Hvordan nå den gravide rusmisbruker sett i et helsestasjons-perspektiv?

SAMMENDRAG: Artikkelen beskriver jordmors rolle i omsorgen for den gravide rusmisbruker. Rusmisbruk i svangerskapet fører til fysiske skader på fosteret, og også til store sosiale problemer. Som et kommunalt satsingsområde er det i regi av helsestasjonen, etablert et tilbud om spesiell oppfølging i et tverrfaglig team med lege, jordmor, helsesøster og sosionom. Jordmor legger opp til hyppige kontroller og samtaler, og forsøker å skape en så god relasjon som mulig. Samtidig er det viktig å være tydelig i kravet om avholdenhet fra rusmidler. Informasjon om skadevirkninger og jevnlige urinprøvekontroller er nødvendig for å skape faste rammer. De fleste ønsker også dette selv. Et svangerskap kan være en åpning til endring som mange griper fatt i. Fosteret har ikke noe tid å miste i forhold til mors rusmisbruk, og lovverket gir mulighet for innleggelse med tvang for å skåne barnet. Jordmor må i samarbeid med det tverrfaglige teamet og kvinnen, arbeide for det ufødte barnets beste.

I 1998 ble det en prioritert oppgave å fange opp gravide rusmisbrukere; det ble avsatt midler til dette og opprettet en 30 prosent stilling som jordmor. Dette er et kommunalt tiltak og satsingsområde som Bærum kommune arbeider med, i likhet med andre kommuner i Akershus. Jordmor samarbeider med en sosionom, som har lang erfaring i arbeidet med rusmisbrukere og vet hvilke instanser en skal kontakte og hvilke institusjoner en skal ta kontakt med for eventuell innleggelse.

Til tross for et stort alkoholforbruk og et stort narkotikaproblem blant ungdom (1), er det få kjente gravide som har hatt dette problemet. Etter at vi begynte å arbeide med dette, fulgte vi i 1999 ni gravide rusmisbrukere, hvor få fullførte svangerskapet. Det var spontanaborter, provoserte aborter og en dødfødsel.

Vi har laget en brosjyre hvor vi presenterer tilbudet vårt, og vi har vært rundt på alle sosialkontorer, barnevernskontorer, helsestasjoner og hos politiet for å orientere. Det er holdt tverrfaglig møte om vår virksomhet og brosjyren er spredd på alle private legekontorer. Halvparten av alle gravide bruker helsestasjonen i svangerskapet, resten går til kontroll hos lege.

Rusmisbruk i svangerskapet fører til fysiske skader på fosteret, og også til store sosiale problemer (2). Kommer helsestasjonen inn på et tidlig tidspunkt med et tverrfaglig samarbeid, kan trolig en del av skadene forebygges (3,4). Kvinnens stilling i samfunnet har forandret seg, i dag har kvinnen kommet inn på mannens arena både i status og yrke. Dessverre har kvinnen tatt etter mannens dårlige vaner med økt bruk av tobakk og alkohol. Jenter begynner å røyke tidligere enn guttene, og i dag røyker flere jenter enn gutter. Jenter nyter også alkohol i større grad enn tidligere og debutalderen har sunket de siste årene. Vi vet ikke hvordan denne utviklingen vil bli, men med tanke på at jenter blir gravide og ikke legger vekk sine røyk- og alkoholvaner, kan dette være en bekymring i fremtiden. Vi vet i dag at det er vanskelig å få en kvinne som røyker til å slutte i svangerskapet. Til tross for informasjon om skadevirkningene på fosteret, er tobakkssuget så stort at mange fortsetter å røyke. I 1995 røykte 20 prosent av kvinnene i svangerskapet. Dette er et fall fra 1987, hvor tre av ti kvinner fortsatte å røyke under hele graviditeten (5). Hvordan fremtiden blir med en økende del av unge som røyker, er vanskelig å si.

Ulike rusmidler som kan skade fosteret
o Tobakk
Lavere vekst og lengde av barnet. Risiko for blødning, abort og fosterdød.
Astma og allergi. Kreft og hjertesykdommer. Skolevanskeligheter - for eksempel dysleksi.
Dette øker med antall sigaretter. De fleste rusmisbrukere røyker også ved siden av at de bruker andre rusmidler (5).

o Alkohol
- Føtalt alkoholsyndrom - FAS. Lavere vekt og kortere lengde ved fødselen. Dårligere motorikk, dårligere muskeltonus og økt irritabilitet. Avvikende utseende kort øyespalte, svakt utviklet overkjeve, liten hake og lavtsittende ører.
Skader på nervesystemet. Indre og ytre misdannelser. Mental retardasjon.
- Føtale alkoholeffekter - FAE.
Utviklingsforstyrrelser, hyperaktivitet, lærevansker, konsentrasjonsproblemer, hukommelsessvikt, misdannelser, hjertefeil, misdannelser i skjelett, kjønnsorganer, øyne og ører. Sannsynligvis en del diffuse lidelser hvor det er vanskelig å stille diagnosen..
Ved FAS og FAE er ikke laveste skadelighetsdose kjent. Gravide anbefales derfor å være totalt avholdende fra alkohol i svangerskapet (6,).
Dette er også gammel kunnskap. I Det gamle testamente står det i Dommerens bok: «Du skal bli med barn og få en sønn. Nå må du ikke drikke vin eller sterk drikke og spise noe urent!» De gamle grekere var kjent med dette, og det står nevnt i Håvamål. Under den industrielle revolusjon var gin utbredt, og det ble observert at når kvinner satt i fengsel og ikke fikk tilgang på alkohol at barna ble større og sterkere.
Kvinnens bruk av alkohol har økt de siste ti årene. Alf Meberg fant i 1986 at 80 prosent av alle gravide brukte alkohol og rusmidler før graviditet (7). Det er derfor viktig å opplyse om totalavhold av alkohol i et svangerskap, en vet ikke laveste skadelighetsdose og ulike fostre har forskjellig toleransegrense.

o Amfetamin
Brukes ofte sammen med alkohol og beroligende medikamenter.
Kan føre til prematur fødsel, neonatal abstinens, medfødte misdannelser, vannhode og uutviklet tarmsystem, dårligere fødselsvekt og lengde, hyperaktivitet og forsinket motorisk utvikling (6).

o Kokain
Dødfødsel, prematur fødsel, lavere fødselsvekt. Misdannelser i urogenitalregionen, hjerneinfarkter (6).

o Heroin
Prematur fødsel, for tidlig løsning av placenta. Lav fødselsvekt, neonatalt abstinenssyndrom ved fødsel (6).

o Metadon
Dårligere vekst hos fosteret, abstinens opptil to uker, forsinket motorisk utvikling, atferdsforstyrrelser, hyperaktivitet (6)

o Cannabis
For tidlig fødsel, dysmaturt barn, sitringer, FAS-liknende misdannelser. Økt risiko for skjeling og nærsynet. Ved ett- til toårsalderen dårligere språkforståelse, ved fireårssalderer dårligere hukommelse, tilpasningsvansker hyperaktivitet, forsinket motorisk utvikling, i skolealder dårligere kognitiv læring (8, 9).

o Ecstasy og LSD
Klumpfot og deformerte eller manglende lemmer (10).

o Benzodiazepiner
Ved høyere doser i siste del av svangerskapet er det rapportert «floppy infant syndrome» - slapp muskulatur, dårlig sugeevne, for lav kroppstemperatur, skjelvinger. Lav fødselsvekt og liten hodeomkrets. Skader i sentralnervesystemet, skjelvinger og leppe og ganespalte. Ved høye doser misdannelser i lunge og urinveier. Ansiktssyndrom som likner det en ser ved FAS. Ved høyt forbruk i slutten av svangerskapet kan barnet etter fødsel ha hurtig respirasjon, irritabilitet og liten vektøkning (6, 11).

Karaktertrekk ved den rusmisbrukende kvinne
Kvinner som ruser seg har i større grad enn menn lav selvfølelse og en følelse av maktesløshet. De kan ha opplevd tap av barn, seksuelle overgrep, og har ofte en del psykosomatiske symptomer eller «vondter». De er plaget av en kropp som gjør vondt, og kan ha vært gjennom en masse undersøkelser uten at en finner noe galt. Kvinnene bruker rusmidler for å takle det negative i tilværelsen, dempe depresjon og angst, skyld, skam og smerte. Noen ruser seg også for å takle nærhet og seksualitet. De gir også i større grad enn menn uttrykk for skyldfølelse for sitt rusmisbruk og en følelse av avmakt til sitt rusmisbruk, og er kanskje også helt avhengig av en partner som også bruker rusmidler. Til tross for vold og press til å prostituere seg blir hun hos sin mann i tykt og tynt. Åtte av ti kvinner forlater ikke sin rusmisbrukende mann, mens to av ti menn blir hos en partner som misbruker rusmidler.
Dårlige eller manglende kvinnerelasjoner både til egen mor og andre, er også et trekk som går igjen. De mangler ofte venninneerfaring i oppveksten, og mister dermed den sosiale kontrollen og støtten et jentefellesskap kan gi. De kan da være mer i fare for tidlig seksuell debut og bli utnyttet av det annet kjønn (12, 13). Det er også rapportert at kvinner i større grad enn menn klager over psykiske plager før de begynner sin ruskarriere. Et rusmisbruk kan også skjule en psykiatrisk diagnose.
I en behandlingssituasjon vet en at kvinnens bestilling kan være mer individuell enn hos mannen, og forholdet til terapeuten er viktig. Kan kvinnen bli tilbudt et trygt og langvarig tilbud hos behandler kan hun, til tross for tilbakefall, ha større sjanse til å lykkes og til slutt komme ut av sitt rusbruk. I et svangerskap er dette et dilemma da fosteret ikke har noen tid å miste

Den mannlige rusmisbruker
Den mannlige rusmisbruker kan være sjefen i rusmiljøet, og være omgitt av en aura av mystikk, den ensomme rytter, casanova, klovnen, snill og brutal. De er ofte sin mors evige sønn og hun gjør nesten hva som helst for sin sønn. Identitet og tilhørighet til rusmiljøet er det viktigste for han.
Han har også en gammeldags innstilling om sin rolle som mann, som sjef som ordner opp.
Han har også en stor makt over kvinnen, som ofte gjør hva som helst for sin partner inkludert prostitusjon. Kvinnen velger å bli hos ham, mens åtte av ti menn forlater sin partner som misbruker rus. Ved en graviditet er det derfor viktig å forsøke å dra mannen inn i svangerskapskontrollen (12).

Helsestasjons rutiner og den gravide rusmisbruker
Når den rusmisbrukende gravide kommer til helsestasjonen, viser det seg ofte at hun har et dårlig kosthold og er i dårlig fysisk form. Ofte har kvinnen levd et urolig liv med kanskje forskjellige partnere. Menstruasjonen kan være uregelmessig og ha vært borte over lengre tid. Graviditeten kommer derfor som en overraskelse, og blir mange ganger ikke oppdaget før det har gått ganske lang ut i svangerskapet.
Det er ikke uvanlig at kvinnen tidligere har hatt en provosert abort. Bevisst eller ubevisst kan hun ønske en forandring i sitt liv, og ser graviditeten som en dør til endring. Som jordmor har jeg opplevd at gravide har skjult sin graviditet og bevisst kommet for sent til å søke provosert abort, dette til tross for at livet er like vanskelig som den gangen hun valgte å ta abort. Det er da viktig å ta fatt i det positive, rose henne og han for den endringen de forsøker å gjøre. En gravid rusmisbruker har som regel et liv fullt av brutte løfter og nederlag - dette kan være en ny begynnelse for henne.
Kvinnens fysiske form er ofte dårlig, og hun kan ha påført seg sykdommer som det er viktig å kartlegge. Den rutinemessige sjekken som alle gravide får ved helsestasjonen, er det viktig å gå nøye gjennom. Det tas vanlige blodprøver som blodtypebestemmelse, rhesus, toksoplasmose, hiv-test og Hepatitt B-C. Dette er viktig å huske på grunn av smittefaren som mange rusmisbrukere er eksponert for (urene sprøyter etc.) Jernlageret er ofte lavt hos disse kvinnene. Rutinemessig sjekk av ferritinverdi vil vise om hun trenger ekstra jerntilskudd i svangerskapet. Underlivsundersøkelse er også viktig å få gjort så fort som mulig; eventuelle infeksjoner må kanskje behandles med antibiotika.
Det er alltid viktig å gå nøye gjennom helsekortet, og i disse tilfellene er det ekstra viktig å bruke god tid, forklare alt ting nøye. Denne gruppen gravide har ofte en lang sykehistorie som det er viktig å klarlegge. Bruk av tobakk, alkohol og narkotika må en bruke en del tid på. Kostholdet er ofte så som så, så det kan være viktig å gi konkrete kostråd og ganske detaljerte råd om helt vanlige ting.
Jeg forsøker å bruke lengre tid ved hver kontroll, la kvinnene høre fosterlyd, trekke mann/partner inn for å kjenne og føle på det barnet som skal fødes, vise konkret på plansjer hvordan barnet ligger, hvordan ernæringen til barnet går. Jeg viser film om amming, og snakker om fødsel. Det er viktig å forsøke å skape en så god relasjon som mulig.
Samtidig er det nødvendig å være helt klar og bestemt på hvordan en skal levere urinprøver til kontroll på narkotika. Ofte er ikke dette så vanskelig som det kan virke, den gravide kvinnen ønsker en forandring i livet sitt og vil ofte bevise det ved å avlegge urinprøver. En må også være klar i sin informasjon om hvordan rusmidler virker inn på fosteret.
Foruten å gi samme svangerskapsomsorg som en gjør med alle gravide kvinner, er det nødvendig å lage et tverrfaglig team med sosialkontor, lege, jordmor, helsesøster og eventuelt barnevern.
Graviditet kan være en dør til endring som den gravide bevist eller ubevisst ønsker seg. Negative prøver på stoff bør være en betingelse for at hun og han skal få beholde omsorgen for barnet. De fleste ønsker seg faste rammer, og det er viktig å være klar på dette.
I Åse Sundfærs undersøkelse vises det til at da barna var mellom 15 og 17 år, hadde to tredjedeler av mødrene mistet omsorg for barna, en tredjedel bodde sammen med biologisk mor og resten var kommet på fosterhjem eller adoptivhjem. En fjerdedel av barna hadde funksjonsskade som krever spesiell medisinsk eller sosial oppfølging (14).
Som jordmor har jeg opplevd premature fødsler og annen funksjonshemning på grunn av rusbruk i svangerskapet. Selv om det kan gå bra med mange, vet vi at mange sliter med dårlig omsorgsevne og manglende praktiske ferdigheter i hverdagslivet som er blitt borte med inntak av rusmidler.

Konklusjon
En gravid rusmisbruker er et stort dilemma. Vi vet at for kvinner betyr forholdet til behandler svært mye. Kvinner er mer utholdende i behandling enn menn, som dropper fortere ut av behandlingen. En graviditet kan være en dør til endring som mange griper fatt i.
Hvor langt skal en gå for en god relasjon? Vi vet at fosteret ikke har noe tid å miste. § 6-2a i Lov om sosiale tjenester gjør det mulig å legge den gravide inn med tvang hvis hun ikke klarer å slutte med rus i svangerskapet. I praksis skjer dette sjelden, og ofte bare da for de mest belastede. Det er ikke realistisk å tro at en gravid som misbruker rusmidler klarer å komme seg ut av misbruket på egen hånd hvis rusbruken har pågått over flere år, og nettverket rundt henne er dårlig.
I disse vanskelige tilfellene er det avgjørende at et tverrfaglig samarbeid fungerer godt, og at alle parter legger sin profesjon til side og gjør det som blir best for det ufødte barn og den gravide kvinnen.

Litteratur
1: Pedersen W. Bitter/Søtt. Ungdom, sosialisering, rusmidler. Oslo: Universitetsforlaget, 1998.
2: Graviditet, barn og rusmidler. Prosjekterfaringer til bruk for primærhelsetjenesten, sosialtjenesten og barneverntjenesten. Helse- og sosialdepartementet, 2000.
3: Melkeeraaen H. Forebyggende rusmiddelarbeid i helsestasjonen. Helse- og sosialdepartementet og Rusmiddeldirektoraet,1997.
4: Otterblad C. Hur finna gravide kvinnor med misbrukerproblem och vilket stød behøves? Tidsskriftet Jordmoderen, 1992.
5: Nylander G. Røykfritt svangerskap. Statens tobakkskaderåd og Helsetilsynet, 1995.
6: Nyberg K, Allebeck P. Forskning og fakta. Kunnskapsoversikt om alkohol och narkotika under graviditeten och effekter på fosteret, 1997; 16.
7: Meberg A. Skader ved rusmisbruk i svangerskapet. Tidsskr Nor Lægeforen 1986;
8: Lundquist T. Om hasj og påvirkning. Borgestadklinikken kompetansenter,1997.
9: Ramstrøm J. Skader av hasj og marihuana. En gjennomgang av vitenskapelige studier av skadeomfang ved cannabis. Rusmiddeldirektoratet, 2000.
10: Skadene ved bruk av ecstasy i svangerskapet. Kilde: Lancet. Aftenposten 25.10.1999.
11: Lægreid, Hagberg, Lundberg. Effect of Benzodiazepines on the Fetus and the Newborn. Neuropiatrics 1992; 23: 18-23.
12: Taksdal A. Kvinnerettet rusbehandling. Helse- og sosialdepartementet og Rusmiddeldirektoratet, 1997.
13: Skutle A. Kvinner, relasjon og rus. En kjønnsbasert forforståelse. Stiftelsen Bergensklinikken, 1999.
14: Sundfær Aa. Ung og lovende. Barn av 31 mødre med rusproblemer i svangerskapet er blitt ungdommer. Rusmiddeldirektoratet, Barne- og familieetaten, 1999.