Sykepleiedekning er politisk motivert

Sammendrag: En målsetting i utviklingen av pleie- og omsorgstjenesten i Norge er at tildeling av tjenester og tjenesteproduksjonen skal styres av et likhetsideal, slik at behov og ikke bosted skal bestemme hvem som får hvilke tjenester. Virkeligheten i 2000 var imidlertid en helt annen, noe som kan dokumenteres ved å sammenlikne forbruket av tjenester for aldersgruppen 80 år og eldre i Finnmark og Østfold. Forskjellene var betydelige både når det gjelder forbruk av sykehjem, hjemmesykepleie og andel som klarte seg med egenomsorg. Faglig sett kunne en forvente eller ønske at forskjellene kunne forklares av forskjeller i behov eller i geografiske forhold, men de harde data tyder mer på at dette er en del av norsk distriktspolitikk og at forskjellene er politisk motivert for å opprettholde bosettingsmønsteret i Norge. I dette perspektivet blir det relativt overflødig å konstruere nasjonale normtall eller dekningsgrader for sykehjemsplasser. Disse må i så fall knyttes opp mot regionale eller distriktspolitiske målsettinger.

I en tidligere studie av fordelingen av sykepleietjenester til innbyggere som var 80 år og eldre i kommunene på Østlandet, fant vi at det var betydelige forskjeller mellom tilbud og forbruk av sykepleietjenester i kommuner som var svært like og sammenliknbare (1). Dette betyr at det må være andre forhold enn behov og faglige kriterier som bestemmer tilbudet i eldreomsorgen i norske kommuner. Trolig dreier det seg om ulike faktorer som for eksempel behandlingsideologi, geografi og avstander, kommunikasjoner, kommuneøkonomi osv.

Fra en faglig synsvinkel er det selvfølgelig viktig at utbyggingen av tilbudene skjer ut fra behov og ikke ut fra sekundære motiver som ikke har noe med de eldres livssituasjon og helsestatus å gjøre. Idealet for all tjenesteyting i helse- og sosialsektoren er at brukerne skal stå i sentrum, og at det skal være en viss likhet i tilbudene i eldreomsorgen i norske kommuner.

Vår undersøkelse av eldreomsorgen i 55 kommuner på Østlandet som geografisk tilhører samme region og som topografisk har mange likhetspunkter dokumenterte meget forskjellige tilbud/forbruksprofiler (1). I denne undersøkelsen ønsker vi å forfølge denne ulikhetsdokumentasjonen et skritt videre, og problemstilling blir diametralt forskjellig: Hva vil en finne dersom en sammenlikner eldreomsorgen i to helt forskjellig regioner i Norge? Hvor store vil forskjellene da være og vil det være noen faglig forklaring/begrunnelse for dem? Hva kan en eventuelt lære av ulikhetene?


Tre forvaltningsnivåer.

Regionale forskjeller
Norge er et lite land, men vi har likevel tre forvaltningsnivåer. Det som er interessant i denne sammenheng er de innebygde motsetningene: Nasjonalstaten utformer grunnlaget for eldrepolitikken og dermed tjenesteytingen, og forutsetter at det eksisterer en norsk «norm» eller standard.
Kommunene representerer det utøvende organ og har et selvstendig ansvar for tjenesteproduksjonen. De kan dermed velge seg bort fra den nasjonale «normen».
Regionene/fylkene har gjennom sykehjems- og sykehusdrift i periodene 1970 - 1988 - 2001 spilt en viktig rolle i eldreomsorgen, men har nå ingen interesser i dette fagfeltet lenger. Dette forenkler analysen, men er viktig å ta med som historisk forklaring.

I denne undersøkelsen vil vi bruke kommunene i Finnmark og Østfold som eksempel på regionsnivået. Dette er gjort for å øke størrelsen på datagrunnlaget og dermed representativiteten av funnene, samt for å dokumentere at kommunene påvirkes av sine naboer når tjenester planlegges og utformes.


Undersøkelseside og -opplegg.

Metode og materiale
Med dette utgangspunktet ønsket vi å fokusere på maksimale forskjeller i rammebetingelser, og sammenlikne utformingen av tjenestene i to regioner/fylker, samtidig som vi benyttet noen kommuner som eksempler for å illustrere variasjonsbredden i den norske eldreomsorgen. Det er dessuten viktig å huske at en samling kommuner/et fylke i denne sammenheng kun er en statistisk enhet, mens den enkelte kommune både er en administrativ og en statistisk driftsenhet med et selvstendig ansvar for tjenesteproduksjonen.

Vi har brukt «Hjuldata» fra driftsåret 2000 for kommunene i Finnmark og Østfold i denne analysen (2). Disse fylkene/regionene representerer to diametrale motsetninger på den norske skalaen for forbruk av eldretjenester på de fleste områder, kfr. ideen for denne studien. Dette er jo et spennende utgangspunkt siden den nasjonale «normen» jo skal gjelde for alle innbyggere i kongeriket. Hva blir da den praktiske virkelighet når den politisk/administrative retorikken møter den praktiske tjenesteyting i kommune-Norge?

Materialet består av forbruksdata for alle 19 kommuner i Finnmark og alle 18 i Østfold. Undersøkelsen var begrenset til den del av befolkningen som var 80 år og eldre i 2000. Dette var til sammen 2276 personer i Finnmark og 11350 i Østfold.
Dataene ble samlet inn i forbindelse med årsmeldingen for pleie- og omsorgstjenestene for år 2000. Dette er et viktig år fordi det kommer nesten på toppen av den første «eldrebølgen» i Norge, og gir dermed et viktig svar på hvorledes kommunene har mestret denne utfordringen. Materialet omfatter alle de innskrevne brukere/pasienter i alders- og sykehjem og brukere av hjemmesykepleie med eller uten praktisk bistand i tillegg. Til sammen var dette 1389 personer i Finnmark og 4213 personer i Østfold.

Metoden besto i å beregne forbruksrater for aldersgruppen 80 år og eldre, for institusjonsbruk og hjemmesykepleie. Derved kan en beregne forbruket av to hovednivåer i eldreomsorgen, og det samlede forbruk av sykepleietjenester for denne gruppen. Når en sammenholder forbruket med antall innbyggere som er 80 år og eldre vil en kunne regne seg fram til andelen av de eldre som klarer seg uten slike tjenester. Dette kalles i denne omgang for «egenomsorgsgruppen». I tillegg til disse forbruksundersøkelsene samlet vi inn forbruket av tilpassede boliger/omsorgsboliger for å kunne beregne regionenes botilbud i nivået mellom institusjon og vanlig bolig i Pleie- og omsorgstrappa.


Resultater og funn
Store forskjeller i befolkningsunderlag og rammebetingelser betyr at det blir vanskelig å komme fram til noen nasjonal norm for tjenesteproduksjon. Den typiske forskjellen mellom eldreomsorgen i små kommuner i Finnmark og Østfold er ulikheten i andelen som klarer seg med egenomsorg alene.

Tabell 1 viser forskjeller i antall innbyggere som er 80 år og eldre i de to regionene og i Sarpsborg som er den kommunen i Østfold som har omtrent samme antall personer som er 80 år og eldre som i hele Finnmark fylke.
Dessuten tar vi med tall fra Alta og Hasvik som har henholdsvis den største og den minste eldrebefolkningen i Finnmark, og Rømskog som har den minste eldrebefolkningen av kommunene i Østfold.

Tabell 1 gir et direkte svar på mange av de problemstillingene og spørsmålene som vi ønsker å besvare. At enhetenes størrelse og geografiske forhold spiller en viktig rolle for de eldres tilbud og forbruk av tjenester er et sentralt funn i denne analysen. Det ses mest direkte når en sammenlikner Finnmark med Sarpsborg som har omtrent samme antall av de eldste eldre, og hvor en kan sammenlikne forbrukstallene direkte. Men i Finnmark er de eldre spredd på et svært område, og i Sarpsborg bor de på et lite «frimerke» på kun 407 kvadratkilometer. Likevel må en spørre om hvorfor sykehjemsforbruket i Alta er nesten dobbelt så stort som i Sarpsborg, og hvorfor andelen som får hjemmebaserte tjenester i tillegg er betydelig høyere i Alta.


Institusjoner og tilpassede boliger
I Finnmark var andelen innskrevne i alders- og sykehjem for aldersgruppen 80 år og eldre, nesten 23 prosent, mens den var bare halvparten så stor i Østfold. En nøyaktigere utregning viser at forbruket av institusjoner var 97 prosent høyere i Finnmark. Både i forhold til helsepolitiske konsekvenser og økonomi er dette tall som sprenger alle grenser og motsier en tankegang eller et ideal om at det skal finnes noen ensartet nasjonal «norm» i eldreomsorgen. De mulige årsakene til disse betydelige forskjellene i forbruk blir jo særdeles viktige å analysere i en faglig sammenheng, og dette vil vi komme nærmere tilbake til i diskusjonsdelen av denne artikkelen.

Dette funnet må imidlertid settes i sammenheng med tilbudet av tilpassede boliger som i mange kommuner anses som et alternativ til institusjonsplassering for de mest funksjonsfriske søkerne. Og når det gjelder forbruket av tilpassede boliger som ble brukt av personer som var 80 år og eldre, var det nesten 15 prosent av alle personer i denne aldersgruppen i Østfold mot 9,2 prosent i Finnmark. Konklusjonen er dermed at disse regionene har valgt to ulike strategier eller tilnærminger til den utfordringen som møter de eldre når de ikke lenger er i stand til å bo i en vanlig bolig. I Finnmark har det vært satset på institusjonsmodellen, mens en i Østfold synes å bygge sitt tilbud på LEON-prinsippet. (Laveste Effektive OmsorgsNivå).
Når en tar dette forholdet med i betraktning blir forskjellen e mellom Finnmark og Østfold noe mindre på de øverste trinnene i Pleie- og omsorgstrappa, men fortsatt hadde Finnmark 21 prosent høyere forbruk av tjenester på nivåene i pleie- og omsorgstrappa over det som tilbys i vanlig bolig.


Hjemmesykepleie
Hjemmesykepleie er grunnpilaren i LEON-prinsippet og de fleste tjenestene gis til personer som bor i egen bolig, men også til noen i tilpassede boliger. Denne kombinasjonen kalles for «mellomnivået» i Pleie- og omsorgstrappa og er et viktig virkemiddel for å holde brukerne utenfor institusjon.

Tabell 1 viser at de eldste eldre i Finnmark bruker mer hjemmesykepleie til tross for at de har en høy andel institusjonsboere. Når en skal beregne forskjellen mellom de to fylkene må en imidlertid korrigere for den del av populasjonen som bor i institusjon og som derved er uaktuelle som brukere av hjemmesykepleie. En finner da at 49,6 prosent av den aktuelle eldrebefolkningen, dvs. de som ikke hadde institusjonsplass fikk hjemmesykepleie i Finnmark mot 29 prosent i Østfold. Dermed var forbruket av slike tjenester 71 prosent høyere i Finnmark.


Egenomsorg
I eldreomsorgen er en tradisjonelt mest opptatt av sykehjemsdekning og tilbudene på de høyeste nivåene i Pleie- og omsorgstrappa. Men kanskje er det like viktig at de eldre kan fungere lengst mulig utenfor behandlingsoppleggene. Det kan de ifølge denne undersøkelsen gjøre i betydelig høyere grad i Østfold, noe som vil ha store konsekvenser for livskvalitet og ansvar for egen situasjon i dagliglivet.

I Finnmark er de eldste eldre i flertall ved bruk av kommunale sykepleietjenester, mens den tilsvarende gruppen er i mindretall i Østfold. Andelen som klarte seg uten sykepleietjenester var 62 prosent større i Østfold sammenliknet med Finnmark.
Hasvik og Alta hadde henholdsvis den laveste og høyeste antall innbyggere som er 80 år og eldre, av kommunene i Finnmark. De har meget forskjellig struktur på sin eldreomsorg, men blir likevel typiske Finnmarkskommuner fordi andelen med egenomsorg er lav.

I både Sarpsborg og Østfold hadde 63 prosent av denne populasjonen ikke noe forbruk av kommunenes sykepleietilbud, mens andelen i Rømskog, som er den minste kommunen i fylket i denne sammenheng, var 58 prosent, dvs. fjernt fra Finnmarkskommunenes nivå. Rømskog hadde en høyere institusjonsdekning enn i Finnmark, men et lavere forbruk av hjemmesykepleie samt av tilpassede boliger. Den høye andelen egenomsorg blir derfor typisk for Østfold-regionen uavhengig av kommunestørrelse.

De aldersspesifikke forbruksratene for institusjoner viser at forskjellene mellom Finnmark og Østfold er betydelige i alle aldersgrupper, men størst i aldersgruppen 75-79 år. I de aldersgruppene som dominerer bruken av institusjoner er forbruket i Finnmark aldersmessig faseforskjøvet tilsvarende en aldersforskjell på fem år.

Tabell 2 og Figur 1 viser at institusjonsforbruket stiger eksponensialt med alder.
Forskjellene mellom Finnmark og Østfold var størst i aldersgruppen 75-79 år, og ble redusert når en går mot ytterkantene av denne aldersskalaen.

Figur 1 viser at både Finnmark og Østfold avviker fra landsgjennomsnittet, og dette passer bra med utgangspunktet for denne artikkelen, nemlig at vi skulle sammenlikne to regioner med størst mulig ulikhet. I den sammenheng illustrerer Finnmark institusjonsforbruket i regioner/kommuner som har satset på sykehjemsutbygging, mens Østfold representerer LEON-ideologien.
Tar en utgangspunkt i forbruksratene i Tabell 2 viser det seg at den er en fem års faseforskyvning i de viktigste aldersgruppene. Finnmarkinger i aldersgruppen 80-84 år hadde omtrent det samme forbruket av institusjoner som østfoldinger i aldersgruppen 85-89 år.

Disse dataene kan derfor kaste et lys over dynamikken i eldreomsorgen siden de presenterer aldersspesifikke forbruksforskjeller. Forskjellen i institusjonsforbruket var størst i aldersgruppen 75-79 år. Dette er den periode i livet hvor en kan regne med at aldringen begynner for alvor, og hvor spørsmålet om institusjonsplass melder seg. I LEON-kommunene vil en tilby hjemmesykepleie og evt. tilpasset bolig, mens en i institusjonskommunene har tilgjengelige sykehjemsplasser. Det viktige poenget er at sykehjemskarrieren kan innledes tidlig og når pasienten først har kommet på langtidsplass er dette vanligvis en endestasjon. Det typiske for institusjonskommunene vil derfor være lange sykehjemsopphold, mens institusjonsoppholdet i LEON-kommunene vil være betydelig kortere.

Typisk for kommunene i Finnmarksregionen er imidlertid at de både har en god institusjonsdekning og en god hjemmesykepleiedekning. Det er derfor ikke snakk om noe enten eller når det gjelder profilen av eldreomsorgen i 2000, men om et både og.


Konklusjoner og diskusjon
Svaret på de problemstillingen som lå til grunn for denne dokumentasjonen må bli at forskjellene i forbruk av sykepleietjenester i kommunene er så store at det blir faglig lite konstruktivt å forsøke å sette opp nasjonale normer for forbruket.
Forskjellene mellom forbruksratene var størst for sykehjem/institusjoner, som var dobbelt så høye i Finnmark for aldersgruppen 80 år og eldre. For hjemmesykepleietjenester var forskjellene 71 prosent. Egenomsorgsgruppen var på den annen side 62 høyere i Østfold.
En kan her stille to spørsmål: Hvorfor er det blitt slik, og bør det være slik?
Når det gjelder det første spørsmålet er det trolig tre hovedforklaringer: Geografi, helsestatus/pleiebehov i eldrebefolkningen og generelle økonomiske rammebetingelser.


Geografi og avstander, samt befolkningsstørrelse i kommunene
Det er åpenbart at eldreomsorg som er et omfattende og døgnkontinuerlig tjenestetilbud vil ha bedre vilkår i relativt tett befolkede områder med mindre avstander og større befolkning. Slik sett er det naturlig at en i Finnmark i høyere grad samler de eldre i mer sentrale lokaliteter, som for eksempel sykehjem. Og fordi antallet eldre i små kommuner totalt sett er så lite, vil en ha problemer med dimensjoneringen, slik at dekningsgrader og forbruksrater blir meget høye. (Kravet til et minimum antall plasser i institusjoner i små kommuner bestemmes gjerne av turnusordningene for døgndrift).

I hjemmesykepleien kan en også forstå at det kreves flere stillinger i Finnmark, siden befolkningen bor spredt og en må bruke mer tid på transport enn i sentrale strøk.
Dette kan imidlertid vanskelig forklare hvorfor en har forbruksrater i hjemmesykepleien i Finnmark som er 71 prosent høyere for de eldste aldersgruppene enn i Østfold, når en på forhånd har et institusjonsforbruk i denne regionen som er dobbelt så høyt.


Helsestatus og pleiebehov i befolkningen
Generelle data om helsetilstanden i de to fylkene peker i retning av vesentlig større helseproblemer og klart lavere levealder i Finnmark enn i Østfold. Forskjellen i forventet levealder for menn var i perioden 1993-97 2,7 år og for kvinner 1,3 år i Østfolds favør. Ser man på Statens helseundersøkelsers målinger av infarktrisiko blant 40-42-åringer, hadde menn i 13 av 18 Finnmarkskommuner høyere eller samme risikonivå som den «verste» Østfoldkommunen. For kvinner gjaldt dette samme 14 av de 18 Finnmarkskommunene. (Tall for 1996/97 (Finnmark) og 1991 (Østfold)) (4,5).

Det er imidlertid usikkert hva dette indikerer om helsetilstand og pleiebehov for den del av befolkningen som overlever til 80 år. Ser man f.eks. på forventet gjenværende leveår ved 80 års alder, er tallene for de to fylkene praktisk talt like (ca. 6 gjenstående leveår for menn og ca. 8 år for kvinner). Vi har få andre datakilder som kunne antyde tilstedeværelsen av noen geografiske forskjeller i helsetilstand hva gjelder personer som har overlevd til 80 år. Pasientstatistikk for sykehusene gir for eksempel ikke data som entydig kan fortolkes som helseforskjeller mellom disse regionene.
En viktig konklusjon blir derfor at helsetilstand og pleiebehov for aldersgruppen 80 år og eldre er relativt like i Finnmark og Østfold og at de store forskjeller i forbruk derfor ikke kan forklares eller begrunnes på et helsefaglig grunnlag.


Økonomi
I de fleste kommunale sektorer er behovene større enn ressursene, derfor blir det gjerne slik at forskjellene mellom kommunene kan tilbakeføres til den økonomiske situasjonen som er en grunnleggende forutsetning for antall opprettede stillinger. I denne sammenheng betyr dette blant annet antall arbeidsplasser i pleie- og omsorgssektoren, som igjen bestemmer dekningen av institusjonstilbud og hjemmebaserte tjenester.
Finnmarkskommunene bruker dobbelt så mye ressurser til sykehjemsdrift som Østfoldkommunene. Siden en sykehjemsplass koster over 1000 kr døgnet vil dette ble betydelige beløp på årsbasis i kommunebudsjettene fordi det i praksis er kommunene som finansierer mesteparten av driften.

Hva er så begrunnelsen for disse betydelig økonomiske forskjellene på tilbudssiden når det gjelder kommunale basisytelser etter kommunehelseloven? Svaret finner en i overføringssystemet der Staten støtter kommunene med differensierte beløp (Øremerkede beløp og rammetilskudd). Ifølge en artikkel i Dagens Næringsliv, som har hentet sine opplysninger fra NHO's tidsskrift Horisont, er det «enorme forskjeller i støtten» (4). Staten støtter hver innbygger i Finnmark med 38.000 kr per år, mens det tilsvarende beløp for Østfold var 18.000 kr Interessant nok tilsvarer dette nesten den samme prosentvise forskjell som vi har påvist for institusjonsforbruket.


Bør være slik?
Ifølge våre data og vår analyse er dette mer et politisk enn et faglig spørsmål. Kommunalministeren svarte slik: «Dette er en villet politikk. Og den er villet fordi vi ønsker en bosetting i Finnmark. Finnmark er et dyrt område å bo i, og valget er om vi vil ha en bosetting der eller ikke.» (6).
En viktig konklusjon blir derfor at faglige spørsmål om hva som er den riktige dimensjoneringen av sykepleietjenesten og eldreomsorgen i norske kommuner er en relativt overflødig diskusjon. Det koker ned til at det er en konsekvens av distriktspolitikken i landet vårt.

En bør derfor reservere de faglige spørsmål til å gjelde forskjeller mellom kommuner i regioner med samme rammebetingelser, les samme størrelse på overføringer fra Staten. Og en bør se mer kritisk på ønsket om å produsere faglig begrunnede og ekvivalente nasjonale normtall eller referanseverdier for tilbudet og dermed forbruket av pleie- og omsorgstjenester. Finans- og Kommunaldepartementene vil trolig være bedre veiledere enn Helse- og sosialdepartementet når en skal forklare forskjeller i forbruk av eldreomsorg i Norge.

I tillegg gjenstår imidlertid et viktig faglig spørsmål: Hvilken betydning spiller egenomsorg for de eldre, og vil det å motta kommunale institusjons- og hjemmebaserte tjenester bedre livskvaliteten når behovene trolig er marginale, slik som de åpenbart må være for en relativt stor andel av de innskrevne brukeren i kommunene i Finnmark?
Kanskje en utilsiktet bivirkning av en høy dekning av kommunale tjenester er at det øker de eldres avhengighet av tjenesteapparatet, reduserer selvtilliten og egenomsorgen, og dermed leder til en mer uselvstendig og initiativfattig alderdom. En alderdom som kan bli «overstyrt» av tjenesteapparatet?


Litteratur
1. Otterstad HK, Tønseth H. Ulik filosofi - ulike modeller. Tidsskr Sykepl 2002; 19: 34-38.
2. Styrings- og informasjonshjulet 2000. Data fra Finnmark og Østfold. Oslo: Sosial- og helsedepartementet i samarbeid med Statistisk sentralbyrå og Statens helsetilsyn, 2001.
3. Pleie- og omsorgsstatistikk 1996. Norges offisielle statistikk. C 457. Oslo: Statistisk sentralbyrå, 1998.
4. Styrings- og informasjonshjulet 1998. Data fra Finnmark og Østfold. Oslo: Sosial- og helsedepartementet i samarbeid med Statistisk sentralbyrå og Statens helsetilsyn, 1999.
5. Styrings- og informasjonshjulet 1999. Data fra Finnmark og Østfold. Oslo: Sosial- og helsedepartementet i samarbeid med Statistisk sentralbyrå og Statens helsetilsyn, 2000.
6. Enorme forskjeller i støtten. Dagens Næringsliv 22.03.02.