Fleksibel turnus øker trivselen

Fleksible turnusplaner kan øke medarbeidernes tilfredshet, selv om veien dit kan inneholde mange fallgruver. Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus har gjennomført et prosjekt for å prøve ut ønsketurnus. Prosjektet var nær ved å havarere, men en åpen informasjonskanal og god kommunikasjon bidro til at det ble gjennomført. Medisinsk avdeling fant til slutt en form for fleksibel arbeidsplan som både sikrer riktig kompetanse, og gir personalet innflytelse på egen arbeidstid.

Turnusplan defineres ofte som "en systematisk rullerende plan over et bestemt antall uker" (1). Det vil si et vaktmønster som repeteres. Denne definisjonen gir en snever oppfatning av hva en turnusplan er, og inkluderer ikke ønsketurnus. Turnusplan er også definert som "en oversikt som viser den enkelte arbeidstakers arbeids- og fritid" (2). Denne definisjonen sier ikke at en turnusplan må være rullerende, men åpner for andre måter å utarbeide turnus på, også ønsketurnus. Turnusplanen er et hjelpemiddel til å sørge for at riktig tjeneste utøves og leveres til brukeren i rett tid. Den er også et virkemiddel for å skape et godt arbeidsmiljø (3).

Helsesektoren har tradisjonelt benyttet "rullerende plan", hvor turnusen gjentas over et bestemt antall uker. Slik har det også vært på medisinsk avdeling på Haukeland universitetssykehus. Avdelingen har ofte overbelegg, stort arbeidspress og høy turnover blant personalet. Det var i denne situasjonen at begrensningene med rullerende turnusplan ble stadig mer synlige. Fordi rullerende turnus gjør det vanskelig å tilpasse turnusen til endringer i personalets kompetanse, har den kort levetid. På en medisinsk avdeling med relativ høy turnover, er en grunnturnus bare funksjonell i rundt ett år. Da må det utarbeides en ny. I løpet av året må det i tillegg utarbeides flere hjelpeturnuser i forbindelse med ferie og høytider. Å utarbeide turnus tar mye tid, som burde vært brukt til andre nødvendige oppgaver. Rullerende turnus er også lite personalvennlig, fordi det er umulig å tilpasse arbeidstiden til fritidsaktiviteter og familiebegivenheter. Det er livet utenfor arbeidet som må tilpasses turnusplanen, og det bidrar til at mange går lei. Alternative metoder for turnusplanlegging gir mange fordeler.

I de seinere år har ulike institusjoner forsøkt å erstatte rullerende turnusplan med andre former for arbeidstidsplanlegging. Målet har vært å øke jobbtilfredsheten ved å gi personalet større innflytelse på egen arbeids- og fritid, samtidig som man må sikre riktig kompetanse på avdelingen. En turnusplan hvor personalet har stor innflytelse på egen arbeidstid kalles gjerne for "ønsketurnus". Den er ikke rullerende, men utarbeides for en bestemt tidsperiode. Når denne perioden utløper, trer en ny turnus i kraft. Derfor blir ønsketurnus også betegnet som "kalenderturnus". Erfaringer fra sykehjem har vist at ønsketurnus kan være et virkemiddel når det gjelder å rekruttere og beholde fagpersonell (4). Studier bekrefter også positive erfaringer med ønsketurnus. Det var en signifikant sammenheng mellom å være tilfreds med turnus og tilfreds med jobben (5). Vi spurte oss om det ville være mulig å innføre ønsketurnus på en medisinsk avdeling hvor pasientstrømmen ikke kan planlegges. Ledelsen nedsatte en arbeidsgruppe for å utrede, implementere og evaluere bruken av ønsketurnus. To av avdelingens sju sengeposter deltok i prosjektet.

Teoretisk bakgrunn
Å endre metode for arbeidstidsplanlegging er en ganske omfattende prosess. Vi benyttet Demings endringsmodell som fundament for prosjektet  Den bygger på tanken om at en endringsprosess har fire faser; å planlegge, utføre, vurdere/evaluere og iverksette. Det er en systematisk arbeidsmetode hvor man planlegger ut fra dagens situasjon, og evaluerer og justerer i henhold til definerte mål (6).

Erfaring fra andre prosjekter viser at et vellykket endringsarbeid krever følgende (5):
* Felles virkelighetsforståelse
* Tidsramme og tydelige mål
* Hensikt med endringene
* Tydelighet og åpenhet
* Informasjon hele veien
For å lykkes må også ledelsen være synlig, og gi uttrykk for at endringen er noe å satse på (7).

Turnusplanlegging omfatter tre viktige faktorer. Teknologi er et hjelpemiddel til å få oversikt og rasjonalisere administrasjonsarbeidet, og dermed frigjøre tid til andre oppgaver. Økonomi er kostnader forbundet med opplæring, bruk og vedlikehold av turnusplanlegging, mens sosiale forhold har med innsikt i menneskelige og organisatoriske forhold å gjøre. Undervurdering av de sosiale forholdene gir mangelfull forståelse for problemene, og kan føre til at teknologien blir brukt med gale forutsetninger (2). Teknologi, økonomi og sosiale forhold har innflytelse på hverandre, og det er derfor nødvendig å ta hensyn til disse faktorene når det skal utvikles og innføres en ny metode for turnusplanlegging.

Plan- og analysefasen
Første fase i Demings endringmodell er å analysere problemet, og planlegge hvilke tiltak som bør iverksettes for å løse det (6). Arbeidsgruppen startet med å definere konkrete mål og klarlegge hvor innsatsen skulle gjøres i forbedringsarbeidet. Deretter var det nødvendig med en begrepsavklaring. Personalet ga negativ tilbakemelding på betegnelsen "ønsketurnus", og begrepet "fleksibel turnus" ble valgt fordi det var en bedre beskrivelse av hva man ønsket å oppnå. Deretter fulgte en analyse av postenes aktivitet og bemanning gjennom et døgn, en uke og et år. For å utarbeide en systematisk turnus er det viktig med en forutgående analyse. Analysearbeid er forskjellen på en systematisk og en tilfeldig oppsatt turnus (1) og gir bedre innsikt i de organisatoriske og menneskelige forholdene. For å nå målet med prosjekt ønsketurnus må man i større grad enn tidligere legge vekt på de sosiale forholdene, og derfor inngikk samsvaret mellom bemanning, kompetanse og aktivitet i analysearbeidet. Ved eventuelle avvik måtte det gjøres endringer i bemanning eller organisering. Analysearbeidet viste at den ene posten hadde mangelfull bemanning ved vaktskiftet dag-kveld og første del av ettermiddagen. Det ble derfor foreslått å innføre en mellomvakt fra klokken 11.00 til kl. 18.00.
Ved å innføre fleksibilitet for personalet er det en stor utfordring også å sikre tilstrekkelig faglig kompetanse på de ulike vaktene. Her var det nødvendig med skriftlige retningslinjer. Med utgangspunkt i det utførte analysearbeidet og prinsippene for turnusen, ble det utarbeidet "rammer for turnus" . Rammene er en oversikt over arbeidstid og kompetanse- og personalmessige retningslinjer. De inneholder også retningslinjer for hva som er tillatt, og ikke tillatt i forbindelse med ønsketurnus. Rammene klargjør hvilke ønsker man kan komme med, og bidrar til å styre den enkeltes turnusønsker slik at den faglige kompetansen i turnusen blir sikret. De er også utgangspunktet for "Ønskeskjemaet" hvor den enkelte skriver sine ønsker for turnusen.

For å sikre tilstrekkelig antall personer på vakt hver dag, ble det beregnet et minimumsantall kvelds- og nattvakter som hver enkelt må jobbe. Dette antallet varierer etter stillingsprosent, og ble skrevet på ønskeskjemaet. Det var selvfølgelig mulig å arbeide flere kvelds- og nattevakter, og hvis noen ønsket flere vakter, kunne man imøtekomme ønskene til dem som ønsket færre kveldsvakter enn minimumskravet.

Turnusplanlegging består i å skaffe oversikt over hvem som er på arbeid, har fri, er på ferie og så videre. Dette er den teknologiske delen. Det er ikke tilstrekkelig å utarbeide turnusplan manuelt med papir og blyant hvis man vil innføre fleksibel turnus, fordi det en lite rasjonell måte å utarbeide turnus på. Da blir kostnadene ved turnusplanlegging uforholdsmessig høye. Det ble innkjøpt et elektronisk turnusplanleggingsprogram for å gjøre arbeidet lettere, og spare tid og penger. Det er viktig at personalet blir informert, for omlegging til fleksibel turnus medfører at personalet får større innflytelse over turnusarbeidet. Personalet ble informert om prosjektets mål, og ble kontinuerlig oppdatert om hvor langt arbeidsgruppen var kommet i sitt arbeid. Det ble gjort ved at referater fra arbeidsgruppens møter ble hengt opp på en informasjonstavle. Det ble utarbeidet en tidsplan for når de ulike trinnene i prosessen skulle påbegynnes og være avsluttet. Fleksibel turnus var også tema på en rekke personalmøter. Tydelige mål og åpen informasjon er sentrale elementer i denne formen for endringsarbeid (8).

Arbeidets første fase omfattet også en idéfase om viktige problemstillinger for ønsketurnusens struktur. Det førte fram til noen prinsipper som beskriver det nye systemet for arbeidstidsplanlegging

Et viktig punkt var innføring av fleksitid om morgenen. Mange synes det er slitsomt å begynne kl. 07.00, særlig etter kveldsvakt. Videre kan arbeidsstart fra kl. 07.00 hindre potensielle søkere fordi Helse Bergen HF barnehager ikke åpner før kl. 07.00. Ved å åpne for å starte dagen kl. 07.30 eller kl. 08.00 vil rekrutteringsgrunnlaget øke.

For å kunne innføre fleksitid var det umulig å opprettholde muntlig rapport som forutsetter at alle møter til samme tid. Samtidig var det viktig å sikre overlevering av informasjon. Løsningen ble "stille rapport" som vil si at hver enkelt leser den skriftlige dokumentasjonen når hun/han starter arbeidsdagen. Fordi medisinsk avdeling i flere år har arbeidet målrettet med å forbedre den skriftlige sykepleiedokumentasjonen var det naturlig at den fikk en større rolle i informasjonsoverføringen.

Første forsøk på ønsketurnus
Etter at rammene og ønskeskjemaet var utarbeidet, kom iverksettingsfasen. Ønskeskjema ble utdelt, og hver enkelt ble bedt om å skrive sin egen firemånedersturnus. Deretter ble de individuelle turnusene sammenfattet til en fellesturnus for posten. Dette arbeidet viste seg å være svært omfattende. På enkelte vakter hadde kun en person satt seg opp, mens det på andre vakter kunne være 20. For å få en forsvarlig turnus ut fra bemanning og kompetanse måtte det gjøres store endringer i den enkeltes turnusønsker. Selv om ønsker om perioder med fritid og ferier ble innvilget, opplevde personalet at turnusen likevel ikke ble slik den enkelte hadde ønsket. Dette skapte store frustrasjoner, og det ble vurdert å avslutte prosjektet. Til tross for frustrasjonene valgte personalet å ta turnusen i bruk og fortsette prosjektet. Det overlevde fordi det gjennom hele prosessen hadde vært en åpen kommunikasjon mellom arbeidsgruppen og personalet, og fordi arbeidsgruppen var lydhør for tilbakemeldinger og frustrasjoner.

Andre forsøk på ønsketurnus
Frustrasjonen og misnøyen med den første turnusen gjorde at den valgte strategien ble evaluert som ganske mislykket. Store endringer måtte til hvis prosjekt fleksibel turnus skulle bli vellykket. Arbeidsgruppen og personalet hadde fremdeles tro på at ønsketurnus kan øke jobbtilfredsheten. Ifølge Demings sirkel (figur 1) måtte man ta fatt på planleggingsfasen på nytt, for å finne en metode for turnus som gir den enkelte en opplevelse av å bli tatt hensyn til.

Resultatet ble at i stedet for å lage hver sin turnus, skulle den enkelte bare komme med ønsker om vakter, helger og friperioder som det var viktig å få oppfylt. Dersom Kari hadde en fritidssyssel hver tirsdag kveld, skrev hun D-vakt om tirsdagene, og hvis hun skulle på fest lørdag om fem uker, kunne hun skrive frihelg den helgen. Hensikten med denne framgangsmåten var at det er lettere å ta hensyn til færre og mer spesifikke individuelle ønsker. Ønsker om spesielle vakter på grunn av ulike aktiviteter ble prioritert. Noen dager og uker var det irrelevant for den enkelte hvilken vakt de jobbet. Da hadde gruppen som utarbeidet turnusen fleksibilitet til å sette den enkelte opp på vakter der det var behov, ut fra nødvendig kompetanse og bemanning. Muligheten for å ønske spesielle vakttyper gjelder ikke bare ukedagene. Den enkelte kan selv bestemme når hun/han vil arbeide helg. Det eneste kravet som stilles er at vedkommende arbeider det bestemte antall helger.

Et viktig moment er at turnus for en ny periode utarbeides i to trinn. Etter at ønsker er innhentet og turnus utarbeidet, henges den opp til gjennomsyn i to uker. I denne perioden kan personalet komme med ønsker om endringer fordi det ofte har dukket opp nye begivenheter der den enkelte ønsker å delta. Deretter utarbeides den endelige turnusen.

Foreløpige erfaringer
Vurderingsfasen står sentralt i Demings modell, og det har vært viktig å evaluere prosjektets ulike tiltak. Det er gjennomført to evalueringer; den første etter to måneder, den andre etter ett år. Samme evalueringsskjema ble brukt begge ganger.
Den første evalueringen da den første metoden var i bruk, viste stor grad av misnøye. Det var misnøye med planleggingen av ferier, friperioder og helger.

Personalet opplevde at få ønsker ble oppfylt, og at de hadde liten innflytelsen på turnusen som langt fra kunne betegnes "ønsketurnus". Målet med prosjektet var ikke nådd.

Den andre evalueringen ble utført etter at vi hadde endret metoden for å utarbeide turnus. Denne evalueringen var betydelig mer positiv. 90 prosent var tilfreds med planleggingen av ferier, friperioder og helger. Like mange sier de har fått innflytelse på arbeidsplanen. 85 prosent av personalet på de to postene sier at ønsketurnus er en faktor som bidrar til at de vil fortsette å arbeide på medisinsk avdeling. Det viser at fleksibel turnus bidrar til å beholde personalet, noe som igjen gir kompetanseheving fordi antall nyansatte går ned.

Den andre metoden for ønsketurnus har vist seg å være betydelig mer vellykket enn den første. Den enkelte får oppfylt mellom 75 og 85 prosent av sine ønsker, og opplevelsen av å ha innflytelse på egen arbeidsplan er blitt større. 80 prosent av respondentene sier de har meget god eller god innflytelse på egen arbeidstid. Det er ingen som har svart at de har fått mindre innflytelse. Evalueringen viser at man til slutt klarte å gi personalet innflytelse over egen arbeidstid, og frustrasjonen som oppsto under prosjektets første fase er forsvunnet.

Når over 80 prosent av respondentene sier at ønsketurnus bidrar til at de vil bli værende på medisinsk avdeling, kan man konkludere med at innflytelse er viktig. Innflytelse på egen arbeidstid og arbeidsplan gir en høyere grad av tilfredshet med jobben. Resultatet av prosjektet samsvarer med andre studier som viser en signifikant sammenheng mellom det å være tilfreds med turnus og med jobben (5).

Veien videre
Etter en del prøving og feiling, har medisinsk avdeling funnet en form for fleksibel turnus som ser ut til å fungere. Det er besluttet at fleksibel turnus skal erstatte rullerende turnus som metode for arbeidstidsplanlegging på alle sengepostene. Erfaringene fra prosjektet viser at en del kriterier må være til stede hvis fleksibel turnus skal bli vellykket. Selv om det må gjøres lokale tilpasninger på de ulike sengepostene, har man ved å følge suksesskriteriene unngått å gjøre de samme feilene som ble gjort i prosjektets startfase. Det har vært lite frustrasjon blant personalet der fleksibel turnus er innført.

I ettertid er det imidlertid gjort en viktig erfaring. Firemånedersturnus er en for kort periode. Av forskjellige årsaker fungerer turnus som er utarbeidet for en seksmånedersperiode bedre. Dette er også mindre arbeidskrevende. Nå utarbeides det to turnuser i året i stedet for tre. Det betyr i praksis at kostnadene blir lavere. Man får en økonomisk gevinst uten at de sosiale forholdene, eller de teknologiske sidene blir negativt påvirket, snarere tvert imot. Det er lettere å planlegge en halvårsturnus enn en turnus over en kortere periode. Fra et ledelsessynspunkt oppnår man en bedre planlegging av ferieavvikling ved turnus over seks måneder. Det reduserer behovet for vikarer, og er positivt for personalet. Reduksjon i bruk av vikarer gir høyere kompetanse og tryggere arbeidsforhold.

Erfaring viser at det totalt sett brukes mindre tid til turnusplanlegging ved bruk av fleksibel turnus, framfor den tradisjonelle rullerende turnusplanen. En endringsprosess vil gi økt tids- og ressursbruk i en periode, men når fleksibel turnus først er innført og man har fått erfaring med å utarbeide turnus etter en ny modell, går tidsbruken ned. Det er også mye tid å spare ved at det er unødvendig å utarbeide en rekke hjelpeturnuser. Antallet turnuser som utarbeides i løpet av et år er redusert fra fem til to.

Erfaring viser at det ikke er motsetning mellom ansvarlig drift på en travel medisinsk avdeling og personalets innflytelse på arbeidstiden. Med god planlegging og klare retningslinjer kan man sikre både riktig kompetanse, og at personalet får innflytelse på egen arbeidstid. Fleksibel turnus gir personalet en mulighet til å styre arbeidsplanen etter fritid og interesser, og det øker trivselen.

Litteratur:
1. Thrana, SA. Turnusplanlegging. HSH forlag AS., 1999.
2. Faafeng AFY. Turnusplanlegging: Regler, abstraksjon og verktøy. Hovedoppgave. Institutt for informatikk, Universitetet i Oslo, 2000.
3. Hamran G. Innføring i ledelse og administrasjon av sykepleie. Oslo: Tano Aschehoug, 1998.
4. Vollebæk LE. Jobb når det passer. Tidsskr Sykepl 2000; 1: 30-31.
5. Bratås O. Tilpasset turnus, gode kolleger og variasjon genererer jobbtilfredshet. Tidsskr Sykepl 2002; 14: 33-37.
6. Andersen B. Endringsledels - En praktisk forbedringsprosess. Oslo: Cappelen Akademisk forlag AS, 1997.
6. Valvik, M. Velger turnusen selv. Aftenposten, 28.09.2003.
8. Nygaard, KH. Mennesker i endring og omstilling, Sykepleielederen 2001; 2