Er en kombinasjon av mange medisiner en farlig cocktail eller ikke?

Andelen av hjemmeboende i aldersgruppen 65 år eller mer som fikk utlevert 15 eller flere medisiner, økte med 6 prosent fra 2004 til 9 prosent i 2017. Et så stort medisinforbruk gir høy risiko for bivirkninger som kan være plagsomme, skadelige og dødelige.

Et forskningsprosjekt studerte 232 pasienter som ble lagt inn på Sykehuset i Vestfold. Pasientene var 75 år eller mer, hadde hjemmesykepleie før innleggelsen og hadde tre eller flere kroniske sykdommer. Blant disse pasientene hadde 31 prosent alvorlige medisinbivirkninger ved innleggelsen, og bivirkningene var årsak til innleggelsen hos halvparten av dem.

Bare hos et mindretall ble de alvorlige bivirkningene forårsaket av en medisin som man på forhånd kunne sagt at det åpenbart ikke var fornuftig å gi til pasienten. De aller fleste bivirkningene ble forårsaket av medisiner som det var god grunn til å gi.

Moderne medisiner bidrar til lengre liv

Eldre personer bruker mange medisiner fordi de har mange sykdommer. Ofte er medisinene til god hjelp, og moderne medisiner har sin del av æren for at vi i dag lever lenger og med bedre funksjon enn før. Men vi har organisert oss dårlig når det gjelder å håndtere de lange medisinlistene. Flere problemer virker sammen:

• Farmasøytisk industri utforsker effekten på én og én medisin. Pasienter som bruker mange medisiner, har som regel ikke vært med i forskningsprosjektene. Derfor har vi god kunnskap om hvilken virkning medisinene har enkeltvis, men dårlig kunnskap om hvordan de virker i kombinasjon.
• Spesialister i sykehus medisinerer bare «sitt organ» og forholder seg ikke til medisiner som pasienten har fått for noe annet. Fastlegene på sin side tør ofte ikke å endre på medisiner som en spesialist har startet opp.
• Leger lærer mye om når de bør starte opp med medisiner, men mindre om når det er best å slutte. En pasient kan ha stor nytte av en medisin i mange år, men på et tidspunkt kan det samlede tallet på medisiner ha blitt så høyt eller pasienten så svekket at risikoen for farlige bivirkninger overskrider den mulige gevinsten. Da er pasienten best tjent med at medisinen blir tatt bort, men ofte tar ingen ansvaret for at det skjer.
• Når en pasient har brukt en medisin i mange år, kan det være vanskelig å vite hva den opprinnelig ble gitt for, og hvorvidt det fortsatt er behov for den. Dette krever grundig leting i pasientjournalen. I et system der korte sykehusopphold og hurtig turnover blir premiert, er det vanskelig å finne tid til det.

Samarbeid kan føre til mer dynamisk behandling

Enkelte hevder at «jo færre medisiner, dess bedre». Det blir en farlig forenkling. Også svært gamle pasienter kan ha stor nytte av medikamentell behandling, av og til også med mange medisiner samtidig. Men jo lengre medisinlisten er, og jo skrøpeligere pasienten er, desto grundigere må behandlingen overvåkes og til stadighet justeres.

Vi trenger bedre systemer for å sikre at pasientene får størst mulig helsegevinst og minst mulig risiko for bivirkninger av behandlingen. De skal få medisiner som er til nytte, og nye medisiner om nødvendig. Men samtidig må vi fjerne medisiner som ikke (lenger) er nyttige, eller der bivirkningsrisikoen er blitt for stor.

Det er urealistisk at én legegruppe skal gjøre dette arbeidet alene. Samhandlingsreformen burde ha lagt til rette for at leger på og utenfor sykehus kunne samarbeidet om dette, men består dessverre i hovedsak av sterke økonomiske virkemidler for å holde pasientene utenfor sykehuset.

Vi har i vår forskning testet ekte samhandling: at fastlege og geriater setter seg ned sammen og går igjennom de lengste medisinlistene (sju medisiner eller mer) med det eneste formålet å få pasientens helse så god som mulig.

De to har kompetanse som utfyller hverandre. Geriateren har spisskompetanse på medikamentell behandling av eldre, mens fastlegen har oversikt over pasientens samlede helseproblemer, kjenner historikken og skal følge pasienten videre.

Resultatet ble nylig publisert i et av verdens ledende medisinske tidsskrifter, JAMA Internal Medicine. Vår modell førte til at mange flere medisiner ble tatt bort eller fikk redusert dose, men det førte også til at flere medisiner ble startet opp eller fikk økt dose. Samarbeidet førte altså til at den medikamentelle behandlingen ble mer dynamisk og mye oftere justert.

Effekten på pasientene var påtakelig: Først og fremst følte de seg bedre, men de ble også målbart og betydelig bedre både i hjernefunksjon og fysisk funksjon.

Vi er på sporet av en modell som kan sikre at de sykeste og skrøpeligste eldre får en mer optimal medikamentell behandling over tid. Vi håper at helsemyndigheter og fagmiljøer legger til rette for at modellen kan tas i bruk.

Innlegget ble først publisert i Klassekampen 8. november 2019.