Stemmen fra praksis God journalføring kommer ikke av seg selv

Leger og sykepleiere står og sjekker en journal til en pasient.
SIKRER HELHETLIG PLEIE: Journalføring skal sikre at viktig informasjon videreformidles til den det måtte gjelde.

Det er en forutsetning å ha de språklige ferdighetene på plass for å kunne tilegne seg gode ferdigheter i journalføring, skriver palliativsykepleier Judy-Christin Sørensen.

Journalføring er dokumentering i journalen til den enkelte pasienten. Der skal man sikre at viktig informasjon videreformidles til den det måtte gjelde, og det skaper kontinuitet og sikrer en helhetlig pleie.

Ved flere helseinstitusjoner videreformidles informasjon også ved muntlig rapportering fra en vakt til en annen. Andre har det som kalles for «stille rapport», der hver enkelt sykepleier selv leser seg opp på sine pasienter via pasientens journal.

Ved muntlig rapportering kan viktig informasjon gå tapt fra ledd til ledd – i motsetning til skriftlig journalføring, som blir værende slik den er i journalen til pasienten, og som alltid kan søkes tilbake til. Skriftlig journalføring har også en juridisk verdi som viser hvor viktig det er med god skriftlig journalføring.

På min arbeidsplass, kreftavdelingen på Universitetssykehuset i Tromsø, har vi alltid muntlig rapport mellom vaktskiftene. Det skal også være rom for å oppdatere seg ved å lese i journalen til de pasientene man er ansvarlig for på den aktuelle vakten.

Andrespråklige sykepleiere

Lasse Morten Johannesen og Ragnhild Hellesøs artikkel Første- og andrespråklige sykepleiere har ulik journalføring setter søkelyset på et relevant tema. Helsevesenet i Norge har om lag 10 prosent sykepleiere som ikke har norsk som morsmål, kalt andrespråklige sykepleiere.

De anslår videre at innvandringen av utenlandske sykepleiere vil øke, som igjen kan føre til at vi får en økning i antall andrespråklige sykepleiere i Norge. Studien til Johannesen og Hellesø viser store individuelle forskjeller i journalføringen, der andrespråklige sykepleiere har et lavere akademisk ordforråd.

Hva er det som kan gå tapt i en slik journalføring, og hvilke konsekvenser kan det ha i praksis? Jeg husker hvor utfordrende journalføringen var som sykepleierstudent. Hva skulle journalføres, og ikke minst hvordan skulle det formuleres?

God journalføring må læres

God journalføring mener jeg ikke kommer av seg selv, man må gå aktivt inn for å lære, og først da vil kunnskapen erverves over tid. Men det fordrer at sykepleieren både har et godt akademisk ordforråd og en forståelse av betydningen av ordene. Jeg mener at det er en forutsetning å ha de språklige ferdighetene på plass for å kunne tilegne seg gode ferdigheter i journalføring.

Risikoen ved ikke å ha et godt ordforråd er at sykepleieren kan erverve seg standardfraser eller gjentakende setninger som brukes i journalføringen etter utførte oppgaver. Slike fraser eller setninger er uavhengige av pasienten og kan ofte være lite beskrivende, som for eksempel: «Utført sårstell og lagt på bandasje.»

Setningen viser til hva som er utført, men mangler beskrivelse av det som ble observert, som dybde, farge, omfang, lukt med mer, og informasjon om hvordan sårstellet ble utført og hvilken bandasje som ble brukt. Slike fraser kan brukes konsekvent av sykepleieren i journalføringen etter å ha utført sårstell.

Konsekvenser av mangelfull journalføring

Konsekvensen av mangelfull journalføring kan bli at noe viktig utelates og behandlingen ikke blir optimalisert, som igjen kan føre til at noe blir oversett. Det som blir oversett, kan være noe så elementært som at fru Hansen ikke har hatt avføring på lang tid, slik at hun utvikler ileus som krever operasjon. Denne operasjonen burde ha vært unødvendig, siden hun egentlig er inneliggende på grunn av en komplisert fraktur i håndleddet.

Fru Olsen har kastet opp etter at hun tok sine smertestillende tabletter på kvelden – det var synlige tabletter i oppkastet. Dette journalføres ikke, og ingen skjønner hvorfor fru Olsen plutselig har økte smerter utover natten.

Dagen etter økes dosen på smertestillende, og fru Olsen har ikke smerter, men økende forvirring og kan ikke skrives ut til hjemmet som planlagt. Fru Olsen får fire ekstra liggedøgn på sykehuset, inntil det ved en tilfeldighet reduseres på smertestillende i et siste forsøk på å finne ut av forvirringen hennes.

Disse to eksemplene er fiktive, men ikke mindre troverdige av den grunn. Journalføring er en av de viktigste kildene til å utføre og sikre riktig behandling og pleie til pasienten. Når journalføringen er mangelfull, vil også pleien og behandlingen gjennom flere ledd bli mangelfull.

Har førstespråklige feilfri journalføring?

Nå tenker du sikkert: «Er nå journalføringen til en sykepleier med norsk som morsmål, altså en førstespråklig sykepleier, feilfri?» Johannesen og Hellesø understreker at studien ikke gir nok grunnlag til å trekke slutninger om hvorvidt førstespråklige sykepleiere har feilfri journalføring.

Denne slutningen er jeg enig i fordi det ikke finnes tilstrekkelig forskning på dette området – men en førstespråklig sykepleier har bedre forutsetninger for god journalføring enn en andrespråklig sykepleier. Man kan derfor anta at journalføringen til en førstespråklig sykepleier er mindre mangelfull enn den til en andrespråklig sykepleier.

Samtidig vil jeg også påpeke at man ikke kan skjære alle andrespråklige sykepleiere over en kam fordi det alltid finnes noen unntak. Jeg har selv jobbet med andrespråklige sykepleiere som har et enormt akademisk ordforråd, og journalføringen deres er prikkfri, men disse sykepleierne har gått aktivt inn for å øke sine språklige ferdigheter – både på jobb og på fritiden.

Vi trenger mer forskning

Studien til Johannesen og Hellesø er av stor betydning fordi den både viser at andrespråklige sykepleiere har mangelfull journalføring, og fordi den belyser et tema som det ikke er forsket tilstrekkelig på.

Derav kan man ikke forutse hvilke konsekvenser som kan oppstå når verdifull informasjon går tapt i journalføringen, eller hvilke tiltak som bør igangsettes for å forhindre mangelfull journalføring. Det er et stort behov for ytterligere forskning fordi det mest bekymringsverdige er å ikke vite nøyaktig hva som går tapt.

Les også:

Strammere journalføring gir bedre pasientoppfølging

Fagutvikler Ullevål sykehus Fagutvikling Dokumentasjon
DOKUMENTASJON: Det kan være ulike oppfatninger innenfor ett og samme personal om hva som er viktig å dokumentere.

Hovedbudskap

På et sykehjem for pasienter med demens var dokumentasjonen av pasientene ofte irrelevant og tilfeldig. I samarbeid med en forsker gransket personalet sin egen journalføringspraksis og analyserte styrker og svakheter. Et forbedringsarbeid ble iverksatt, og personalet er nå mer oppmerksomme på at de bare dokumenterer det vesentlige. Dette har ført til tiltaksplaner hvor problem-, ressurs-, mål- og tiltaksbeskrivelser er blitt konkrete, tydelige og tilstrekkelig detaljerte.

Artikkelen beskriver kriteriene vi bruker for å analysere journalene. Vi gir en detaljert bruksanvisning på hvordan man kan gå frem for å få til ønskede forbedringer, og diskuterer hvilke faktorer som må være til stede for at vi skal lykkes. Håpet er at vi kan inspirere andre arbeidssteder til å forsøke noe liknende.

Sykepleiedokumentasjonen er en beskrivelse av den selvstendige helsehjelpen som sykepleieren har ytet i samarbeid med den enkelte pasient. I pasientjournalen viser vi frem hvordan vi utfører faget vårt, og lesing av journaler kan si oss mye om våre faglige prioriteringer. Journalen er en indikator på kvaliteten av sykepleien som utføres (1–6).

Vi vet at sykepleiedokumentasjonen til tider kan være både usystematisk og innholdsmessig ustrukturert. Det kan være vanskelig å trekke ut konkret informasjon om sykepleiens innhold i pasientjournaler.

Journalføringen er også kritisert for ikke å fange opp pasientenes egne opplevelser og behov. Vi har dessuten hatt en tendens til å fokusere mye på sykdom, og har vært mindre opptatt av å kartlegge og anvende pasientenes ressurser (2–6).