Forløsende møterSvangerskaps- og fødselsopplevelser

Sammendrag: Artikkelen er basert på forfatterens doktoravhandling Releasing and Relieving Encounters - Experiences of pregnancy and Childbirth, hvor hovedhensikten har vært å beskrive opplevelser av svangerskap og fødsel. Spesifikke delområder har vært dels kvinners opplevelser av svangerskapet, dels er det fokusert på jordmorens støtte under forløsningen ved at møtet med den fødende kvinnen og opplevelsen av fødselssmerter, er beskrevet fra både kvinnens og jordmors perspektiv. Til slutt analyseres en svangerskaps- og fødselsomsorg som omfatter kontinuitet og en plan for fødselen, for å undersøke om den har en positiv påvirkning på kvinnens fødselsopplevelse.

Den moderne fødselsomsorgen med røtter i det nye medisinske paradigmet som vokste fram i forbindelse med naturvitenskapens inntog på 1600-tallet, har alltid fokusert på risiko og komplikasjoner. Forskningen har derfor vært mer opptatt av fødselsutfallet - ofte målt i barne- og mødredødelighet - enn av kvinnens svangerskaps- og fødselsopplevelse. Nyere forskning viser imidlertid at fødselsopplevelsen er svært viktig for kvinnens og barnets fremtidige helse, forholdet mellom mor og barn og forholdet mellom kvinnen og hennes partner, og at omsorg og støtte under fødselen er en av de viktigste faktorene for at kvinnen skal oppleve fødselen som positiv. Dette gjelder både i moderne vestlig fødselsomsorg og i utviklingsland der 50 prosent av alle kvinner fortsatt assisteres av tradisjonelle jordmødre under fødselen.

En annen faktor som påvirker fødselsopplevelsen, er organiseringen av fødselsomsorgen. En omsorg med kontinuitet fra svangerskap til fødsel har vist seg å være positiv for kvinnen. Et eksempel på kontinuitet er at det i løpet av svangerskapet blir laget en plan som viser hvilke behov og ønsker kvinnen har i forbindelse med fødselen. Det er imidlertid forsket svært lite på kvinners opplevelse av svangerskapet, spesielt når det gjelder det normale svangerskap.


Metode
Det er benyttet både kvalitativ og kvantitiv metode. 27 intervjuer og 12 dagbøker er brukt for å beskrive kvinners opplevelse av svangerskapet (studie III), av møtet med jordmoren (studie I) og av fødselssmerter (studieII). Studiene ble gjennomført på ABC-enheten (Alternative Birth Care) ved Sahlgrenska Sjukhuset i Göteborg i tidsrommet 1994-97. Ni intervjuer beskriver jordmødres opplevelser av møtet med den fødende kvinnen og hennes fødselssmerter (studie IV). Denne studien foregikk på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU)/Östra og på Karolinska Sjukhuset i Stockholm i 2000.

Fenomenologisk metode er brukt til å analysere intervjuene. Hensikten med metoden er å få en større forståelse for et fenomen ved å trekke frem fenomenets viktigste innhold. Dagbøkene er blitt analysert etter hermeneutisk metode. Hensikten med denne metoden er også å få en dypere forståelse, ved å tolke det spesielle i forhold til helheten. Resultatene fra de ovennevnte studier med beskrivelser av kvinners opplevelser samt to studier som fokuserte på kvinners opplevelse av et komplisert svangerskap og fødsel, ligger til grunn for studie V. Dette var en interveneringsstudie ved primærhelsetjenesten i Göteborg og på SU/Östra i 2000-2001. Interveneringen besto av et spørreskjema mot slutten av svangerskapet (etter uke 33) og en fødselsplan. Vurderingen ble foretatt ved hjelp av et spørreskjema etter fødselen. Både dette og fødselsplanen var inndelt i fem kategorier som viste seg å være viktige i de kvalitative studiene; relasjonen til jordmor, legen og mannen/annen slektning, fødselsangst, fødselssmerte, følelse av kontroll samt bekymring når det gjaldt barnet. Kontrollgruppen besto av 271 kvinner som fikk svangerskapsomsorg på sju utvalgte helsestasjoner. I løpet av en uke etter fødselen fylte disse kvinnene ut et spørreskjema som belyste deres opplevelse av fødselen. Deretter fulgte interveneringen. Til den ble det rekruttert 271 kvinner fra de samme sju helsestasjonene. Bortsett fra kvinner som skulle forløses med planlagt keisersnitt og kvinner som ikke behersket svensk, ble alle innbudt til å delta. Disse kvinnene fylte ut spørreskjemaet i slutten av svangerskapet. På grunnlag av dette, utarbeidet kvinnen og jordmoren en fødselsplan sammen. Kvinnen brakte denne fødselsplanen med seg til fødeavdelingen som et underlag for fødselsomsorgen. I løpet av en uke etter fødselen besvarte også disse kvinnene et spørreskjema om hvordan de opplevde fødselen. Det ble foretatt en sammenliknende analyse mellom svarene til kontroll- og interveneringsgruppen. Materialet ble også analysert med hensyn til paritet og sosioøkonomisk tilhørighet.


Tilstedeværelse
Resultatet viser at kvinnenes opplevelse av svangerskap (studie III) og fødsel (Studie I, II og IV) kan sammenfattes i begrepet forløsende møte. For kvinnen omfatter dette forløsende møte både et møte med seg selv og med jordmoren. Det forløsende møtet er en tilstand av både stillstand og forandring. Stillstanden kan uttrykkes som å befinne seg i nået, av nærvær og å være i kroppen. Forandring kan uttrykkes som en overgang til det ukjente og til morsrollen. I det forløsende møtet innebærer stillhet og forandring at jordmoren er tilstedeværende. Tilstedeværende vil si å være tilgjengelig for kvinnen, å lytte til henne, å oppfatte hennes situasjon som avspeiler seg i kroppen samt å dele ansvaret for fødselen. Å være til stede betyr å respektere både kvinnens grenser og de profesjonelle grensene under fødselen.

Å være i nået betyr at kvinnen i svangerskapet møter sin livssituasjon, og samtidig at noe er uunngåelig og utenfor den personlige kontroll. Under fødselen innebærer det å være i nået et møte mellom kvinnen og jordmoren som preges av nærvær. For kvinnen betyr nærvær et ønske om å bli sett som den hun er og å bli møtt med respekt. Jordmoren møter kvinnens ønske om å bli sett ved å være til stede, lytte til henne og følge henne gjennom fødselsprosessen. Jordmorens nærvær omfatter også en relasjon grunnlagt på vennlighet, åpenhet, sikkerhet, tillit, intuisjon og tilgjengelighet. Gjensidig tillit kan gjøre kvinnen sikker og styrke hennes selvtillit, spesielt hvis hun føler at jordmoren tror på hennes evne til å føde. Jordmorens støtte i denne prosessen innebærer å hjelpe kvinnen til å våge å møte det ukjente, ikke å være redd, å følge med i fødselsforløpet, å stole på egne evner og at kroppen hennes klarer fødselen. En slik åpenhet for kroppens signaler og nærvær i fødselsprosessen uttrykt som å være i kroppen, kan hjelpe kvinnen til å takle fødselssmertene. Å være i kroppen betyr også en kroppsoppfatning som ikke er objektifisert, det vil si at smerte oppfattes som en naturlig del av fødselsprosessen, og at styrken og kraften til å håndtere smerten kommer fra kvinnen selv. Å være til stede betyr at jordmoren ser kvinnens situasjon slik den avspeiler seg i kroppen hennes. Den ordløse kommunikasjonen som formidles av kvinnens kropp, tiltar etter hvert som fødselsforløpet skrider frem. Hvis denne prosessen forstyrres, og kvinnen nærmer seg grensen for hva hun orker, merker jordmoren dette på kvinnens kropp.
Nærvær under fødselen betyr også å få støtte og bli styrt på egne premisser. Det vil si at kvinnen får lytte til sine egne følelser, får tid og følelsen av kontroll. Å være ledsager betyr at jordmoren møter kvinnens ønske om støtte og styring på egne vilkår, og at jordmor gir kvinnen delaktighet og ansvar. Kvinnen har ansvaret for å formidle til jordmoren at hun vil gå gjennom fødselen og møte fødselssmerten. Hvis jordmoren påtar seg alt ansvar for fødselen, finnes det en risiko for at hun blir utbrent.


Grenser
Et forløsende møte omfatter også overganger. Svangerskapet kan beskrives som en overgang til noe ukjent, en reise fra det som har vært, til fremtiden og det ukjente. Selv tidlig i svangerskapet kan kvinnen ha et ønske om å møte det ukjente, samtidig som hun kan føle tvil og engstelse for det ukjente i den siste delen av svangerskapet. Å gjennomgå fødselen og møte smerten kan bli meningsfylt for kvinnen som en overgang til det å bli mor. Det kan føre til en forandring som gir styrke i den nye livssituasjonen, kraft og evne til å møte det nyfødte barnet. Jordmoren som følger kvinnen gjennom fødselen skal være forankret. Det vil si at hun respekterer kvinnens grenser og de profesjonelle grensene. Å respektere kvinnens grenser, er å hjelpe henne til ikke å passere grensen for hva hun orker hvis fødselssmerten blir for voldsom. Dette kan skje ved at jordmoren blir enda tydeligere i sin kommunikasjon med kvinnen, at de benytter seg av øyekontakt og på forskjellig vis forsøker å bryte denne tilstanden. Å respektere de profesjonelle grensene betyr at jordmoren støtter kvinnen så hun skal forstå det naturlige fødselsforløpet, men også å sette grenser når det oppstår komplikasjoner.

En intervenering, som også omfatter en plan for fødselen, gjør ikke det forløsende møtet bedre for kvinnen (studie V). Noen aspekter ved det første møtet med jordmoren - som lyttende, som tar hensyn til behov og ønsker, som støtter, styrer og gir respekt - oppleves ofte som dårligere ved intervenering enn hos en kontrollgruppe som ikke hadde noen fødselsplan. Stort sett satte kvinnene stor pris på relasjonen til jordmoren, legen og partneren/annen familiemedlem. Over 90 prosent av kvinnene i kontrollgruppen ga score 5 eller 6 på en 6-gradersskala for alle aspekter ved det første møtet med jordmoren under fødselen. Noen aspekter som smerte, engstelse og bekymring for barnet, bedret seg for enkelte kvinner når de hadde en fødselsplan. Kvinner i interveneringsgruppen som hadde født før, uttrykte mindre engstelse for å føde og redsel for smerte under riene enn kvinnene i kontrollgruppen. Førstegangsfødende og kvinner med lav sosioøkonomisk status var mer positive i forhold til fødselssmerter. Kvinner med høy sosioøkonomisk status bekymret seg i mindre grad for at fødselen var hard for barnet.


Diskusjon
Denne forskningen viser at opplevelsene av svangerskap og fødsel er komplekse. Det finnes derfor ingen enkel løsning for å gi alle kvinner en positiv fødselsopplevelse. En positiv fødselsopplevelse er avhengig av møtet mellom kvinnen og jordmoren, kvinnens egen rolle samt organisatoriske faktorer. Resultatet viser at møtet mellom den fødende kvinnen og jordmoren, sammenfattet i begrepet forløsende møte, er svært viktig for en positiv opplevelse. Ved å være nærværende i møtet med kvinnen kan jordmoren hjelpe henne å finne og ha tillit til egen styrke, å tolke kroppen sin under fødselen samt å håndtere fødselssmerten, det vil si å være i kroppen. For å overføre det ovennevnte til praksis, bør det skapes et arbeidsmiljø som daglig fokuserer, evaluerer og diskuterer kvinnens møte med jordmoren. Jordmoren bør også kunne få støtte når det gjelder å håndtere vanskelige møter med kvinnen. Ettersom kvinnens kropp står sentralt i dette møtet, er det positivt å introdusere forskjellige former for fysisk støtte og forberedelse av kroppen både i svangerskapsomsorgen og under fødselen.

Men det er ikke bare jordmoren som er ansvarlig for en positiv fødselsopplevelse. Et forløsende møte for kvinnen omfatter ikke bare et møte med jordmoren, men også et møte med seg selv. Derfor må kvinnens egne krefter og tillit til egne ressurser, hennes følelse av kontroll og forståelse for egne grenser tas i betraktning. Gjennom rollen som fast følgesvenn kan jordmoren hjelpe kvinnen så hun ikke passerer grensen for det hun makter, og samtidig forhindre at hun selv blir utbrent. Slik kunnskap er viktig for praksis, fordi stress og utbrenthet er et problem i dagens helsevesen. En daglig diskusjon om kvinnens rolle, eget ansvar og grensen for egen yteevne må bli en naturlig del av svangerskaps- og fødselsomsorgen.


Konklusjon
Opplevelsen av å ha kontroll er viktig for kvinner i møtet med det ukjente under svangerskap og fødsel, en hendelse som i seg selv ikke kan kontrolleres. Sentralt i denne prosessen står kvinnens nære relasjoner, spesielt til mannen. Derfor bør en diskusjon om følelsen av å ha kontroll, forberedelsen til det ukjente, kvinnens egen rolle samt partnerens viktige rolle bli integrert i svangerskaps- og fødselsomsorgen.

Det viser seg at et forsøk på å hjelpe kvinnen til å formulere behov og ønsker ved å sette opp en fødselsplan før fødselen, ikke forbedrer kvinners totale fødselsopplevelse. I stedet opplevdes noen aspekter av det første møtet med jordmoren mindre tilfredsstillende etter en intervenering, selv om kvinnene generelt satte stor pris på relasjonen til jordmor, lege og mannen/annen slektning. Noen aspekter som smerte, engstelse og bekymring for barnet, bedret seg imidlertid for enkelte kvinner. Denne studien indikerer muligheten for at en rutinemessig plan for fødselen kan være til hinder for jordmoren i å utvikle et unikt møte med kvinnen. Dette faktum viser på nytt betydningen av å diskutere og evaluere møtet mellom jordmor og kvinne i svangerskaps- og fødselsomsorgen.

Oversettelse: Grethe Rekkedal

Av tekniske årsaker er figuren i artikkelen bare å finne i papirutgaven.


Litteratur
Barbosa da Silva A. Analys av texter. I: Svensson PG, Starrin B. Kvalitativa studier i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur, 1996.
Bengtsson J. Sammanflätningar. Fenomenologi från Husserl til Merleau-Ponty. Göteborg: Daidalos, 1988.
Berg M, Lundgren I, Hermansson E, Wahlberg V. Women's experience of the encounter with the midwife during childbirth. Midwifery 1996; 12: 11-15.
Berg M, Dahlberg K. A phenomenological study of women's experience of complicated childbirth. Midwifery 1998; 14: 23-29.
Berg M, Honkasalo M. Pregnancy and diabetes - a hermeneutic phenomenological study of women's experiences. J Psychosom Obstet Gynecol 2000; 21: 39-48.
Bergum V. A Child on Her Mind. The Experience of Becoming a Mother. Westport: Bergin & Garvey, 1997.
Bullington J. The Mysterious Life of the Body: A New Look at Psychosomatics. Doctoral dissertation, Faculty of Arts and Sciences at Linköping University. Stockholm: Almqvist & Wiksell International, 1999.
Dahlberg K. The Holistic Perspective in Nursing Education. Doctoral dissertation. Göteborg studies in educational sciences. Göteborg: Acta Universitatis Gothoburgensis, 1992.
Dahlberg K, Drew N, Nyström M. Reflective Lifeworld Research. Lund: Studentlitteratur 2001.
Giorgi A. The theory, practice, and evaluation of the phenomenological method as a qualitative research procedure. Journal of Phenomenological Psychology 1997; 28: 235-260.
Hunter B. Emotion work in midwifery: a review of current knowledge. J Adv. Nurs 2001; 34: 436-444.
Husserl E. Phenomenology and the crisis of philosophy: Philosophy as rigorous science, and philosophy and the crisis of European man. New York: Harper & Row, 1965.
Höjeberg P. Helena Malheims barnmorskelära år 1756. Stockholm: Hälsopedagogik HB, 1995.
Höjeberg P. Tröskelkvinnor. Barnafödande som kultur. Stockholm: Carlsson, 2000.
King H. Hippocrates´ Woman. Reading the female body in Ancient Greece. London: Routledge, 1998.
Lundgren I, Dahlberg K. Women's experience of pain during childbirth. Midwifery 1998, 14: 105-110.
Lundgren I, Wahlberg V. The experience pregnancy: a hermeneutical/phenomenological study. J Perinat Edu 1999; 3: 12-20.
Merleau-Ponty M. Phenomenology of Perception. London: Routledge, 1995/1945.
Romlid C. Makt motstånd och förändring. Vårdens historia speglad gjennom det svenska barnmorskeväsendet 1663-1908. Doctoral dissertation. Uppsala University. Stockholm: Bromma tryck, 1998.
Too S-K. Do birth plans empower women? A study of their views. Nurs Stand 1996a; 10: 33-37.
Too S-K. Do birth plans empower women? A study of midwives´ views. Nurs Stand 1996b; 10: 44-48.
Waldenström U. Experience of labour and birth in 1111 women. J Psychosom Res 1999; 47: 471-482.
Waldenström U, Brown S, McLachlan H, Forster D, Brennecke S. Does team midwife care increase satisfaction with antenatal, intrapartum, and postpartum care? A randomized controlled trial. Birth 2000; 27: 156-167.
World Health Organization. Care in normal birth. Geneva: Maternal Health Safe Motherhood Programme, 1996.
Öberg L. Barnmorskan och läkaren. Kompetens och konflikt i svensk förlossningsvård 1870-1920. Doctoral dissertation. Stockholms Universitet. Stockholm: Ordfront, 1996.