Individuelle planer og behandlingsplaner

Lederen og hovedoppslaget i Tidsskriftet Sykepleien nr. 21/03 refererer til
tilsynet som landets fylkesleger har gjort i 13 akuttpsykiatriske avdelinger og 11 distriktspsykiatriske sentra (1). En konklusjon er at det ikke utarbeides individuelle planer i tilstrekkelig grad. Alle pasienter under psykisk helsevern har rett til å få utarbeidet en individuell plan (2). For pasienter som er innlagt, vil den individuelle planen ha et sterkt fokus mot behandling; en behandlingsplan (3).

Behandlingsplanen må utarbeides slik at den fungerer som et redskap for en målrettet, individuelt tilpasset behandling, og i tillegg en vurdering av om pasienten trenger oppfølging. Hvis pasienten har behov for oppfølging og bistand fra flere instanser etter utskrivelse, har pasienten rett til å få utarbeidet en sektorovergripende individuell plan (3,4). Dette er en overordnet plan og et samarbeidsdokument. Planen skal være et resultat av et forpliktende samarbeid mellom den planen utarbeides for, en koordinator, og de som leverer tjenestene. Hva denne planen skal inneholde er regulert i forskrift om individuelle planer (5). Hvis planen ikke utarbeides, kan pasienten klage til fylkeslegen. Pasienter under psykisk helsevern som ikke har behov for langvarige og koordinerte tjenester, faller i utgangspunktet utenfor denne klageordningen (6). Hvis det ikke er hensiktsmessig å utarbeide planen, må pasienten bli informert om denne vurderingen. Pasienten må også bli informert om at han/hun allikevel kan klage til fylkeslegen på avgjørelsen. Dette må journalføres.

I praksis betyr dette at post 10 både arbeider i forhold til:
· behandlingsplaner for alle pasienter som er innlagt
· individuell plan når pasienten har behov for bistand og oppfølging fra flere instanser etter utskrivelse.

Post 10 er en lukket akuttpost i psykiatrisk avdeling ved Sykehuset Østfold HF. Vi arbeider med korttidsbehandling av pasienter med en psykotisk lidelse og andre pasientgrupper med behov for akuttpsykiatrisk behandling i sykehus. Posten har en øyeblikkelig hjelp-funksjon, og skal arbeide innenfor en ramme på inntil seks uker. Denne artikkelen beskriver hvordan vi siden januar 2002 har arbeidet målrettet og kontinuerlig med å forbedre kvaliteten på behandlingen og samarbeidet med andre helse – og sosialetater. Til dette har vi benyttet prosessforbedringsmetoden (7).
Arbeidet startet med å beskrive alle arbeidsoppgavene (hovedprosessen) som utgjør selve behandlingen av pasienter som innlegges med tegn på psykose. Med behandling menes i denne sammenheng utredning, diagnostikk og terapeutiske tiltak. De ble beskrevet av avdelingssykepleier, fagutviklingssykepleier, overlege og psykolog.. Vi satte også tidsfrister for når de forskjellige aktivitetene skulle være gjennomført. Hovedprosessen ble tegnet inn i et flytskjema som viser de forskjellige trinnene i prosessen og forbindelsen mellom dem. Selv om et prosesskart bare gir en grov oversikt over arbeidsoppgavene, ga de personalgruppen nyttig informasjon.

Kartet skapte oversikt, og et felles grunnlag for å forstå hvordan arbeidet gjennomføres på posten. Da vi gjennomgikk de forskjellige oppgavene, bestemte vi oss for å forbedre området «Å utarbeide behandlingsplaner». Vi bestemte også at behandlingsplanene skal være utarbeidet i løpet av de tre første virkedagene etter innleggelse. Grunnen til at dette området ble valgt, var at det var:
· Vanskelig- vi visste vi hadde problemer på området
· Vanlig- det angikk alle pasientene på posten
· Viktig – pasientene ville ha direkte nytte av at området ble forbedret

Vi laget en detaljert beskrivelse av området eller delprosessen «utarbeidelse av behandlingsplan for pasienter innlagt i post 10». En delprosess er en detaljert beskrivelse av en av arbeidsoppgavene i hovedprosessen. Den ble også tegnet inn i et flytskjema

Måling av programoppfyllelse
Vi ønsket å finne ut om det var avstand mellom den praksis vi hadde når det gjaldt å utarbeide behandlingsplaner, og den praksis vi hadde beskrevet i delprosessen. Videre ville vi ha svar på om arbeidsoppgavene ble utført innenfor fristen på tre virkedager etter innleggelse i posten. For å få svar på dette, måtte vi gjøre måling av ”programoppfyllelsen ” for hvordan vi gjennomførte arbeidet. Programoppfyllelsen er en brøk som viser hvor mange trinn i arbeidsprosessen som blir gjennomført på en tilfredsstillende måte i forhold til det totale antallet trinn i prosessen. Brøken angis i prosent. Det ble utarbeidet en sjekkliste med utgangspunkt i delprosessen som omfattet alle trinnene som måtte være gjennomført før vi kunne si at pasientene hadde fått et fullstendig tilbud. Vår sjekkliste hadde 28 trinn. Svaralternativenes skåre var to poeng for «Ja», ett poeng for «Delvis» og «0» poeng for «Nei». Hvis alle aktivitetene var utført innen fristen, var det mulig å oppnå 56 poeng for hver behandlingsepisode.

Sjekklisten ble brukt overfor åtte tilfeldig valgte pasienter; markørpasienter. Resultatet viste at gjennomsnittlig programoppfyllelse for utarbeidelse av behandlingsplaner, var 56 prosent. Samlet programoppfyllelse for hver markørpasient varierte mellom 74 og 43 prosent. Med utgangspunkt i hva vi hadde beskrevet som ønsket praksis, tydet dette på at noen pasienter fikk et ufullstendig tilbud.
Målingen viste at prosessen hadde mange svake ledd. Det gjaldt spesielt områder som samarbeidsmøter med pårørende og eksterne samarbeidspartnere, kartlegging av langsiktig mål, fastsetting av hvilke tiltak pasienten har ansvar for, justering og evaluering av planen og vurdering av behovet for individuell plan. Pasientene fikk heller ikke kopi av egen behandlingsplan.

Måling av programoppfyllelse for åtte markørpasienter i et bestemt tidsrom, gir relativt få data. Vi mente likevel at dette var tilstrekkelig til å gi et bilde av hva som fungerte i prosessen, og hva som burde forbedres.

Forbedringstiltak
— Nå fikk vi tall på noe vi visste at vi hadde problemer med, sa en av sykepleierne da måleresultatene ble lagt fram for hele personalgruppen. Det ble innført et møte for evaluering og justering av behandlingsplaner. Her deltar overlege, assistentlege, psykolog, sosionom, primærkontakt og pasient.

Et dokument for behandlingsplan ble utarbeidet og tatt i bruk. For å understreke at behandlingen skal være individuelt tilpasset, valgte vi å kalle dokumentet «Individuell behandlingsplan for pasienter innlagt i post 10.»

Alle faggruppene i posten har fått undervisning i hvordan dokumentet for individuell behandlingsplan skal brukes. Sammen med pasienten skal behandlingsteamet utarbeide planen i løpet av de tre første virkedagene etter innleggelse.

Utgangspunktet for en behandlingsplanen skal være pasientens bakgrunn, behov, langsiktig mål og mål for sykehusoppholdet. De sosiale forhold skal også kartlegges, og eventuelle tiltak iverksettes. Ansvaret for at planen blir utarbeidet og gjennomført er fordelt mellom de forskjellige faggruppene. Dokumentet avklarer hvem i behandlingsteamet som har ansvar for å etablere kontakt med pårørende. Hele behandlingsteamet og pasienten deltar i pårørendesamtaler. Planen skal evalueres og justeres til fastsatte tider. Første gang etter en uke, deretter hver 14. dag. I evaluering og justering av behandlingsplanen skal pasienten delta. Han/hun skal også ha en kopi av den. Dette sikrer at pasientene vet hvem som har ansvar for hva i behandlingen, hvilke tiltak de selv har ansvar for, innleggelsesparagraf (Psykisk helsevernlov), hvilen «paragraf» de er overført til, psykiatrisk status/foreløpig diagnose, somatisk status/diagnose, planlagte undersøkelser og forventet behandlingstid. Kopi av behandlingsplan skal ligge i pasientjournalen, og originalen oppbevares i sykepleiedokumentasjonen under innleggelsen. Det skal også vurderes om pasienten har behov for oppfølging etter utskriving. Instansen som skal stå for oppfølgingen, blir invitert til samarbeidsmøte. Har pasienten behov for bistand og oppfølging fra flere helse- og sosialtjenester igangsettes arbeidet med individuell plan. Dette skjer i nært samarbeid med pasienten, eventuelt pårørende og de aktuelle helse- og sosialtjenestene. Hvis hjemkommunen er ansvarlig for de fleste tjenestene til pasienten, er det naturlig at planarbeidet forankres der. En koordinator skal ha ansvar for planarbeidet. Kopi av behandlingsplan vedlegges. Posten har i noen tilfeller vært ansvarlig for tiltak etter utskriving. Dette har vært planlagte re-innleggelser, polikliniske samtaler over kortere tid, deltakelse i ansvarsgruppemøter. I samarbeidet om individuell plan benyttes ofte planverktøy utarbeidet av hjemkommunene. Funksjonelle planverktøy kan også lastes ned fra internett (8). Disse er utarbeidet slik at de skal fremme samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Verktøyet inneholder en veiledningsdel, en prosessdel og en plandel.

Effekten av iverksatte tiltak
En av pasientene sa det var første gang noen hadde spurt om vedkommendes behov. For å se om tiltakene har hatt effekt, foretas det kontinuerlige målinger av programoppfyllelse. Måleresultatene er blitt presentert på personalmøter, og hengt opp på personalrommet. Den siste målingen viste at gjennomsnittlig oppfylling av programmet har steget fra 56 til 90 prosent . I praksis er det urealistisk å forvente 100 prosent.

Tidsdiagrammet viste at variasjonen fra pasient til pasient ikke var større enn 10 prosent.

Konklusjon
Systematisk og kontinuerlig forbedringsarbeid over lang tid har hatt effekt. Ved at pasientene deltar i utarbeiding, evaluering og justering av behandlingsplaner, har de medbestemmelse og innflytelse i avgjørelser som fattes om egen behandling. Dokument for individuell behandlingsplan fungerer som et redskap for en målrettet, individuelt tilpasset behandling og samarbeid med pårørende. Det sikrer også at det blir vurdert om pasienten har behov for oppfølging utenfor sykehus. Er et slik behov til stede, inviterer vi instansen som skal følge opp pasienten til samarbeidsmøte. Har pasienten behov for langvarige og koordinerte tjenester, igangsettes arbeidet med individuell plan. Dette skjer i samarbeid med aktuelle helse – og sosialtjenester. Forbedringsarbeidet har også styrket samhandlingen mellom postens forskjellige faggrupper. Arbeidet er gjennomført uten at det er tilført verken økonomiske eller personalmessige ekstra ressurser. Informasjon, idédugnader og undervisning har foregått på personalmøter og ved internundervisning.

Veien videre
Selv om forbedringsarbeidet har gitt oss et bedre grep om arbeidsprosessen, må forbedringene og kvaliteten holdes ved like. Vi måler fortsatt programoppfyllelsen, og posten skal arrangere et halvdagsseminar for alle faggruppene. I tverrfaglige grupper skal det utarbeides behandlingsplaner med utgangspunkt i tenkte sykehistorier. Gruppene skal legge fram behandlingsplanene i plenum for å få tilbakemeldinger, og disse skal gi grunnlag for faglig diskusjon. Vi skal også diskutere hvordan evalueringsmøte fungerer på følgende punkter:
* Forberedelse. Er pasienten godt nok informert om møtet, og klar over at kopi av egen behandlingsplan skal tas med?
* Møteledelse. Hvem skal lede møtet?
* Deltakere. Opplever pasientene at det er for mange med på møtet? Skal primærkontakten sitte ved siden av pasienten?
* Tidsbruk og innhold. Greier vi å fokusere på evaluering og justering av planen, eller tas det opp problemstillinger som hører hjemme i andre fora slik at møtet blir for langt?

Litteratur:
1. Østby BA. Langt igjen. Tidsskr Sykepl 2003; 21: 9-13.
2. Sosial- og helsedepartementet. Lov 2.juni 1999 nr 62 Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.
3. Sosial- og helsedepartementet. Veileder for individuell plan, 2001.
4. Sosial- og helsedepartementet. Lov 2. juli 1999 nr. 63 Lov om pasientrettigheter
5. Forskrift av 8.juni 2000, om individuelle planer etter helselovgivningen
6. Hagen K, et al. Psykisk helsevernloven med innledning og kommentarer. Oslo: Cappelen akademisk forlag, 2002.
7. Statens helsetilsyn. Kvalitetsforbedring i psykisk helsevern, 5-2001.
8. www.hpp.no