon på hvilke skifteprosedyrer som er valgt. Lege har vært involvert, og det er dokumentert at prosedyrene er fulgt. Likevel har det blitt sår. Da kan det være forhold ved pasienten, for eksempel dårlige kar, sier Hetmann.

– Dersom skifteprosedyren for sårstellet er godt dokumentert, sikrer man en god oppskrift som kan følges, selv om mange er innom.

Hetmann sier det ikke er mange saker som gjelder kroniske sår.

– I de sakene om kroniske sår jeg har behandlet, er inntrykket mitt at det har vært gode systemer for at hjemmesykepleien melder videre dersom de mener såret er slik at det er behov for undersøkelse. Så er det fastlege som må ta det videre. Jeg vurderer ikke hvilken jobb fastlegene har gjort, det er det leger som gjør sier han.

Vil gi læring

Når Hetmann har fått et bilde av situasjonen, sender han sin uttalelse til saksbehandlerne i NPE, som oftest er jurister.

Underveis i prosessen får både pasienten og behandlingsstedet lese hans uttalelse og komme med innspill. Til sist er det saksbehandlerne som tar stilling til om det er grunnlag for erstatning eller ikke.

– Jeg forsøker å skrive en uttalelse som det er mulig å lære noe av. Ofte har flere fagfolk vært innom saken for å få et helhetsbilde av hvor svikten eventuelt ligger. Da er det bra å kunne gi tilbakemelding i en slik form at den kan brukes til å for eksempel endre eller forbedre rutiner, sier han.

Ofte er det eldre pasienter med for eksempel lårhalsbrudd som blir liggende og vente på operasjon uten trykkavlastning.

Fredrik Hetmann, intensivsykepleier og sakkyndig i NPE