Regelrytteri eller faglig skjønn?

En ung mann med ADHD kontakter sin fastlege for å få fornyet resept på Concerta (et ritalinlignende medikament). Fastlegen beklager, men han har ikke mottatt svar fra Fylkesmannen, og trenger slik godkjenning for å skrive ut dette medikamentet, da pasienten er over 18 år. Den unge mannen har en gang tidligere sluppet opp for Concerta, og fikk da betydelige ADHD-symptomer. Dette er fastlegen orientert om, og det er flere måneder siden.  

Den unge mannen ringer fortvilet til sin tidligere psykiater, som heller ikke kan hjelpe ham, da pasienten nå er overført fastlegen. Han får beskjed om å henvende seg til legevakten eller psykiatrisk akuttvakt, men også her blir han avvist fordi han mangler hasterekvisisjon fra fastlegen. To hele arbeidsdager har han tilbrakt ved telefonen, satt over fra sentralbord til sentralbord, uten at noen har kunnet hjelpe. Det virker som om ingen vil ta ansvar. Dette er en fredag ettermiddag og den unge mannen belager seg på en helg uten nødvendige medisiner, og med betydelige plager.

Tilfeldigvis kjenner pasientens pårørende en pensjonert psykiater i denne byen. Den eldre legen ringer Fylkesmannen, fastlegen, pasientens tidligere psykiater og psykiatrisk akuttvakt. Da får han vite at fastlegen har brukt feil skjema da han søkte Fylkesmannen om godkjenning for å skrive ut Concerta, og det er derfor vedtaket om godkjenning har stoppet opp. Den eldre psykiateren (på over 80 år) drar deretter til sitt faste apotek sammen med den unge mannen. Han har heller ikke tillatelse fra Fylkesmannen til å skrive ut Concerta, men forhandler med farmasøyten slik at den unge mannen til slutt får sin medisin. "Er du villig til å ta denne sjansen; det er jeg!"

Hva kan vi lære av denne episoden?  

Hva skjer når ansvaret for pasienter overføres fra spesialisthelsetjenesten og til fastlegen? Det tar tid å bli kjent med nye pasienter og å sette seg inn i deres situasjon. God oppfølging og behandling av en rekke tilstander krever langt mer enn en vanlig fastlegetime gir rom for. Ikke alle fastleger har nødvendig kunnskap om ulike spesialdiagnoser, medikamenter, bivirkninger og behandling, eller hvilke skjemaer de skal benytte når de søker Fylkesmannen om godkjenning.

Det er viktig med strenge regler knyttet til utskriving av amfetaminlignende medikamenter. Hensikten med slikt regelverk er å begrense misbruk, og å sikre at farlige medisiner ikke kommer på avveier. I denne situasjonen, som helt sikkert ikke er enestående, var det imidlertid snakk om en helt uskyldig voksen pasient. Han hadde aldri misbrukt rusmidler eller medikamenter, men blitt foreskrevet Concerta av sin tidligere psykiater, fordi dette var den beste behandlingen mot hans ADHD-tilstand. Da er det synd at byråkratiet og systemet, og det å fylle ut riktige skjemaer og å forholde seg til ulike regelverk, synes viktigere enn ivaretakelsen av den enkelte pasients liv og helse, og ve og vel.

Hvem har ansvaret?

Hvem burde tatt ansvaret i denne og lignende situasjoner? Fastlegen? Pasientens tidligere psykiater? Psykiatrisk akuttvakt? Hvor ble det av det faglige og moralske omdømmet og skjønnet? Sosiale normer og konvensjoner, etiske regler og retningslinjer kan veilede oss, men vi må utøve et moralsk skjønn og bruke vår innsikt og forståelse. Plikter, normer og regler kan vi støtte oss til når vi står oppe i krevende og vanskelige situasjoner, slik vi støtter oss til krykker hvis vi er dårlige til beins. Hvis krykkene blir for uhåndterlige, vil de imidlertid hindre oss mer enn de er til hjelp i situasjonen. "Krykkemoralen blir en erstatning for vår manglende godhet, en krykke for vår vaklende karakter … Spontaniteten er da blitt erstattet av normmoralen" sier Kari Martinsen (1, s 85). Leger og annet helsepersonell kan miste lisensen om de bryter lover og regler. Burde de ikke heller miste lisensen om de ikke evner å utøve skjønn?         

Fikk advarsel

Det er uholdbart og et stort tankekors at det måtte en eldre, faglig nestor til (på over 80 år), som var villig til å utfordre reglene, og til å skjære igjennom for å hjelpe en pasient i en urimelig og uforskyldt situasjon. Dessverre kjenner ikke alle pasienter og deres pårørende til ressurspersoner av samme kaliber, og kan dermed bli uskyldige ofre om de skulle komme ut for noe lignende. Det hører med til fortellingen at både den eldre psykiateren og apoteket i ettertid har mottatt advarsel fra Fylkesmannen, mens fastlegen som forårsaket den uheldige hendelsen gikk fri.

Litteratur

1. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om etikk og sanselighet i sykepleien (2. utg.) Oslo: Universitetsforlaget, 2003.

Til refleksjon?

• Er det alltid riktig å følge reglene?
• Hvem burde tatt ansvaret i denne og lignende situasjoner?
• Hva ville du ha gjort om du var fagperson i denne situasjonen?
• Hva ville du ha gjort om du var pasient eller pårørende?