Vinnerne er de pasientene, mens taperne er de friske eldre

SAMMENDRAG: Hovedmålet for «Handlingsplan for eldreomsorgen 1998-2001» var å sette kommunenes helse- og sosialtjenesten bedre i stand til å møte veksten i behovet for pleie og omsorgstjenester i denne perioden. Denne artikkelen vil forsøke å beskrive utviklingen i Vestfold fylke og i kommunene i forhold til hvilke konsekvenser Handlingsplanen og de tilhørende tiltak hadde for befolkningen og for brukerne av disse tjenestene.

Hva er så de viktigste resultatene for tjenesteytingsprofilen i Vestfold? Her er funnene entydige: Det har vært en reell økning av tilgjengelighet og forbruk av sykepleietjenester sett under ett, mens tilgjengelighet og forbruk av hjemmehjelpstjenester- det som kan defineres som de rene bofunksjoner - er blitt betydelig redusert. Vinnerne har dermed blitt de brukerne som har medisinske problemer, dvs. pasientene, mens taperne er de friske eldre som har brukt den kommunale omsorgen til husarbeid og menneskelig og sosial kontakt med omverdenen.

Riksrevisjonen har evaluert Handlingsplanen sett i det nasjonale perspektivet, og konklusjonene er meget negative. Når en ser på dokumentasjonen i denne artikkelen og våre egne konklusjoner, blir bildet mildt sagt forvirrende. Dette kan skyldes at det benyttes ulike målemetoder eller at en tolker funnene annerledes, eventuelt at Vestfold atskiller seg fra det nasjonale gjennomsnittet.

Ifølge statlige myndigheter som bevilget friske midler til Handlingsplanen, var hovedmålet «å sette kommunenes helse- og sosialtjeneste bedre i stand til å møte veksten i behovet for pleie og omsorgstjenester» i denne perioden. Årene 1998-2001 var en relativt kritisk periode for mange kommuner i forhold til «eldrebølgen» i Norge. For de fleste kommunene vil antall innbyggere over 67 år synke svakt fram til 2005-06 for deretter å vokse raskt, især etter 2010. Dermed kom denne handlingsplanen på et relativt gunstig tidspunkt i forhold til mulighetene for å mestre de utfordringene som følger med befolkningsutviklingen.

Denne rapporten vil forsøke å beskrive utviklingen i Vestfold fylke og i kommunene i forhold til hvilke konsekvenser Handlingsplanen og de tilhørende tiltak hadde for befolkningen og for brukerne av disse tjenestene.

Måleenheten er først og fremst forbruket av tjenester. Hovedspørsmålet er derfor: Ble tilgjengeligheten for brukerne bedre, eventuelt på hvilket nivå i Pleie- og omsorgstrappa?

Vi vet også at det er merkbare forskjeller mellom kommunene, selv i et lite fylke som Vestfold. Det neste spørsmålet blir derfor: Førte denne planen til noen utjevning av forskjellene, eller ble de tvert imot større enn før?

Fylkesmannen og Fylkeslegen i Vestfold utga i oktober 2002 en rapport som nøye redegjorde for de mange tiltakene som ble gjennomført og de målbare resultatene . I denne rapporten vil vi ikke repetere noen av disse funnene, men legge hovedvekten på å besvare de spørsmålene som er stilt innledningsvis.

Målemetoder og faglig modell
Forbruk av tjenester er vanligvis det beste målet for tilgjengeligheten av disse tjenestene fordi kapasiteten i mange kommuner er mindre enn behov og etterspørsel. Dermed blir spørsmålet om å bli innskrevet som bruker gjenstand for en faglig vurdering. Jo bedre utbygging/dimensjonering av tjenester jo bedre tilgjengelighet, noe som igjen leder til høyere forbruk.

For å kunne sammenlikne forbruk over tid og mellom kommuner brukes en metode med å beregne forbruksrater i form av antall brukere per 100 innbyggere. Fordi forbruket av disse tjenestene er ekstremt aldersavhenging er det best å benytte aldersspesifikke forbruksrater som målemetode.

Modell
Oppbygningen av pleie- og omsorgstjenesten er komplisert og denne tjenesten har dessuten et stort volum, og er gjerne den største sektoren i den kommunale tjenesteytingen. Det er derfor nødvendig å lage en forenklet modell som kan brukes både for å presentere og tolke funnene.

Vår modell består av fire tjenestenivåer:
1: Høyeste nivå er institusjonstjenestene som består av en kombinasjon av et spesialisert og medisinsk/pleiemessig tilpasset botilbud (alders- og sykehjem) som er nøye koplet opp til et system med døgnkontinuerlige tjenester.
2: Nivået under er mer heterogent og består av hjemmesykepleie enten som eneste tilbud eller kombinert med praktisk bistand (her for enkelthets skyld kalt hjemmehjelp). Disse gis i en vanlig bolig eller i et mer tilpasset boligtilbud. I vår modell kreves det et medisinsk eller pleiemessig behandlingsbehov for å kunne bli innskrevet på dette nivået.
3: Nivået under er brukere som får kun hjemmehjelp. Dette er en sosial tjenesteyting som ikke krever tiltak av medisinsk eller pleiemessig art og brukerne bør derfor ut fra en behovsvurdering, holdes strengt atskilt fra dem som tilhører de to nivåene over.
4: Det laveste nivået er de som ikke får noen kommunale tjenester, og vi kan kalle dette for egenomsorgsgruppen, fordi de mestrer sine behov på egen hånd eller ved hjelp av et privat nettverk, dvs. uten kommunal tjenesteyting.

Denne modellen omfatter dermed alle de eldre i kommunen og det er relativt enkelt å få en oversikt over ressursbruken, både over tid og dersom en ønsker å sammenlikne kommuner.

Funn
1. En betydelig ekspansjon av sykepleie, først og fremst gjennom hjemmebaserte tjenester. Det har skjedd en kraftig reduksjon av hjemmehjelp gitt alene, noe som har medført en tilhørende økning av egenomsorgen.

Det er tre tydelige utviklingstrekk:
1. De største endringen har funnet sted i brukergruppen som kun får hjemmehjelp. Her har tilgjengeligheten blitt nesten blitt halvert for dem som er under 90 år.
2. Institusjonstilgjengeligheten og tilgjengeligheten til hjemmesykepleie har hatt en invers utvikling, dvs. at institusjonsbehandlingen er blitt kraftig redusert mens de hjemmebaserte sykepleietjenestene har økt tilsvarende. Samlet sett er det blitt et høyere forbruk av sykepleietjenester i denne perioden.
3. Egenomsorgsgruppen har økt i aldersgruppene 80-89 år, mens den har vært uforandret hos de yngre eldre og redusert i aldersgruppen 90 år og eldre.

Samlet sett er det betydelig endringer i løpet av en relativt kort tidsperiode, men den viser sprikende aldersbetingede variasjoner som ikke er like lett å tolke med generelle årsaksmekanismer. Den tydeligste trenden er at tilgjengeligheten av langtidssenger i institusjon er erstattet med hjemmebaserte pleietjenester.

Samtidig har egenomsorgsgruppen blitt større. En rimelig fortolkning av disse funnene er at tjenestetilbudet er blitt mer konsentrert om brukere med de største behovene, dvs. at andelen som får medisinsk- og pleiemessig behandling har økt. Samtidig ble forbruket av sosiale tjenester i form av hjemmehjelp alene, betydelig redusert.

Det er verdt å merke seg at egenomsorgsgruppa dominerte helt opp til nærmere 85 års alder. I alle aldersgrupper har brukere som får kun hjemmesykepleie eller kombinert med hjemmehjelp blitt større enn brukergruppen som kun får hjemmehjelp. I Vestfold er derfor ikke institusjonsbehandling lenger det typiske for eldreomsorgen, men et hjemmebasert tjenestetilbud. Dette gjelder også for aldersgruppen 90 år og eldre.

De kommunevise forskjellene er blitt redusert i løpet av det aktuelle tidsrommet, men fortsatt er det store forskjeller mellom forbruksmønsteret i kommuner i samme fylke.

Det er kommunene som har ansvar for tjenesteytingen i pleie- og omsorg, derfor vil det være variasjon avhengig av lokale politiske prioriteringer og den kommunale økonomi. Tilbudet til eldre vil også påvirkes av størrelsen på ulike grupper yngre funksjonshemmede med behov for pleie- og omsorgstjenester, en utfordring som rammer kommunene nokså ulikt. Teoretisk sett er dette kompensert gjennom statlige støtteordninger på økonomisiden, men denne type ressurskrevende pasienter vil likevel påvirke innholdet i tjenesteproduksjonen særlig utenom dagtid, som er perioden med lavest tilgjengelighet av tjenester.

I statlige handlingsplaner som søker å heve tjenestetilbudet forventer en derfor at de kommunene som hadde dårligst tilbud (les: lavest tilgjengelighet i 1997), vil ha nærmet seg de med høyest tilgjengelighet i løpet av planperioden.

I Vestfold ble denne målsetningen oppnådd dersom en ser på to måleparametere:
- Institusjonsforbruk.
- Det samlede forbruk av sykepleietjenester når sykehjem og hjemmesykepleie ses under ett.

Sykehjemsforbruk
Ved starten av handlingsplanen i 1997, var det gjennomsnittlige forbrukstallet for de sju kommunene som lå i øverste halvdel av fylkesrangeringen 24,7 brukere per 100 innbyggere, 80 år og eldre, mens den var 17,4 for de sju kommunene som lå i nedre halvdel.

Etter avslutningen av handlingsplanen i 2002 var de tilsvarende gjennomsnittstall 18,1 og 14,1. Dette betydde en reduksjon på 27 prosent for de sju kommunene med høyest forbruk, mot en mindre reduksjon - 19 prosent -for de med lavest utgangspunkt.

En viktig konklusjon er dermed at forskjellen på sykehjemstilbudet i Vestfold ble redusert på grunn av en differensiert reduksjon, der de kommunene som hadde det høyeste tilbudet fikk den største reduksjonen.

Samlet tilbud av pleietjenester
Et hovedfunn ved evalueringen av effektene av handlingsplanen på fylkesnivå slik det er presentert foran i denne rapporten, var at forbruket av sykepleietjenester i Vestfold hadde økt selv om sykehjemsforbruket ble redusert.

Hva var så resultatene på kommunenivå?
Det var en økning av forbruket i åtte kommuner, mens det var en reduksjon i tre kommuner og uforandret forbruk i tre. Et viktigere funn er imidlertid at endringene følger en tydelig lovmessighet der økningen av forbruket var størst i de kommunene som hadde det laveste utgangspunktet i 1997.

En regresjonsanalyse viser dessuten at det er en sterk statistisk sammenheng, med en korrelasjonskoeffisient på 0,75.

En viktig konklusjon er derfor at en gjenfinner det samme mønster i de fleste kommuner som det som ble påvist på fylkesnivå.

Forskjeller mellom Vestfoldkommuner når det gjelder forbruksprofil og dimensjonering av pleie- og omsorgstjenester 

Det er en betydelig spredning, og ikke noen systematisk sammenheng mellom størrelsen på forbruket av hjemmesykepleie og forbruket av institusjonsplasser i disse kommunene.

Denne dokumentasjonen viser at det fortsatt er stor forskjell på tilgjengelighet og forbruk av pleie- og omsorgstjenestene, og at servicenivået vil avhenge av bosted. Dette er en konsekvens av det desentralisert forvaltnings- og tjenesteytingssystem som vi har i Norge, og sett ut fra dette perspektivet vil det alltid være forskjeller mellom kommunene.

Utfordringen blir dermed å bestemme hva som bør være et minstemål for en tilfredsstillende tjenesteproduksjon og hvor store forskjellene kommunene imellom bør kunne være.

Disse spørsmålene kan ikke besvares ut fra det foreliggende datagrunnlaget alene. Imidlertid er det forholdsvis greit å fastslå at kommuner som både har et lavt forbruk av institusjoner og hjemmebaserte sykepleietjenester, vil ha problemer med å oppnå en slik minstestandard.

Diskusjon og oppsummering
De resultatene som det er redegjort for her må ses mot en bakgrunn av stadig økende behov på grunn av «eldrebølgen» i den aktuelle perioden. Derved vil rapportens forbrukstall også vise forholdet mellom størrelsen på eldrepopulasjonen og en samtidig endring av tjenesteproduksjonen som følge av handlingsplanen. De ressurser som brukes til standardheving og kvalitetsforbedringer vil imidlertid ikke registreres i denne type forbruksundersøkelser. Dette gjelder for eksempel hvor mange hjemmeboende som bor i spesielt tilrettelagt bolig (omsorgsbolig) eller har tilgang til døgnkontinuerlige tjenester. Tallene viser heller ikke mengden hjelp den enkelte får, eller om tjenesten er godt tilpasset vedkommendes pleiebehov/funksjonstap.

Hva er så de viktigste resultatene for tjenesteytingsprofilen i Vestfold? Her er funnene entydige: Det har vært en reell økning av tilgjengelighet og forbruk av sykepleietjenester sett under ett, mens tilgjengelighet og forbruk av hjemmehjelpstjenester- det som kan defineres som de rene bofunksjoner - er blitt betydelig redusert.

Vinnerne har dermed blitt de brukerne som har medisinske problemer, dvs. pasientene, mens taperne er de friske eldre som har brukt den kommunale omsorgen til husarbeid og menneskelig og sosial kontakt med omverdenen.

En kan legge både faglige og politiske vurderinger til grunn når en skal evaluere dette sceneskiftet, men sett ut fra en faglig synsvinkel har det utvilsomt vært mer riktig å prioritere pasienter framfor den friskere delen av eldrebefolkningen.

Hva har så konsekvensene blitt for de eldre pasientene vurdert som egen brukergruppe? Jo, de har fått dårligere tilgjengelighet til langtidsplasser i sykehjem (bruken av korttidsplasser - som utgjør ca. 12 prosent av institusjonsplassene i Norge, men ligger noe høyere i Vestfold - kan vanskelig vurderes ut fra tverrsnittsdata), men de har fått bedre tilgang til pleietjenester i egen bolig (enten det er en vanlig bolig eller en mer tilpasset bolig, av type omsorgs- og trygdebolig). Dette betyr at pleietjenestene har fått en annen geografisk fordeling i kommunene i Vestfold (de gis i større grad i lokaliteter utenfor institusjonene), og de eldre pasientene har fått større valgmuligheter når det gjelder valg av bolig på mellomnivået i Pleie- og omsorgstrappa.

Denne utviklingen er helt i overensstemmelse med den ideologien som ble tydeliggjort i NOU 1992: «Trygghet - Verdighet - Omsorg» Her ble grunnlaget lagt for et skille mellom bofunksjon og tjenesteproduksjon, slik at en ikke skulle trenge å bo i en institusjon for å få tilstrekkelige pleietjenester. Denne ideologien åpnet for en større bruk av omsorgsboliger. Det er interessant å registrere at denne utredningen kom i 1992, dvs. 10 år før det siste tverrsnittet som denne rapporten omhandler.

At Handlingsplanen helt fra starten prioriterte hjemmebaserte tjenester framgår av Stortingsmeldingen som omhandler handlingsplanenes første to år: «Samlet fordeler de nye årsverkene seg med 56 prosent på hjemmetjenester, 34 på institusjoner, og 10 prosent på andre oppgaver.» (3) Og resultatene fra Vestfold viser konsekvensene for forbruksmønsteret i dette fylket. Som kjent er det dimensjoneringen av pleiepersonalet som bestemmer forbruket, fordi eldreomsorgen som de fleste helsetjenester er tilbudsstyrt, og i eldreomsorgen er personalet den viktigste innsatsfaktoren.

Riksrevisjonens evaluering. Spørsmål om faglig ståsted.
Riksrevisjonen har evaluert Handlingsplanen sett i det nasjonale perspektivet, og konklusjonene er meget negative. Når en ser på dokumentasjonen i denne artikkelen og våre egne konklusjoner, blir bildet mildt sagt forvirrende. Dette kan skyldes at det benyttes ulike målemetoder eller at en tolker funnene annerledes, eventuelt at Vestfold atskiller seg fra det nasjonale gjennomsnittet.

Oversiktsartikkelen og lederen i Tidsskriftet Sykepleien nummer 20, 2003 gir ingen informasjon om det faglige grunnlag og de parametrene som Riksrevisjonen har benyttet i sin evaluering.

Derfor er ikke dette plassen for noen diskusjon av de sprikende konklusjonene. Men det kan være et godt utgangspunkt for en større faglig diskusjon.

Litteratur:
1. Fylkesmannen og Fylkeslegen i Vestfold: Sluttrapport Vestfold Fylke. Oktober 2002.
2. Norges offentlige utredninger. Trygghet - Verdighet - Omsorg. NOU 1992: 1. Statens forvaltningstjeneste. Seksjon statens trykning, 1992.
3. St.meld. nr. 34 (1999 -2000). Handlingsplanen for eldreomsorgen etter 2 år. Sosial- og helsedepartementet.
4. Østby BA. Dyr plan uten styring. Tidsskr Sykepl 20. 2003; 20: 8-13.
5. Østby BA. Skivebom. Lederartikkel i Tidsskr Sykepl 2003; 20: 3.