Fagutvikling
Publisert
Psykiatriske sykepleieres yrkesidentitet i et tverrfaglig avdelingsmiljø (1. art.)
SAMMENDRAG: På voksenpsykiatriske institusjoner har
psykiatriske sykepleiere inntil nylig vært den yrkesgruppen i som
har hatt lengst utdanning, og derfor avdelingens selvskrevne
faglige ener. Man har vært den som vet og kan mest. Denne
posisjonen har man ikke vært nødt til å begrunne. I møtet med
høyskoleutdannede miljøterapeuter får noen psykiatriske sykepleiere
problemer. De klarer ikke å forklare hva de faglig står for.
Samtidig klamrer de seg til sin gamle maktposisjon ved å tviholde
på et snevert (og foreldet) medisinsk syn på psykiske lidelser.
Pilleesken blir maktsymbolet, og de nyansatte miljøterapeutene får
et svært ublidt møte med makten. En slik opptreden reduserer
sykepleierstandens anseelse utad. Denne situasjonen viser hvor
nødvendig det er at vi definerer og klargjør vårt faglige ståsted.
Målet bør være at yrkesgruppen fremstår med et selvbilde og en
holdning til medarbeiderne som gjør psykiatriske sykepleiere
«spiselige» i de andres øyne. Ved å fjerne myter om egen
fortreffelighet og honnørbilder av egen kompetanse, vil
sykepleierne kunne beherske samarbeidet bedre. Faglig identitet er
å oppleve seg selv som bærer, formidler og utøver av et bestemt fag
med spesielle kjennetegn. Yrkesidentiteten består av oppfatning av
egen kompetanse, og av hvilke kunnskaper, verdier og holdninger
yrkesbakgrunnen representerer. Identitet som psykiatrisk sykepleier
innebærer en opplevelse av å være og kunne gjøre noe bestemt i
kraft av å være psykiatrisk sykepleier. Identiteten er viktig for å
bygge profesjonen.
En diffus og urealistisk oppfatning av egen yrkesrolle fører til planløst arbeid og lav selvfølelse. Diffuse funksjoner vil hemme sykepleiernes utvikling som stand. Sykepleiere med klar yrkesidentitet har internalisert yrkets verdier og felles normer, og kan derfor opptre som gode representanter for yrket (1).
Inntil nylig har sykepleierne vært den eneste høyskoleutdannede yrkesgruppen i miljøet på voksenpsykiatriske avdelinger. De har stort sett hatt «miljødomenet» for seg selv (sammen med hjelpepleiere og pleiere). I disse omgivelsene har psykiatriske sykepleiere fått tildelt rollen som avdelingens selvskrevne faglige ener. Denne rollen har de ikke behøvd å begrunne, og deres yrkesidentitet har vært preget av det. De siste årene har imidlertid situasjonen endret seg flere steder fordi andre høyskole- og universitetsutdannede yrkesgrupper er blitt ansatt som miljøterapeuter. Hvordan går det med yrkesidentiteten i en slik ny situasjon?
Jeg vil ta for meg to arbeider som beskriver psykiatriske sykepleieres syn på seg selv før miljøet ble tverrfaglig og sykepleierne «rådde grunnen alene». Deretter vil jeg ta for meg to intervjuundersøkelser i avdelinger som er blitt tverrfaglige.
Avdelingens ubestridte ener
Narten har intervjuet 10 erfarne psykiatriske sykepleiere i en psykiatrisk institusjon. Informantene arbeider i et avdelingsmiljø hvor sykepleierne er den eneste yrkesgruppen med høyskoleutdanning. De psykiatriske sykepleierne skulle redegjøre for det de opplevde som sine spesielle arbeidsområder (2).
Nartens informanter opplever seg selv som suverene når det gjelder å bestemme over eget fag. De beskriver en høy grad av autonomi, spesielt i miljøarbeidet, men også i forhold til de individuelle behandlingsoppleggene. De nyter stor respekt blant det øvrige fagpersonalet. Respekten er knyttet til at de har evne til å begrunne, argumentere og fremstå med sikkerhet og autoritet. De mener at sykepleiere med grunnutdanning og hjelpepleiere i stor grad mangler en slik evne.
Nartens psykiatriske sykepleiere må bare argumentere overfor personer med sykepleiefaglig bakgrunn. Grunnutdannede sykepleiere og hjelpepleiere har samme fagbakgrunn og forstår ting «på samme måte», men hjelpepleiere har kortere utdanning enn sykepleiere med videreutdanning. Det sier seg selv at sistnevnte gruppe vil fremstå med sikkerhet og autoritet i et slikt fagmiljø. Spørsmålet er om denne fagautoriteten fremstår som like sterk i møte med høyskoleutdannede miljøterapeuter med annen fagbakgrunn.
«Videre menneskesyn»
Nartens informanter mener at deres kunnskapsbasis er den holistiske omsorg. Flere hevder at den psykiatriske sykepleierens definisjon av begrepet «menneske» er videre og mer omfattende enn andre profesjoners definisjon. De hevder at de behandler hele mennesket, mens yrkesgruppene i stabsfunksjoner konsentrerer seg om spesifikke dimensjoner. Dette er en drøy påstand, for å si det mildt.
Ankerfeste
På oppdrag fra Norsk Sykepleierforbund gjennomførte Havn og Vedi et prosjekt for fire år siden (3). Målet var å kartlegge og dokumentere psykiatriske sykepleieres ansvarsområder, arbeidsoppgaver og hvilken kompetanse som kreves av dem. Ingen av informantene arbeider i miljøer som kan betegnes som tverrfaglige. De har miljødomenet for seg selv.
Gjennom sin tilnærmet kontinuerlige tilstedeværelse gjennom hele prosessen fra sykdomsutbrudd til heling, representerer de psykiatriske sykepleierne et sentralt ankerfeste for den psykiatriske pasienten. De er en kilde til informasjon og kunnskap for andre involverte yrkesgrupper, og en drivkraft i arbeidet med behandling og rehabilitering av psykiatriske pasienter, skriver Havn og Vedi.
I tverrfaglige avdelingsmiljøer må sykepleierne dele tilgjengeligheten og totalansvaret for miljødriften med andre yrkesgrupper. Denne funksjonen blir ikke lenger særegen for sykepleierne. Hvordan takler sykepleierne denne situasjonen?
Fare for identitetskrise?
I likhet med Nartens undersøkelse omfatter heller ikke Havn og Vedis prosjekt enheter hvor det også er miljøterapeuter. Noen av funnene illustrerer derfor hva de psykiatriske sykepleierne risikerer å tape hvis det kommer yrkesgrupper inn i avdelingen med likeverdig kompetanse:
De psykiatriske sykepleierne fremstilles som de ubestridt faglige enere i avdelingsmiljøet. De er den best utdannede yrkesgruppen blant pleiepersonalet, og har derfor et betydelig faglig ansvar for enheten. Dette omfatter både et faglig lederansvar for yrkesgrupper uten etter- og videreutdanning, og for fagutviklingen ved egen enhet. De er ledere for de andre i miljøet, fordi de faglig sett har mer å bidra med enn andre. Rollen som faglig leder medfører også et pedagogisk ansvar. De involveres i undervisning og veiledning av avdelingspersonalet fordi de besitter en spesialkompetanse i forhold til grunnutdannede sykepleiere og hjelpepleiere. Dessuten opplever de å være rollemodell for de andre.
En av Nartens informanter sier det slik: «Vi er den faggruppen i miljøet som besitter mest av både kunnskap og ferdigheter» s. 85. I kraft av å ha gjennomgått et ekstra år på sykepleierskolen, kan og vet man best. Problemet er at man i liten grad har vært nødt til å konkretisere hva det er man vet og kan. Hva skjer når man må forklare hvilke kunnskaper og ferdigheter det er snakk om? Det kan faktisk bli verre.
Nartens konklusjon gir liten grunn til optimisme: «Det synes som om faget i de psykiatriske sykepleiernes bevissthet mangler en entydig teoretisk referanseramme, og at de ikke anvender spesifikke metoder og teknikker. Fagets egenart synliggjøres primært i den kliniske hverdag gjennom de mangfoldige roller, den fysiske og emosjonelle tilgjengelighet for pasientene, omsorgsansvaret og totalansvaret for miljødriften.»
Faget er altså ikke definert i det hele tatt. Hvis Nartens påstand er riktig, står vi faktisk i fare for å miste svært mye. Vi har lite å stille opp med hvis vi ikke kan forklare for andre (og oss selv!) hva vi faglig sett står for.
Yrkesidentitet i et tverrfaglig miljø
Identitet blir formet gjennom møter med andre mennesker. Man kjenner seg selv gjennom andre og deres oppfatninger av en selv. Hvilken identitet som blir aktivisert avhenger av hvilke typer relasjoner vi inngår (4). Inntil nå har psykiatriske sykepleieres yrkesidentitet vært skapt i relasjon til grunnutdannede sykepleiere, hjelpepleiere og pleiere. Alle disse har samme fagbakgrunn som de psykiatriske sykepleierne. Forskjellen har vært antall år i utdanning.
I det tverrfaglige avdelingsmiljøet vil man møte personer som ikke automatisk godtar at de psykiatriske sykepleierne er avdelingens ubestridte faglige enere.
Utydelig sykepleierrolle
Gabrielsen (5) har intervjuet miljøterapeuter og sykepleiere i en avdeling som nylig er blitt tverrfaglig. I dette miljøet fremstår sykepleierne med diffus yrkesidentitet og utydelig sykepleierrolle. De har problemer med å tydeliggjøre og markedsføre egen faggruppes berettigelse og spesialområder. De klarer ikke å gi uttrykk for hva som er spesifikt i deres faglige perspektiv, og har problemer med å definere hva som er deres spesifikke oppgaver. De er ikke i stand til å definere sykepleiens domene, og velger å dempe uttrykk for faglig bevissthet i det tverrfaglige miljøet.
Sykepleierne arbeider ut fra en medisinsk modell, og fungerer i stor grad som legeassistenter. De vurderer pasienten i forhold til den aktuelle medisinske behandlingen, og reduserer pasienten til en begrenset pasientrolle hvor diagnose og behandling er viktigere enn personen selv. Karakteristisk for disse sykepleierne, er at de ikke ansvarliggjør pasienten. Pasienten får en passiv sykerolle, hevder Gabrielsen.
Gabrielsen beskriver en yrkesgruppe med svært liten autonomi og uten selvstendig yrkesidentitet. Forskjellen fra Havn og Vedi og Nartens beskrivelser er forbløffende stor.
«Gammelsykepleieren»
Jeg har gjennomført 22 intervjuer med ansatte på voksenpsykiatriske institusjoner, og 10 av intervjuene er med psykiatriske sykepleiere. Det har vært viktig å få fram hva de mener er de psykiatriske sykepleiernes faglige bidrag i det tverrfaglige miljøet.
Deretter har jeg intervjuet psykologer, psykiatere, vernepleiere, sosionomer, barnevernspedagoger og førskolelærere. Disse kan gi oss nyttig kunnskap om oss selv, og bidra til at vi tilpasser oss vår nye rolle på best mulig måte. Intervjuene med dem har fokusert på følgende: Hvordan opplever du samarbeidet med de psykiatriske sykepleierne? Hva mener du er deres sterke og svake faglige sider? Har du eventuelt noen forslag til hvordan sykepleierne kan forandre seg til det bedre?
Intervjumaterialet viser oss to typer sykepleiere. Den ene typen har en trygg yrkesidentitet. Han klarer å sette ord på hva han kan og ikke kan. Han er klar over sitt fags sterke sider, men ser også fagets begrensninger. Samtidig er han trygg nok til ønske de nye yrkesgruppene velkommen. Denne typen sykepleier arbeider gjerne på avdelinger hvor de ansatte mener at det tverrfaglige samarbeidet fungerer. Åpenhet for andres perspektiver inviterer til tverrfaglighet. Det er positivt å ha en trygg profesjonell identitet. Det betyr at man ikke behøver å gjemme seg bak profesjonen. Denne typen sykepleiere utgjorde flertallet på institusjonene hvor disse intervjuene fant sted.
Alle psykiatriske sykepleiere er imidlertid ikke like åpne overfor andre. Flere miljøterapeuter hevder at det også finnes en annen type sykepleiere. En informant kaller dem for «gammelsykepleiere». De har problemer med å definere faget sitt overfor andre, samtidig som mange gir uttrykk for at det er dem (og ingen andre) som vet og kan best. Det virker som om noen ikke har tålt overgangen fra å være den selvfølgelige ener i avdelingen, til å møte personer som i kraft av sin utdanning krever å bli behandlet som faglig likeverdige. I mangel på en trygg faglig identitet, og derav manglende faglige argumenter, misbruker de sin maktposisjon. De slipper ikke miljøterapeutene til. Miljøterapeutene føler seg lite verdsatt, og søker seg vanligvis bort når de får muligheten til ny jobb.
Alt er patologi
Hos gammelsykepleieren er det en ensidig medisinsk tankegang som dominerer: «Alt pasientene sa og gjorde ble vurdert som patologi. Hvis pasienten for eksempel var i godt humør, så ble det gjerne vurdert som hypomani. Samtalene i behandlingsmøtene var preget av en veldig vurderende holdning. Det handlet om hva den enkelte av personalet syntes og mente om pasienten. Hva pasienten selv mente var lite interessant.»
Helhetssynet på mennesket innbefatter både de sosiale, psykiske, fysiske og åndelige sider. Dette har alltid vært en grunnidé i sykepleiefaget. Helhetssynet er bærebjelken i grunnutdanningen. Det er barnelærdom.
Noe som imidlertid skaper svært stor frustrasjon hos mange miljøterapeuter, er enkelte sykepleieres totale blindhet for pasientens sosiale situasjon. Sykepleierne ser helheten i mennesket, men har større vansker med å se helheten mellom mennesker (for eksempel nettverkets betydning). Det kan godt være sykepleiere med lang fartstid som opptrer på denne måten. Man blir ikke klok av erfaring.
Sykepleiernes måte å se ting på, dominerer avdelingens kultur. Man fokuserer bare på pasienten, og glemmer pasientens sosiale relasjoner. Når pasienten er innlagt, så er det han og ingen andre (nettverk, familie) vi skal forholde oss til. Foreldre, søsken og barn er ikke interessante i det hele tatt. Det blir altfor snevert.
Udefinert miljøterapi
I slike miljøer er det ingen diskusjon om ideologi og menneskesyn. Ordet miljøterapi brukes i hytt og pine. Miljøterapi er et slags universalmiddel som er forklaringen på alt. Men ingen kan si hva det egentlig er. Miljøterapi er noe udefinerbart som bare er der. En konsekvens av at miljøterapien ikke er definert, gjør at avdelingen blir mer å betrakte som et venteværelse. Her venter man på time hos behandleren, som kan være psykologen eller legen.
Miljøterapi blir bare et ord; universalforklaringen. Da jeg spurte om dette, fikk jeg utdelt en perm som inneholdt en arbeidsliste og oversikt over praktiske gjøremål. Vi har muligheten, men det er jo lagt opp slik at det er psykologen som kommer ned og behandler, mens pasienten går rundt i avdelingen og «trør luft i ballan».
Ikke komme her og komme her
Mange miljøterapeuter beskriver et svært ublidt møte med denne type sykepleier. De opplever at de rent faglig sett ikke blir godt mottatt. Noen sier at de aldri har fått positive tilbakemeldinger hvis de hadde gjort en god jobb. Sykepleierne viser liten respekt for andre yrkesgrupper, unntatt legen. Det er «dårlig» å være noe annet enn sykepleier. De ønsker rett og slett ikke å høre på miljøterapeutenes faglige innspill, noe som kan gi store konsekvenser.
Her følger noen utsagn:
- Jeg kunne tilført avdelingen kunnskap, men det er det ikke interesse for. Jeg føler heller at de mener at jeg ikke må komme og tro at jeg kan noe annet enn dem. Slik gjør vi det her, og slik vil vi alltid gjøre det. Du må ikke komme her og gi oss en følelse av at vi ikke har gjort jobben vår riktig før du kom. Jeg ble passiv og bidro sjeldnere og sjeldnere med nye tanker. Etter hvert mista jeg trua på meg sjøl og skiftet arbeidsplass.
- Jeg føler meg alene. Etter hvert blir jeg preget av denne kulturen, og overtar mye av måten å forholde seg på. Jeg har ikke klart å ta rede på min faglige bakgrunn. Det koster for mye. Jeg vil jo at folk skal synes det er ok å jobbe sammen med meg. Det har vært en følelsesmessig belastning å måtte vike på min faglige grunn, og gradvis ha måttet tilpasse meg en veldig snever medisinsk modell. Prisen er for høy.
Hierarki
Å nekte folk tilgang til informasjon er et meget effektivt maktmiddel. Noen steder blir miljøterapeutene nektet adgang til behandlingsmøtene, hvor de viktige avgjørelsene om behandlingsopplegget for den enkelte pasient tas. Ved å utelukke miljøterapeutene, nekter man dem muligheter til å påvirke behandlingsopplegget i en retning som de kanskje ville ønsket ut fra sitt faglige ståsted. Dermed skapes et klart og tydelig hierarki, hvor sykepleierne rager høyest. De deltar aktivt i viktige beslutninger angående pasienten, mens miljøterapeutene holdes utenfor.
Pilleesken som maktsymbol
Historisk sett har den psykiatriske sykepleieren per definisjon vært ledende i avdelingen. Legitimiteten har ligget i yrkestittelen, og det har vært unødvendig å definere sitt eget faglige ståsted. I møtet med de nye yrkesgruppene blir dette en utfordring som noen psykiatriske sykepleiere ikke klarer å takle. Miljøterapeuten blir en trussel. Den faglige identiteten er svak, og i mangel på en sterk faglig identitet blir pilleesken et maktsymbol. Dette fører til overdrevet fokus på medikamenter og medikamentell behandling, og en ditto redusert interesse for miljøterapeutiske tiltak (her får de jo sterk konkurranse fra miljøterapeutene om hegemoniet). I en situasjon hvor man diskuterer makt, står man igjen med pilleesken. «Grunnen til at det er jeg som må være sjef og bestemme, er at jeg tar hånd om det medisinske.» Det ene tar det andre.
Det er de mest usikre sykepleierne som klamrer seg til medisinboksen. Når du ikke vet hva du står for, bli medisinboksen det siste kortet du har på hånden overfor miljøterapeutene som utfordrer ditt faglige ståsted. Satt på spissen så ligger legitimiteten i pilleesken. Etter min mening er dette et dilemma for sykepleierne, som holder dem bundet. Det blir til at mange tviholder på den naturvitenskapelige orienteringen. Hvem kan være sjef? Jo, det kan bare sykepleierne, for det er de som har den medisinske kompetansen.
Konklusjon
På voksenpsykiatriske institusjoner har psykiatriske sykepleiere inntil nylig vært den yrkesgruppen i som har hatt lengst utdanning, og derfor avdelingens selvskrevne faglige ener. Man har vært den som vet og kan mest. Denne posisjonen har man ikke vært nødt til å begrunne.
I møtet med høyskoleutdannede miljøterapeuter får noen psykiatriske sykepleiere problemer. De klarer ikke å forklare hva de faglig står for. Samtidig klamrer de seg til sin gamle maktposisjon ved å tviholde på et snevert (og foreldet) medisinsk syn på psykiske lidelser. Pilleesken blir maktsymbolet, og de nyansatte miljøterapeutene får et svært ublidt møte med makten. En slik opptreden reduserer sykepleierstandens anseelse utad.
Denne situasjonen viser hvor nødvendig det er at vi definerer og klargjør vårt faglige ståsted. Målet bør være at yrkesgruppen fremstår med et selvbilde og en holdning til medarbeiderne som gjør psykiatriske sykepleiere «spiselige» i de andres øyne. Ved å fjerne myter om egen fortreffelighet og honnørbilder av egen kompetanse, vil sykepleierne kunne beherske samarbeidet bedre.
En diffus og urealistisk oppfatning av egen yrkesrolle fører til planløst arbeid og lav selvfølelse. Diffuse funksjoner vil hemme sykepleiernes utvikling som stand. Sykepleiere med klar yrkesidentitet har internalisert yrkets verdier og felles normer, og kan derfor opptre som gode representanter for yrket (1).
Inntil nylig har sykepleierne vært den eneste høyskoleutdannede yrkesgruppen i miljøet på voksenpsykiatriske avdelinger. De har stort sett hatt «miljødomenet» for seg selv (sammen med hjelpepleiere og pleiere). I disse omgivelsene har psykiatriske sykepleiere fått tildelt rollen som avdelingens selvskrevne faglige ener. Denne rollen har de ikke behøvd å begrunne, og deres yrkesidentitet har vært preget av det. De siste årene har imidlertid situasjonen endret seg flere steder fordi andre høyskole- og universitetsutdannede yrkesgrupper er blitt ansatt som miljøterapeuter. Hvordan går det med yrkesidentiteten i en slik ny situasjon?
Jeg vil ta for meg to arbeider som beskriver psykiatriske sykepleieres syn på seg selv før miljøet ble tverrfaglig og sykepleierne «rådde grunnen alene». Deretter vil jeg ta for meg to intervjuundersøkelser i avdelinger som er blitt tverrfaglige.
Avdelingens ubestridte ener
Narten har intervjuet 10 erfarne psykiatriske sykepleiere i en psykiatrisk institusjon. Informantene arbeider i et avdelingsmiljø hvor sykepleierne er den eneste yrkesgruppen med høyskoleutdanning. De psykiatriske sykepleierne skulle redegjøre for det de opplevde som sine spesielle arbeidsområder (2).
Nartens informanter opplever seg selv som suverene når det gjelder å bestemme over eget fag. De beskriver en høy grad av autonomi, spesielt i miljøarbeidet, men også i forhold til de individuelle behandlingsoppleggene. De nyter stor respekt blant det øvrige fagpersonalet. Respekten er knyttet til at de har evne til å begrunne, argumentere og fremstå med sikkerhet og autoritet. De mener at sykepleiere med grunnutdanning og hjelpepleiere i stor grad mangler en slik evne.
Nartens psykiatriske sykepleiere må bare argumentere overfor personer med sykepleiefaglig bakgrunn. Grunnutdannede sykepleiere og hjelpepleiere har samme fagbakgrunn og forstår ting «på samme måte», men hjelpepleiere har kortere utdanning enn sykepleiere med videreutdanning. Det sier seg selv at sistnevnte gruppe vil fremstå med sikkerhet og autoritet i et slikt fagmiljø. Spørsmålet er om denne fagautoriteten fremstår som like sterk i møte med høyskoleutdannede miljøterapeuter med annen fagbakgrunn.
«Videre menneskesyn»
Nartens informanter mener at deres kunnskapsbasis er den holistiske omsorg. Flere hevder at den psykiatriske sykepleierens definisjon av begrepet «menneske» er videre og mer omfattende enn andre profesjoners definisjon. De hevder at de behandler hele mennesket, mens yrkesgruppene i stabsfunksjoner konsentrerer seg om spesifikke dimensjoner. Dette er en drøy påstand, for å si det mildt.
Ankerfeste
På oppdrag fra Norsk Sykepleierforbund gjennomførte Havn og Vedi et prosjekt for fire år siden (3). Målet var å kartlegge og dokumentere psykiatriske sykepleieres ansvarsområder, arbeidsoppgaver og hvilken kompetanse som kreves av dem. Ingen av informantene arbeider i miljøer som kan betegnes som tverrfaglige. De har miljødomenet for seg selv.
Gjennom sin tilnærmet kontinuerlige tilstedeværelse gjennom hele prosessen fra sykdomsutbrudd til heling, representerer de psykiatriske sykepleierne et sentralt ankerfeste for den psykiatriske pasienten. De er en kilde til informasjon og kunnskap for andre involverte yrkesgrupper, og en drivkraft i arbeidet med behandling og rehabilitering av psykiatriske pasienter, skriver Havn og Vedi.
I tverrfaglige avdelingsmiljøer må sykepleierne dele tilgjengeligheten og totalansvaret for miljødriften med andre yrkesgrupper. Denne funksjonen blir ikke lenger særegen for sykepleierne. Hvordan takler sykepleierne denne situasjonen?
Fare for identitetskrise?
I likhet med Nartens undersøkelse omfatter heller ikke Havn og Vedis prosjekt enheter hvor det også er miljøterapeuter. Noen av funnene illustrerer derfor hva de psykiatriske sykepleierne risikerer å tape hvis det kommer yrkesgrupper inn i avdelingen med likeverdig kompetanse:
De psykiatriske sykepleierne fremstilles som de ubestridt faglige enere i avdelingsmiljøet. De er den best utdannede yrkesgruppen blant pleiepersonalet, og har derfor et betydelig faglig ansvar for enheten. Dette omfatter både et faglig lederansvar for yrkesgrupper uten etter- og videreutdanning, og for fagutviklingen ved egen enhet. De er ledere for de andre i miljøet, fordi de faglig sett har mer å bidra med enn andre. Rollen som faglig leder medfører også et pedagogisk ansvar. De involveres i undervisning og veiledning av avdelingspersonalet fordi de besitter en spesialkompetanse i forhold til grunnutdannede sykepleiere og hjelpepleiere. Dessuten opplever de å være rollemodell for de andre.
En av Nartens informanter sier det slik: «Vi er den faggruppen i miljøet som besitter mest av både kunnskap og ferdigheter» s. 85. I kraft av å ha gjennomgått et ekstra år på sykepleierskolen, kan og vet man best. Problemet er at man i liten grad har vært nødt til å konkretisere hva det er man vet og kan. Hva skjer når man må forklare hvilke kunnskaper og ferdigheter det er snakk om? Det kan faktisk bli verre.
Nartens konklusjon gir liten grunn til optimisme: «Det synes som om faget i de psykiatriske sykepleiernes bevissthet mangler en entydig teoretisk referanseramme, og at de ikke anvender spesifikke metoder og teknikker. Fagets egenart synliggjøres primært i den kliniske hverdag gjennom de mangfoldige roller, den fysiske og emosjonelle tilgjengelighet for pasientene, omsorgsansvaret og totalansvaret for miljødriften.»
Faget er altså ikke definert i det hele tatt. Hvis Nartens påstand er riktig, står vi faktisk i fare for å miste svært mye. Vi har lite å stille opp med hvis vi ikke kan forklare for andre (og oss selv!) hva vi faglig sett står for.
Yrkesidentitet i et tverrfaglig miljø
Identitet blir formet gjennom møter med andre mennesker. Man kjenner seg selv gjennom andre og deres oppfatninger av en selv. Hvilken identitet som blir aktivisert avhenger av hvilke typer relasjoner vi inngår (4). Inntil nå har psykiatriske sykepleieres yrkesidentitet vært skapt i relasjon til grunnutdannede sykepleiere, hjelpepleiere og pleiere. Alle disse har samme fagbakgrunn som de psykiatriske sykepleierne. Forskjellen har vært antall år i utdanning.
I det tverrfaglige avdelingsmiljøet vil man møte personer som ikke automatisk godtar at de psykiatriske sykepleierne er avdelingens ubestridte faglige enere.
Utydelig sykepleierrolle
Gabrielsen (5) har intervjuet miljøterapeuter og sykepleiere i en avdeling som nylig er blitt tverrfaglig. I dette miljøet fremstår sykepleierne med diffus yrkesidentitet og utydelig sykepleierrolle. De har problemer med å tydeliggjøre og markedsføre egen faggruppes berettigelse og spesialområder. De klarer ikke å gi uttrykk for hva som er spesifikt i deres faglige perspektiv, og har problemer med å definere hva som er deres spesifikke oppgaver. De er ikke i stand til å definere sykepleiens domene, og velger å dempe uttrykk for faglig bevissthet i det tverrfaglige miljøet.
Sykepleierne arbeider ut fra en medisinsk modell, og fungerer i stor grad som legeassistenter. De vurderer pasienten i forhold til den aktuelle medisinske behandlingen, og reduserer pasienten til en begrenset pasientrolle hvor diagnose og behandling er viktigere enn personen selv. Karakteristisk for disse sykepleierne, er at de ikke ansvarliggjør pasienten. Pasienten får en passiv sykerolle, hevder Gabrielsen.
Gabrielsen beskriver en yrkesgruppe med svært liten autonomi og uten selvstendig yrkesidentitet. Forskjellen fra Havn og Vedi og Nartens beskrivelser er forbløffende stor.
«Gammelsykepleieren»
Jeg har gjennomført 22 intervjuer med ansatte på voksenpsykiatriske institusjoner, og 10 av intervjuene er med psykiatriske sykepleiere. Det har vært viktig å få fram hva de mener er de psykiatriske sykepleiernes faglige bidrag i det tverrfaglige miljøet.
Deretter har jeg intervjuet psykologer, psykiatere, vernepleiere, sosionomer, barnevernspedagoger og førskolelærere. Disse kan gi oss nyttig kunnskap om oss selv, og bidra til at vi tilpasser oss vår nye rolle på best mulig måte. Intervjuene med dem har fokusert på følgende: Hvordan opplever du samarbeidet med de psykiatriske sykepleierne? Hva mener du er deres sterke og svake faglige sider? Har du eventuelt noen forslag til hvordan sykepleierne kan forandre seg til det bedre?
Intervjumaterialet viser oss to typer sykepleiere. Den ene typen har en trygg yrkesidentitet. Han klarer å sette ord på hva han kan og ikke kan. Han er klar over sitt fags sterke sider, men ser også fagets begrensninger. Samtidig er han trygg nok til ønske de nye yrkesgruppene velkommen. Denne typen sykepleier arbeider gjerne på avdelinger hvor de ansatte mener at det tverrfaglige samarbeidet fungerer. Åpenhet for andres perspektiver inviterer til tverrfaglighet. Det er positivt å ha en trygg profesjonell identitet. Det betyr at man ikke behøver å gjemme seg bak profesjonen. Denne typen sykepleiere utgjorde flertallet på institusjonene hvor disse intervjuene fant sted.
Alle psykiatriske sykepleiere er imidlertid ikke like åpne overfor andre. Flere miljøterapeuter hevder at det også finnes en annen type sykepleiere. En informant kaller dem for «gammelsykepleiere». De har problemer med å definere faget sitt overfor andre, samtidig som mange gir uttrykk for at det er dem (og ingen andre) som vet og kan best. Det virker som om noen ikke har tålt overgangen fra å være den selvfølgelige ener i avdelingen, til å møte personer som i kraft av sin utdanning krever å bli behandlet som faglig likeverdige. I mangel på en trygg faglig identitet, og derav manglende faglige argumenter, misbruker de sin maktposisjon. De slipper ikke miljøterapeutene til. Miljøterapeutene føler seg lite verdsatt, og søker seg vanligvis bort når de får muligheten til ny jobb.
Alt er patologi
Hos gammelsykepleieren er det en ensidig medisinsk tankegang som dominerer: «Alt pasientene sa og gjorde ble vurdert som patologi. Hvis pasienten for eksempel var i godt humør, så ble det gjerne vurdert som hypomani. Samtalene i behandlingsmøtene var preget av en veldig vurderende holdning. Det handlet om hva den enkelte av personalet syntes og mente om pasienten. Hva pasienten selv mente var lite interessant.»
Helhetssynet på mennesket innbefatter både de sosiale, psykiske, fysiske og åndelige sider. Dette har alltid vært en grunnidé i sykepleiefaget. Helhetssynet er bærebjelken i grunnutdanningen. Det er barnelærdom.
Noe som imidlertid skaper svært stor frustrasjon hos mange miljøterapeuter, er enkelte sykepleieres totale blindhet for pasientens sosiale situasjon. Sykepleierne ser helheten i mennesket, men har større vansker med å se helheten mellom mennesker (for eksempel nettverkets betydning). Det kan godt være sykepleiere med lang fartstid som opptrer på denne måten. Man blir ikke klok av erfaring.
Sykepleiernes måte å se ting på, dominerer avdelingens kultur. Man fokuserer bare på pasienten, og glemmer pasientens sosiale relasjoner. Når pasienten er innlagt, så er det han og ingen andre (nettverk, familie) vi skal forholde oss til. Foreldre, søsken og barn er ikke interessante i det hele tatt. Det blir altfor snevert.
Udefinert miljøterapi
I slike miljøer er det ingen diskusjon om ideologi og menneskesyn. Ordet miljøterapi brukes i hytt og pine. Miljøterapi er et slags universalmiddel som er forklaringen på alt. Men ingen kan si hva det egentlig er. Miljøterapi er noe udefinerbart som bare er der. En konsekvens av at miljøterapien ikke er definert, gjør at avdelingen blir mer å betrakte som et venteværelse. Her venter man på time hos behandleren, som kan være psykologen eller legen.
Miljøterapi blir bare et ord; universalforklaringen. Da jeg spurte om dette, fikk jeg utdelt en perm som inneholdt en arbeidsliste og oversikt over praktiske gjøremål. Vi har muligheten, men det er jo lagt opp slik at det er psykologen som kommer ned og behandler, mens pasienten går rundt i avdelingen og «trør luft i ballan».
Ikke komme her og komme her
Mange miljøterapeuter beskriver et svært ublidt møte med denne type sykepleier. De opplever at de rent faglig sett ikke blir godt mottatt. Noen sier at de aldri har fått positive tilbakemeldinger hvis de hadde gjort en god jobb. Sykepleierne viser liten respekt for andre yrkesgrupper, unntatt legen. Det er «dårlig» å være noe annet enn sykepleier. De ønsker rett og slett ikke å høre på miljøterapeutenes faglige innspill, noe som kan gi store konsekvenser.
Her følger noen utsagn:
- Jeg kunne tilført avdelingen kunnskap, men det er det ikke interesse for. Jeg føler heller at de mener at jeg ikke må komme og tro at jeg kan noe annet enn dem. Slik gjør vi det her, og slik vil vi alltid gjøre det. Du må ikke komme her og gi oss en følelse av at vi ikke har gjort jobben vår riktig før du kom. Jeg ble passiv og bidro sjeldnere og sjeldnere med nye tanker. Etter hvert mista jeg trua på meg sjøl og skiftet arbeidsplass.
- Jeg føler meg alene. Etter hvert blir jeg preget av denne kulturen, og overtar mye av måten å forholde seg på. Jeg har ikke klart å ta rede på min faglige bakgrunn. Det koster for mye. Jeg vil jo at folk skal synes det er ok å jobbe sammen med meg. Det har vært en følelsesmessig belastning å måtte vike på min faglige grunn, og gradvis ha måttet tilpasse meg en veldig snever medisinsk modell. Prisen er for høy.
Hierarki
Å nekte folk tilgang til informasjon er et meget effektivt maktmiddel. Noen steder blir miljøterapeutene nektet adgang til behandlingsmøtene, hvor de viktige avgjørelsene om behandlingsopplegget for den enkelte pasient tas. Ved å utelukke miljøterapeutene, nekter man dem muligheter til å påvirke behandlingsopplegget i en retning som de kanskje ville ønsket ut fra sitt faglige ståsted. Dermed skapes et klart og tydelig hierarki, hvor sykepleierne rager høyest. De deltar aktivt i viktige beslutninger angående pasienten, mens miljøterapeutene holdes utenfor.
Pilleesken som maktsymbol
Historisk sett har den psykiatriske sykepleieren per definisjon vært ledende i avdelingen. Legitimiteten har ligget i yrkestittelen, og det har vært unødvendig å definere sitt eget faglige ståsted. I møtet med de nye yrkesgruppene blir dette en utfordring som noen psykiatriske sykepleiere ikke klarer å takle. Miljøterapeuten blir en trussel. Den faglige identiteten er svak, og i mangel på en sterk faglig identitet blir pilleesken et maktsymbol. Dette fører til overdrevet fokus på medikamenter og medikamentell behandling, og en ditto redusert interesse for miljøterapeutiske tiltak (her får de jo sterk konkurranse fra miljøterapeutene om hegemoniet). I en situasjon hvor man diskuterer makt, står man igjen med pilleesken. «Grunnen til at det er jeg som må være sjef og bestemme, er at jeg tar hånd om det medisinske.» Det ene tar det andre.
Det er de mest usikre sykepleierne som klamrer seg til medisinboksen. Når du ikke vet hva du står for, bli medisinboksen det siste kortet du har på hånden overfor miljøterapeutene som utfordrer ditt faglige ståsted. Satt på spissen så ligger legitimiteten i pilleesken. Etter min mening er dette et dilemma for sykepleierne, som holder dem bundet. Det blir til at mange tviholder på den naturvitenskapelige orienteringen. Hvem kan være sjef? Jo, det kan bare sykepleierne, for det er de som har den medisinske kompetansen.
Konklusjon
På voksenpsykiatriske institusjoner har psykiatriske sykepleiere inntil nylig vært den yrkesgruppen i som har hatt lengst utdanning, og derfor avdelingens selvskrevne faglige ener. Man har vært den som vet og kan mest. Denne posisjonen har man ikke vært nødt til å begrunne.
I møtet med høyskoleutdannede miljøterapeuter får noen psykiatriske sykepleiere problemer. De klarer ikke å forklare hva de faglig står for. Samtidig klamrer de seg til sin gamle maktposisjon ved å tviholde på et snevert (og foreldet) medisinsk syn på psykiske lidelser. Pilleesken blir maktsymbolet, og de nyansatte miljøterapeutene får et svært ublidt møte med makten. En slik opptreden reduserer sykepleierstandens anseelse utad.
Denne situasjonen viser hvor nødvendig det er at vi definerer og klargjør vårt faglige ståsted. Målet bør være at yrkesgruppen fremstår med et selvbilde og en holdning til medarbeiderne som gjør psykiatriske sykepleiere «spiselige» i de andres øyne. Ved å fjerne myter om egen fortreffelighet og honnørbilder av egen kompetanse, vil sykepleierne kunne beherske samarbeidet bedre.
0 Kommentarer