Fagutvikling
Publisert
Forventet forløp: en 2. generasjons sykepleieplan
Ved utvikling av et Forventet Forløp tar alle ledd i sykepleiekjeden på seg å framstille sitt faglige tilbud til en pasientkategori og å samkjøre tilbudet ut fra felles forventninger til et sluttresultat for sykehusoppholdet. Ved hjelp av milepæler kan det bli mest mulig kontinuitet og progresjon i tilbudet ved de ulike driftsenheter pasienten møter. En slik beskrivelse angir enighet om hva tilfredsstillende kvalitet for en pasientkategori innebærer.
Med bekymring ser vi at samfunnets krav til dokumentasjon
utvikler seg raskere enn faggruppen makter å følge opp i klinisk
praksis. Det foreligger et tidsskille mellom den tradisjonelle,
administrative sykepleieplanen og dagens sykehus som planen skal
realiseres i. Liggetid i sykehus er redusert, samtidig som
spesialisering av helsetjenester fører til en økning i antall
samarbeidspartnere omkring et pasientforløp. Det er behov for en
kritisk gjennomgang av sykepleieplanens struktur og for å tenke i
nye baner - ikke bare gjøre «mer av det samme». Et forslag til
videreutvikling av sykepleietjenestens verktøy legges fram i form
av
Forventet Forløp, en 2. generasjons sykepleieplan.
Forventet Forløp er et kart over pasientens gang gjennom sykehuset. Den er konkretisert for en pasientkategori, med en beskrivelse av pasientresultater og hovedtrekk i sykepleien knyttet til de enkelte faser i forløpet. Grunnen til å markere et tidsskille er at hele sykepleiekjeden i et behandlingsforløp nå er aktører omkring et felles pasientresultat, og at ressursbruk er trukket inn som en del av planen. Målgruppen for denne artikkelen er sykepleiere i klinisk arbeid på sykehus, og deres faglige ledere på post- og avdelingsnivå. Forslaget bygger på litteraturen omkring case management, outcomes management, og clinical pathways, samt fire års erfaring med et pilotprosjekt ved Rikshospitalet (1,2,3,4).
Forventet Forløp setter søkelyset på pasientresultater og på samarbeid gjennom sykepleiekjeden i sykehuset. Sykepleiekjeden dannes av dem som mottar og avleverer det sykepleiefaglige ansvar for pasienten i løpet av et sykehusopphold. Strukturen i Forventet Forløp er forankret i tre punkter:
1: Sykepleietilbudet gis i ulike faser i pasientens gang gjennom sykehuset (5). Skjematisk kan pasientens gang framstilles slik:
2: Kontinuitet for pasienten fra fase til fase og mellom ulike poster/driftsenheter øker med en felles forståelse av hva sykepleietilbudet skal være. Sykepleieplaner som ikke forholder seg til foregående og påfølgende ledd utgjør ineffektiv bruk av sykepleieressurser.
3: Pasientresultater av sykepleie (selvrapportert og observert) har både kort- og langsiktige perspektiver. Evaluering av helsetjenester må gjenspeile denne virkeligheten.
Forventet Forløp - prinsippskisse
Forløpsbeskrivelsen er satt opp i en tabell. I horisontal retning står de ulike fasene i oppholdet. Vertikalt er det satt inn fire kategorier av begreper. Den første kategorien er begreper for grunnleggende behov/funksjonsområder, de tre etterfølgende kategoriene er pasientundervisning, dokumentasjon, og sengekategori. Vi har inntil videre beholdt en ekstra kategori for milepæler og avviksindikatorer. De ti begrepene som er benyttet for grunnleggende behov/funksjonsområder, er hentet fra Rikshospitalets nåværende felles system for sykepleiedokumentasjon. Innholdet som legges inn under det enkelte begrep, omfatter spesielle data, vurderinger, tiltak, og beskrivelser av hvilket pasientresultat som er forventet underveis og ved avsluttet opphold. Den svenske VIPS-modellen for dokumentasjon (6) vil bli tatt i bruk ved regionsykehusenes innføring av elektronisk sykepleiedokumentasjon i løpet av år 2002, og begrepene i denne kategorien vil da bli justert tilsvarende. I kategorien pasientundervisning beskrives spesiell undervisning, informasjon og veiledning for pasientgruppen. Sengekategorier er betegnelse på ulike nivå for sykepleieintensivitet og ressursbruk. I rubrikkene ut for milepæler følger utsagn om framdrift for den aktuelle fasen, eller kjennetegn på avvik fra det forventede (avviksindikatorer).
Det er et mål å kunne konsentrere beskrivelsen ned til få (to) sider for å gi en lesbar og oversiktlig framstilling. Mer detaljert sikring av sykepleietilbudet skjer etter behov ved hjelp av f.eks. kvalitetsmål (7). Formuleringen «innkomstsamtale e. standard» viser til at det foreligger et eget kvalitetsmål for mottak av pasient, med spesifiserte struktur-, prosess- og resultatkriterier.
Når er Forventet Forløp et egnet verktøy?
Forventet Forløp (FF) utarbeides for grupper av pasienter (pasientkategorier) der det er ønskelig å sikre en felles tilnærming til pasientens behov for sykepleie. Eksempelvis kan det være nyttig å ha FF for store pasientgrupper. Pasientgrupper med stor risiko eller hvor store kostnader er involvert, kan oppnå bedre resultat ved at de enkelte faser av forløpet er beskrevet med klare forventninger. Ikke alle pasienter vil følge et FF, kanskje vil 75 % av pasientene i kategorien ha et sykehusopphold som samsvarer med det forventede. Mange eller store individuelle variasjoner gir grunn til å se nærmere på pasient- eller systemrelaterte årsaker til avvik.
For pasientgrupper der FF foreligger, trer forløpsbeskrivelsen inn som en standard. Pasientens tilstand og opplevelser vurderes i forhold til FF. Pasientansvarlig sykepleier gjør en evaluering av pasientens framgang i forhold til det som er forventet. Dersom pasientens opplevelser eller funksjonelle status utløser behov for en individuell sykepleieplan, settes ressurser raskt og radikalt inn. En individuell sykepleieplan blir utviklet, og vil supplere eller midlertidig erstatte FF. Pasienter med særlige behov får på den måten økt sykepleieinnsats for sin situasjon, og nyter godt av de sykepleieressursene som kan omfordeles etter en forsiktig standardisering til flertallet. Dette regnes som en rettferdig og etisk forsvarlig fordeling av begrensede ressurser.
I likhet med andre kliniske standarder, inngår ikke kopi av FF i de enkelte pasientjournalene ved arkivering etter pasientens avreise. Under oppholdet legges FF i arbeidspermen som opprettes til den enkelte pasient. I tilslutning til FF er det utviklet en tilpasset struktur for sykepleiedokumentasjon, hvor det blir benyttet en kombinasjon av avkrysningsfelt og fritekst. Denne kombinasjonen reduserer tidsbruk til dokumentasjon og øker lesbarheten. Det innebærer at avvik og behov for individuell tilpasning noteres i pasientjournalen.
Rent praktisk gjøres det notater ved mottak, og ved avslutning av hver fase i pasientforløpet. Alle notatene har definerte krav til innhold som står i forhold til hverandre. Det er også et poeng at innholdet i alle notatene skal ha størst mulig relevans for hele sykepleiekjeden uavhengig av fase. For eksempel at notatet fra mottak skal være nyttig i sykepleien i per- og postoperativ fase. Innholdet i notatene kan sies å ha to fokus, nemlig resymé og pasientstatus. Overføring av sykepleiefaglig ansvar er tydelig med dato, tid og signatur, slik at det er mulig å vite til enhver tid hvor pasienten er og hvem som har ansvaret.
Avreisenotatet gjøres som en evaluering i forhold til målforventningene beskrevet i Forventet Forløp. Ved å benytte avkrysningsfelt vil det i større grad være mulig å benytte data til fagutvikling og forskning i sykepleie. Data vil kunne innhentes for en gruppe pasienter til analyse. For eksempel kan sammenstilling av data belyse variasjon i pasienters funksjonsevne ved mottak og avreise, sett i lys av sykepleietiltak og sykepleieressurser. Ved overgang til elektronisk pasientjournal blir denne muligheten enda større enn ved papirbasert dokumentasjon.
Ved utvikling av et Forventet Forløp tar alle ledd i sykepleiekjeden på seg å framstille sitt faglige tilbud til en pasientkategori, og å samkjøre tilbudet ut fra felles forventninger til et sluttresultat for sykehusoppholdet. Ved hjelp av milepæler kan det bli mest mulig kontinuitet og progresjon i tilbudet ved de ulike driftsenheter pasienten møter. En slik beskrivelse angir enighet om hva tilfredsstillende kvalitet for en pasientkategori innebærer - altså kan Forventet Forløp brukes for å avlede indikatorer for å oppnå god kvalitet i sykepleie (8). Indikatorer på god kvalitet utfyller sviktindikatorer (tegn på ikke tilfredsstillende kvalitet) så som liggesår, infeksjon, mangel på informasjon. Det å oppnå god kvalitet kan være mer motiverende for faglig innsats enn ensidig fokusering på feil og «hendelser», og kan gi samfunnet utfyllende informasjon om sykepleie.
Arbeidsmetode
Utvikling og innføring av Forventet Forløp har fellestrekk med det NSF-initierte prosjektet Kvalitet i helsetjenesten (7). I korthet betyr det å forankre arbeidet i verdier og visjoner om:
Våre erfaringer er at når dette tenkingsgrunnlaget blir realitet, medfører det gode endringsprosesser som gir synlige og varige resultater. Vi har konkretisert tenkingsgrunnlaget i en metode for utarbeiding av Forventet Forløp, som i forenklet framstilling følger her:
Mandat og oppnevning av arbeidsgruppe
Oversykepleier eller tilsvarende sykepleiefaglig ansvarlig vurderer behov for Forventet Forløp ut fra avdelingens pasientgrupper. Det lages et tidsbegrenset mandat for arbeidet. I mange tilfelle vil flere oversykepleierområder være involvert som klinisk avdeling, anestesi, intensiv, operasjon osv. Mandatet må derfor være tilsluttet av alle oversykepleierne. En arbeidsgruppe med leder oppnevnes. Lederen ivaretar en aktiv leder- og sekretærrolle så arbeidsgruppen kan jobbe effektivt ut fra konkrete skisser. Alle sykepleieenheter som møter pasienten må være representert i arbeidsgruppen, gjerne med en leder-/stabsperson som kan se driftsmessige sider, og en erfaren sykepleier som er godt kjent med pasientgruppen.
Det avtales tre møter (à 1,5-2 timer) i arbeidsgruppen med 3-4 ukers mellomrom. Lederen har uformell kontakt med de ulike enhetene underveis, og lager skisser som sendes arbeidsgruppens medlemmer forut for møtene. Faglitteratur, eksisterende kvalitetsmål, guide for datasamling, og lokale metodebøker er i tillegg til erfarne sykepleieres muntlige kunnskap gode kilder for å beskrive hva dagens sykepleietilbud til pasientgruppen består i.
- 1. møte:
Fasene i pasientforløpet bestemmes. Deltakerne gir sine synspunkter på pasientgruppens behov, og på samarbeidsflatene om sykepleietilbudet. Etter møtet ferdigstilles et første utkast til Forventet Forløp. Utkastet diskuteres uformelt med arbeidsgruppens medlemmer i tiden fram til neste møte. Det er dagens sykepleiestandard og forsvarlighetsstandard som nedtegnes, ikke en idealisert tilstand.
- 2. møte:
Arbeidsgruppen har diskutert førsteutkastet med sine kolleger. Det vil vanligvis dukke opp ideer til videre kvalitetsutvikling på dette møtet, som et resultat av at sykepleiere fra ulike driftsenheter snakker sammen om en felles pasientgruppe. Diskusjonen ledes med tanke på å unngå overlapping eller glipp i sykepleietilbudet fra fase til fase. Samtidig må en sikre fullstendighet i hver av fasene. Utkastet bearbeides med tanke på å få ferdig et høringsutkast.
- Høring:
I tiden fram til det siste møtet skjer en høring blant alle sykepleiere som er involvert i pasientgruppen. Høringsnotatet er det andre utkastet til Forventet Forløp, bearbeidet av arbeidsgruppens leder etter møte nr.2 og fordelt til gruppemedlemmene. Disse har nå ansvar for å gjøre miljøet kjent med utkastet, involvere linjeledere og ressurspersoner, innhente feedback fra faglige møter og enkeltpersoner. Dette er det viktigste trinnet i arbeidet for å oppnå forløpsbeskrivelsens forankring i sykepleiekjeden. Høringsrunden er i seg selv et utviklingstiltak.
- 3. møte:
Lederen har nå mottatt høringskommentarer og innarbeidet disse i en ny skisse. Møtets oppgave er å komme til enighet om et siste forslag. Dette går til oppdragsgiverne (oversykepleierne) for godkjenning. Ved godkjent forløpsbeskrivelse oppløses arbeidsgruppen, som siden kan konsulteres for regelmessig revisjon av Forventet Forløp. Sykepleietilbud endres over tid, og det vil ventelig være behov for en årlig gjennomgang og eventuell revisjon av forløpet.
Denne arbeidsmetoden gjør utarbeiding av Forventet Forløp til en faglig bevisstgjørende og samlende prosess. Ved høring på sluttutkast sikres uttalerett blant sykepleiere i turnus. Forventet Forløp etablerer en kortfattet sykepleiefaglig plattform for pasientbehandlingen sammen med nøkkelinformasjon om ressursbehov, så som liggetid i ulike sengekategorier.
Mål for ressursinnsats
Et enkelt og relativt grovt mål for ressursinnsats er anvendt i Forventet Forløp. En sykepleiekjede omfatter ulike sengekategorier som pasienten veksler mellom i ulike faser av forløpet. Ved å angi sengekategori eller sykepleieintensivitet for hver fase vil det være mulig å forutsi ressursbehov ut fra plantall for sykehusets drift. Målet er at det med visse forutsetninger om kompetanse skal være mulig å estimere behov for sykepleietimer og sengeplass for en pasientgruppe, før man ser på andre variabler som pasientmiks, ukedag, samlet sengekapasitet og så videre. For tiden er disse sengekategoriene (figur 5) i bruk ved Rikshospitalet, både i Forventet Forløp og i virksomhetsregistrering ved den enkelte driftsenhet:
Sykepleiekjeden
Tidligere sykepleieplaner har hatt et lokalt preg, det har vært den enkelte post eller spesialitet som har laget sin plan for pasienten. Kontinuitetsbrudd ved overflytting er et kjent fenomen. Mangel på innsikt i kollegers arbeidssituasjon i andre poster/enheter usynliggjør de problemene som våre pasienter møter. Sagt med andre ord: Sykepleiekjeden i pasientbehandlingen - sykehusets kjerneprosess - går på tvers av sykehusets oppbygging og avdelingsstruktur. Det sykepleiefaglige tilbudet må identifisere og avhjelpe organisasjonsstrukturens innebygde risiko for fragmentering av tilbudet til pasienten. Det er nødvendig å tenke sykepleieplaner ut over relasjonen pasient/sykepleier, fordi organisering av sykepleie i så stor grad innvirker på utøvelse av sykepleie.
Gruppe versus individualitet
Hvert individ er unikt og har sin spesielle opplevelse av hva det vil si å være pasient. Det er et spenningsforhold mellom gruppetilhørighet som bygger på felles sykdomstilstand, og den enkeltes behov og ressurser i møtet med sykdom. Sykepleietilbudet skal ta utgangspunkt i den enkelte pasientens egne ressurser og forventninger. På tross av grunntanken om det individuelle er det fellestrekk i pasienters reaksjoner og behov i en tilnærmet lik behandlingssituasjon. Utfordringen blir å bevare det individuelle fokuset i møtet med enkeltpasienten. For å unngå paradokset hvor en felles plan bryter med idealet om individuell sykepleie, er FF forankret i en felles forståelse av hva sykepleie er og hvordan den skal komme til uttrykk (9). Rikshospitalet har utarbeidet Verdigrunnlag og mål for sykepleietjenesten som tjener denne hensikten. Målene har Virginia Henderson's tenkning om sykepleie som teoretisk rammeverk (10). Pasientene skal oppleve at verdigrunnlag og mål kommer til uttrykk i sykepleien.
Trinn 2 er tverrfaglige pasientforløpsbeskrivelser
Sykepleiefagets formelle utviklingsnivå, språk, arbeidstidsordninger, status og lovbeskyttelse, er i dag slik at det er påkrevet med en fagintern avklaring før tverrfaglig arbeid finner sted. Uten klarhet i hva sykepleiefagets bidrag er - og hvilke ressurser det forutsetter - er det i dagens samfunn et sårbart grunnlag for respekt eller videreutvikling av dette bidraget. For å «være faglig, før man blir tverrfaglig» (12 s.34) må sykepleiere og deres ledere kunne uttrykke hva sykepleie fører til og hva det koster. Det bør være avklart og nedtegnet hva det konkrete innholdet i sykepleietilbudet til ulike pasientgrupper innebærer, før man går inn i tverrfaglig utviklingsarbeid. Forventet Forløp bidrar til faglig bevisstgjøring og til god dokumentasjon forut for tverrfaglig samarbeid.
Noen konklusjoner
Det er per oktober 2001 ferdigstilt Forventet Forløp for 12 pasientkategorier ved Rikshospitalet. Nytteverdien av Forventet Forløp kan sammenfattes i å oppnå og synliggjøre indre sammenheng mellom verdisyn, kunnskapsbase, handlinger og resultatvurdering. Kortsiktige effekter av arbeidet med Forventet Forløp er erfart ved veiledning av nyansatte, i kommunikasjon mellom sykepleieenheter, og i bevisstgjøring av hvordan sykepleietjenestens mål konkretiseres for en pasientkategori. Det er blitt enklere å formidle sykepleiefaget utenfor egen faggruppe. Det bygges bruer mellom sykepleietjenestens mål, system for dokumentasjon, og klinisk praksis. Systematisk gjennomgang av pasientforløp avdekker områder hvor ytterligere kvalitetsutvikling er nødvendig. Der forskningsbasert kunnskap om pasientgruppens behov eksisterer, vil fagutviklende arbeid sikre at slik kunnskap blir integrert i sykepleietilbudet. Det skapes behov for å evaluere hvordan enighet blant sykepleiere om tiltak og forventet pasientutkomme gjenspeiles i sykepleiedokumentasjonen.
Tverrfaglig samarbeid som innretter seg på pasienten i sentrum forenkles ved at den enkelte faggruppe først avklarer for seg selv og omverdenen hva tilbudet består i.
For sykepleiefaget sin del krever dette at
- de enkelte ledd i sykepleiekjeden er identifisert
- at leddene samkjører sine mål og tiltak med hverandre
- at overgangen mellom de enkelte ledd skjer planmessig slik at pasienter og pårørende opplever kontinuitet og progresjon.
Forventet Forløp danner grunnlaget for en 2. generasjons sykepleieplan: det er en struktur for mer langstrakt planlegging som understøtter kontinuitet for pasienten, og gir et felles fokus for sykepleiekjeden. Hver fase i pasientforløpet har definert innhold, ressursnivå og milepæler underveis mot sluttmålet. Prosjekt pågår nå ved Hjerte- og lungeklinikken på Rikshospitalet for å evaluere dokumentasjon, pasientresultat, og ressursbruk til en av klinikkens pasientgrupper.
Av tekniske årsaker er figurene i artikkelen bare å finne i papirutgaven.
Litteratur
1. Zander K. Nursing case management: Resolving the DRG paradox. Nursing Clinics of North America 1988;23:503-20.
2. Ellwood PM. Outcomes management: A technology of patient experience. The New England Journal of Medicine 1988;318(23):1549-56.
3. Wojner A. Outcomes management: An interdisciplinary search for best practice. AACN Clinical Issues 1996;7(1):133-45.
4. Mathisen L, Skogstad A, Berge AW. Forventet Forløp: prosessbeskrivelser av sykepleie til konkrete pasientgrupper, organisert i faser etter pasientens gang gjennom sykehuset. Foredrag ved Norsk Sykepleierforbund 5. fagkongress, Bergen 14.-16. september 2000.
5. Pasientens gang gjennom systemet. Notat utarbeidet ved sjefsykepleiers kontor, Oslo: Rikshospitalet, 1992.
6. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I: VIPS-boken. Om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. FoU-rapport 48. Stockholm: Vårdforbundet, 1998.
7. Bjøro K, Kveseth B, Hjortnæs AK. Kvalitet i helsetjenesten: et brukerfokusert system for kontinuerlig forbedring av kvalitet. Oslo: Norsk Sykepleierforbund, rev. utgave 1995.
8. Sosial- og helsedepartementet. Sykehusreformen - noen eierperspektiv.
Rapport I-1044B, 2001.
9. Mathisen L, Hjortnæs AK. Individuell sykepleie satt i system. I: Natvig JB, Børdahl PE, Larsen Ø, Swärd ET, red. De tre riker - Rikshospitalet 1826 - 2001. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2001: 127-13.
10. Henderson VA. Sykepleiens natur: refleksjoner etter 25 år. Oslo: Universitetsforlaget, 1998.
11. Forum for organisasjonsutvikling i sykehus. Rett pasient på rett plass til rett tid. Fokus på samlet behandlingsforløp og samarbeidsprosesser i sykehus. Forumet 2000;(4):8-9.
12. Nygård AK. Taushet er ikke gull. Oslo: Forlaget Sykepleien, 1995.
Forventet Forløp er et kart over pasientens gang gjennom sykehuset. Den er konkretisert for en pasientkategori, med en beskrivelse av pasientresultater og hovedtrekk i sykepleien knyttet til de enkelte faser i forløpet. Grunnen til å markere et tidsskille er at hele sykepleiekjeden i et behandlingsforløp nå er aktører omkring et felles pasientresultat, og at ressursbruk er trukket inn som en del av planen. Målgruppen for denne artikkelen er sykepleiere i klinisk arbeid på sykehus, og deres faglige ledere på post- og avdelingsnivå. Forslaget bygger på litteraturen omkring case management, outcomes management, og clinical pathways, samt fire års erfaring med et pilotprosjekt ved Rikshospitalet (1,2,3,4).
Forventet Forløp setter søkelyset på pasientresultater og på samarbeid gjennom sykepleiekjeden i sykehuset. Sykepleiekjeden dannes av dem som mottar og avleverer det sykepleiefaglige ansvar for pasienten i løpet av et sykehusopphold. Strukturen i Forventet Forløp er forankret i tre punkter:
1: Sykepleietilbudet gis i ulike faser i pasientens gang gjennom sykehuset (5). Skjematisk kan pasientens gang framstilles slik:
2: Kontinuitet for pasienten fra fase til fase og mellom ulike poster/driftsenheter øker med en felles forståelse av hva sykepleietilbudet skal være. Sykepleieplaner som ikke forholder seg til foregående og påfølgende ledd utgjør ineffektiv bruk av sykepleieressurser.
3: Pasientresultater av sykepleie (selvrapportert og observert) har både kort- og langsiktige perspektiver. Evaluering av helsetjenester må gjenspeile denne virkeligheten.
Forventet Forløp - prinsippskisse
Forløpsbeskrivelsen er satt opp i en tabell. I horisontal retning står de ulike fasene i oppholdet. Vertikalt er det satt inn fire kategorier av begreper. Den første kategorien er begreper for grunnleggende behov/funksjonsområder, de tre etterfølgende kategoriene er pasientundervisning, dokumentasjon, og sengekategori. Vi har inntil videre beholdt en ekstra kategori for milepæler og avviksindikatorer. De ti begrepene som er benyttet for grunnleggende behov/funksjonsområder, er hentet fra Rikshospitalets nåværende felles system for sykepleiedokumentasjon. Innholdet som legges inn under det enkelte begrep, omfatter spesielle data, vurderinger, tiltak, og beskrivelser av hvilket pasientresultat som er forventet underveis og ved avsluttet opphold. Den svenske VIPS-modellen for dokumentasjon (6) vil bli tatt i bruk ved regionsykehusenes innføring av elektronisk sykepleiedokumentasjon i løpet av år 2002, og begrepene i denne kategorien vil da bli justert tilsvarende. I kategorien pasientundervisning beskrives spesiell undervisning, informasjon og veiledning for pasientgruppen. Sengekategorier er betegnelse på ulike nivå for sykepleieintensivitet og ressursbruk. I rubrikkene ut for milepæler følger utsagn om framdrift for den aktuelle fasen, eller kjennetegn på avvik fra det forventede (avviksindikatorer).
Det er et mål å kunne konsentrere beskrivelsen ned til få (to) sider for å gi en lesbar og oversiktlig framstilling. Mer detaljert sikring av sykepleietilbudet skjer etter behov ved hjelp av f.eks. kvalitetsmål (7). Formuleringen «innkomstsamtale e. standard» viser til at det foreligger et eget kvalitetsmål for mottak av pasient, med spesifiserte struktur-, prosess- og resultatkriterier.
Når er Forventet Forløp et egnet verktøy?
Forventet Forløp (FF) utarbeides for grupper av pasienter (pasientkategorier) der det er ønskelig å sikre en felles tilnærming til pasientens behov for sykepleie. Eksempelvis kan det være nyttig å ha FF for store pasientgrupper. Pasientgrupper med stor risiko eller hvor store kostnader er involvert, kan oppnå bedre resultat ved at de enkelte faser av forløpet er beskrevet med klare forventninger. Ikke alle pasienter vil følge et FF, kanskje vil 75 % av pasientene i kategorien ha et sykehusopphold som samsvarer med det forventede. Mange eller store individuelle variasjoner gir grunn til å se nærmere på pasient- eller systemrelaterte årsaker til avvik.
For pasientgrupper der FF foreligger, trer forløpsbeskrivelsen inn som en standard. Pasientens tilstand og opplevelser vurderes i forhold til FF. Pasientansvarlig sykepleier gjør en evaluering av pasientens framgang i forhold til det som er forventet. Dersom pasientens opplevelser eller funksjonelle status utløser behov for en individuell sykepleieplan, settes ressurser raskt og radikalt inn. En individuell sykepleieplan blir utviklet, og vil supplere eller midlertidig erstatte FF. Pasienter med særlige behov får på den måten økt sykepleieinnsats for sin situasjon, og nyter godt av de sykepleieressursene som kan omfordeles etter en forsiktig standardisering til flertallet. Dette regnes som en rettferdig og etisk forsvarlig fordeling av begrensede ressurser.
I likhet med andre kliniske standarder, inngår ikke kopi av FF i de enkelte pasientjournalene ved arkivering etter pasientens avreise. Under oppholdet legges FF i arbeidspermen som opprettes til den enkelte pasient. I tilslutning til FF er det utviklet en tilpasset struktur for sykepleiedokumentasjon, hvor det blir benyttet en kombinasjon av avkrysningsfelt og fritekst. Denne kombinasjonen reduserer tidsbruk til dokumentasjon og øker lesbarheten. Det innebærer at avvik og behov for individuell tilpasning noteres i pasientjournalen.
Rent praktisk gjøres det notater ved mottak, og ved avslutning av hver fase i pasientforløpet. Alle notatene har definerte krav til innhold som står i forhold til hverandre. Det er også et poeng at innholdet i alle notatene skal ha størst mulig relevans for hele sykepleiekjeden uavhengig av fase. For eksempel at notatet fra mottak skal være nyttig i sykepleien i per- og postoperativ fase. Innholdet i notatene kan sies å ha to fokus, nemlig resymé og pasientstatus. Overføring av sykepleiefaglig ansvar er tydelig med dato, tid og signatur, slik at det er mulig å vite til enhver tid hvor pasienten er og hvem som har ansvaret.
Avreisenotatet gjøres som en evaluering i forhold til målforventningene beskrevet i Forventet Forløp. Ved å benytte avkrysningsfelt vil det i større grad være mulig å benytte data til fagutvikling og forskning i sykepleie. Data vil kunne innhentes for en gruppe pasienter til analyse. For eksempel kan sammenstilling av data belyse variasjon i pasienters funksjonsevne ved mottak og avreise, sett i lys av sykepleietiltak og sykepleieressurser. Ved overgang til elektronisk pasientjournal blir denne muligheten enda større enn ved papirbasert dokumentasjon.
Ved utvikling av et Forventet Forløp tar alle ledd i sykepleiekjeden på seg å framstille sitt faglige tilbud til en pasientkategori, og å samkjøre tilbudet ut fra felles forventninger til et sluttresultat for sykehusoppholdet. Ved hjelp av milepæler kan det bli mest mulig kontinuitet og progresjon i tilbudet ved de ulike driftsenheter pasienten møter. En slik beskrivelse angir enighet om hva tilfredsstillende kvalitet for en pasientkategori innebærer - altså kan Forventet Forløp brukes for å avlede indikatorer for å oppnå god kvalitet i sykepleie (8). Indikatorer på god kvalitet utfyller sviktindikatorer (tegn på ikke tilfredsstillende kvalitet) så som liggesår, infeksjon, mangel på informasjon. Det å oppnå god kvalitet kan være mer motiverende for faglig innsats enn ensidig fokusering på feil og «hendelser», og kan gi samfunnet utfyllende informasjon om sykepleie.
Arbeidsmetode
Utvikling og innføring av Forventet Forløp har fellestrekk med det NSF-initierte prosjektet Kvalitet i helsetjenesten (7). I korthet betyr det å forankre arbeidet i verdier og visjoner om:
- pasienters og brukeres behov
- kontinuerlig forbedring av alle prosesser
- delaktighet blant medarbeidere
- samarbeid mellom yrkesgrupper
- ledelsens forpliktende engasjement.
Våre erfaringer er at når dette tenkingsgrunnlaget blir realitet, medfører det gode endringsprosesser som gir synlige og varige resultater. Vi har konkretisert tenkingsgrunnlaget i en metode for utarbeiding av Forventet Forløp, som i forenklet framstilling følger her:
Mandat og oppnevning av arbeidsgruppe
Oversykepleier eller tilsvarende sykepleiefaglig ansvarlig vurderer behov for Forventet Forløp ut fra avdelingens pasientgrupper. Det lages et tidsbegrenset mandat for arbeidet. I mange tilfelle vil flere oversykepleierområder være involvert som klinisk avdeling, anestesi, intensiv, operasjon osv. Mandatet må derfor være tilsluttet av alle oversykepleierne. En arbeidsgruppe med leder oppnevnes. Lederen ivaretar en aktiv leder- og sekretærrolle så arbeidsgruppen kan jobbe effektivt ut fra konkrete skisser. Alle sykepleieenheter som møter pasienten må være representert i arbeidsgruppen, gjerne med en leder-/stabsperson som kan se driftsmessige sider, og en erfaren sykepleier som er godt kjent med pasientgruppen.
Det avtales tre møter (à 1,5-2 timer) i arbeidsgruppen med 3-4 ukers mellomrom. Lederen har uformell kontakt med de ulike enhetene underveis, og lager skisser som sendes arbeidsgruppens medlemmer forut for møtene. Faglitteratur, eksisterende kvalitetsmål, guide for datasamling, og lokale metodebøker er i tillegg til erfarne sykepleieres muntlige kunnskap gode kilder for å beskrive hva dagens sykepleietilbud til pasientgruppen består i.
- 1. møte:
Fasene i pasientforløpet bestemmes. Deltakerne gir sine synspunkter på pasientgruppens behov, og på samarbeidsflatene om sykepleietilbudet. Etter møtet ferdigstilles et første utkast til Forventet Forløp. Utkastet diskuteres uformelt med arbeidsgruppens medlemmer i tiden fram til neste møte. Det er dagens sykepleiestandard og forsvarlighetsstandard som nedtegnes, ikke en idealisert tilstand.
- 2. møte:
Arbeidsgruppen har diskutert førsteutkastet med sine kolleger. Det vil vanligvis dukke opp ideer til videre kvalitetsutvikling på dette møtet, som et resultat av at sykepleiere fra ulike driftsenheter snakker sammen om en felles pasientgruppe. Diskusjonen ledes med tanke på å unngå overlapping eller glipp i sykepleietilbudet fra fase til fase. Samtidig må en sikre fullstendighet i hver av fasene. Utkastet bearbeides med tanke på å få ferdig et høringsutkast.
- Høring:
I tiden fram til det siste møtet skjer en høring blant alle sykepleiere som er involvert i pasientgruppen. Høringsnotatet er det andre utkastet til Forventet Forløp, bearbeidet av arbeidsgruppens leder etter møte nr.2 og fordelt til gruppemedlemmene. Disse har nå ansvar for å gjøre miljøet kjent med utkastet, involvere linjeledere og ressurspersoner, innhente feedback fra faglige møter og enkeltpersoner. Dette er det viktigste trinnet i arbeidet for å oppnå forløpsbeskrivelsens forankring i sykepleiekjeden. Høringsrunden er i seg selv et utviklingstiltak.
- 3. møte:
Lederen har nå mottatt høringskommentarer og innarbeidet disse i en ny skisse. Møtets oppgave er å komme til enighet om et siste forslag. Dette går til oppdragsgiverne (oversykepleierne) for godkjenning. Ved godkjent forløpsbeskrivelse oppløses arbeidsgruppen, som siden kan konsulteres for regelmessig revisjon av Forventet Forløp. Sykepleietilbud endres over tid, og det vil ventelig være behov for en årlig gjennomgang og eventuell revisjon av forløpet.
Denne arbeidsmetoden gjør utarbeiding av Forventet Forløp til en faglig bevisstgjørende og samlende prosess. Ved høring på sluttutkast sikres uttalerett blant sykepleiere i turnus. Forventet Forløp etablerer en kortfattet sykepleiefaglig plattform for pasientbehandlingen sammen med nøkkelinformasjon om ressursbehov, så som liggetid i ulike sengekategorier.
Mål for ressursinnsats
Et enkelt og relativt grovt mål for ressursinnsats er anvendt i Forventet Forløp. En sykepleiekjede omfatter ulike sengekategorier som pasienten veksler mellom i ulike faser av forløpet. Ved å angi sengekategori eller sykepleieintensivitet for hver fase vil det være mulig å forutsi ressursbehov ut fra plantall for sykehusets drift. Målet er at det med visse forutsetninger om kompetanse skal være mulig å estimere behov for sykepleietimer og sengeplass for en pasientgruppe, før man ser på andre variabler som pasientmiks, ukedag, samlet sengekapasitet og så videre. For tiden er disse sengekategoriene (figur 5) i bruk ved Rikshospitalet, både i Forventet Forløp og i virksomhetsregistrering ved den enkelte driftsenhet:
Sykepleiekjeden
Tidligere sykepleieplaner har hatt et lokalt preg, det har vært den enkelte post eller spesialitet som har laget sin plan for pasienten. Kontinuitetsbrudd ved overflytting er et kjent fenomen. Mangel på innsikt i kollegers arbeidssituasjon i andre poster/enheter usynliggjør de problemene som våre pasienter møter. Sagt med andre ord: Sykepleiekjeden i pasientbehandlingen - sykehusets kjerneprosess - går på tvers av sykehusets oppbygging og avdelingsstruktur. Det sykepleiefaglige tilbudet må identifisere og avhjelpe organisasjonsstrukturens innebygde risiko for fragmentering av tilbudet til pasienten. Det er nødvendig å tenke sykepleieplaner ut over relasjonen pasient/sykepleier, fordi organisering av sykepleie i så stor grad innvirker på utøvelse av sykepleie.
Gruppe versus individualitet
Hvert individ er unikt og har sin spesielle opplevelse av hva det vil si å være pasient. Det er et spenningsforhold mellom gruppetilhørighet som bygger på felles sykdomstilstand, og den enkeltes behov og ressurser i møtet med sykdom. Sykepleietilbudet skal ta utgangspunkt i den enkelte pasientens egne ressurser og forventninger. På tross av grunntanken om det individuelle er det fellestrekk i pasienters reaksjoner og behov i en tilnærmet lik behandlingssituasjon. Utfordringen blir å bevare det individuelle fokuset i møtet med enkeltpasienten. For å unngå paradokset hvor en felles plan bryter med idealet om individuell sykepleie, er FF forankret i en felles forståelse av hva sykepleie er og hvordan den skal komme til uttrykk (9). Rikshospitalet har utarbeidet Verdigrunnlag og mål for sykepleietjenesten som tjener denne hensikten. Målene har Virginia Henderson's tenkning om sykepleie som teoretisk rammeverk (10). Pasientene skal oppleve at verdigrunnlag og mål kommer til uttrykk i sykepleien.
Trinn 2 er tverrfaglige pasientforløpsbeskrivelser
Sykepleiefagets formelle utviklingsnivå, språk, arbeidstidsordninger, status og lovbeskyttelse, er i dag slik at det er påkrevet med en fagintern avklaring før tverrfaglig arbeid finner sted. Uten klarhet i hva sykepleiefagets bidrag er - og hvilke ressurser det forutsetter - er det i dagens samfunn et sårbart grunnlag for respekt eller videreutvikling av dette bidraget. For å «være faglig, før man blir tverrfaglig» (12 s.34) må sykepleiere og deres ledere kunne uttrykke hva sykepleie fører til og hva det koster. Det bør være avklart og nedtegnet hva det konkrete innholdet i sykepleietilbudet til ulike pasientgrupper innebærer, før man går inn i tverrfaglig utviklingsarbeid. Forventet Forløp bidrar til faglig bevisstgjøring og til god dokumentasjon forut for tverrfaglig samarbeid.
Noen konklusjoner
Det er per oktober 2001 ferdigstilt Forventet Forløp for 12 pasientkategorier ved Rikshospitalet. Nytteverdien av Forventet Forløp kan sammenfattes i å oppnå og synliggjøre indre sammenheng mellom verdisyn, kunnskapsbase, handlinger og resultatvurdering. Kortsiktige effekter av arbeidet med Forventet Forløp er erfart ved veiledning av nyansatte, i kommunikasjon mellom sykepleieenheter, og i bevisstgjøring av hvordan sykepleietjenestens mål konkretiseres for en pasientkategori. Det er blitt enklere å formidle sykepleiefaget utenfor egen faggruppe. Det bygges bruer mellom sykepleietjenestens mål, system for dokumentasjon, og klinisk praksis. Systematisk gjennomgang av pasientforløp avdekker områder hvor ytterligere kvalitetsutvikling er nødvendig. Der forskningsbasert kunnskap om pasientgruppens behov eksisterer, vil fagutviklende arbeid sikre at slik kunnskap blir integrert i sykepleietilbudet. Det skapes behov for å evaluere hvordan enighet blant sykepleiere om tiltak og forventet pasientutkomme gjenspeiles i sykepleiedokumentasjonen.
Tverrfaglig samarbeid som innretter seg på pasienten i sentrum forenkles ved at den enkelte faggruppe først avklarer for seg selv og omverdenen hva tilbudet består i.
For sykepleiefaget sin del krever dette at
- de enkelte ledd i sykepleiekjeden er identifisert
- at leddene samkjører sine mål og tiltak med hverandre
- at overgangen mellom de enkelte ledd skjer planmessig slik at pasienter og pårørende opplever kontinuitet og progresjon.
Forventet Forløp danner grunnlaget for en 2. generasjons sykepleieplan: det er en struktur for mer langstrakt planlegging som understøtter kontinuitet for pasienten, og gir et felles fokus for sykepleiekjeden. Hver fase i pasientforløpet har definert innhold, ressursnivå og milepæler underveis mot sluttmålet. Prosjekt pågår nå ved Hjerte- og lungeklinikken på Rikshospitalet for å evaluere dokumentasjon, pasientresultat, og ressursbruk til en av klinikkens pasientgrupper.
Av tekniske årsaker er figurene i artikkelen bare å finne i papirutgaven.
Litteratur
1. Zander K. Nursing case management: Resolving the DRG paradox. Nursing Clinics of North America 1988;23:503-20.
2. Ellwood PM. Outcomes management: A technology of patient experience. The New England Journal of Medicine 1988;318(23):1549-56.
3. Wojner A. Outcomes management: An interdisciplinary search for best practice. AACN Clinical Issues 1996;7(1):133-45.
4. Mathisen L, Skogstad A, Berge AW. Forventet Forløp: prosessbeskrivelser av sykepleie til konkrete pasientgrupper, organisert i faser etter pasientens gang gjennom sykehuset. Foredrag ved Norsk Sykepleierforbund 5. fagkongress, Bergen 14.-16. september 2000.
5. Pasientens gang gjennom systemet. Notat utarbeidet ved sjefsykepleiers kontor, Oslo: Rikshospitalet, 1992.
6. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I: VIPS-boken. Om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. FoU-rapport 48. Stockholm: Vårdforbundet, 1998.
7. Bjøro K, Kveseth B, Hjortnæs AK. Kvalitet i helsetjenesten: et brukerfokusert system for kontinuerlig forbedring av kvalitet. Oslo: Norsk Sykepleierforbund, rev. utgave 1995.
8. Sosial- og helsedepartementet. Sykehusreformen - noen eierperspektiv.
Rapport I-1044B, 2001.
9. Mathisen L, Hjortnæs AK. Individuell sykepleie satt i system. I: Natvig JB, Børdahl PE, Larsen Ø, Swärd ET, red. De tre riker - Rikshospitalet 1826 - 2001. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2001: 127-13.
10. Henderson VA. Sykepleiens natur: refleksjoner etter 25 år. Oslo: Universitetsforlaget, 1998.
11. Forum for organisasjonsutvikling i sykehus. Rett pasient på rett plass til rett tid. Fokus på samlet behandlingsforløp og samarbeidsprosesser i sykehus. Forumet 2000;(4):8-9.
12. Nygård AK. Taushet er ikke gull. Oslo: Forlaget Sykepleien, 1995.
0 Kommentarer