Fagutvikling
Publisert
Fjernstyrt sykepleie
Er elektronisk overvåkning i hjemmet noe for norsk hjemmesykepleie?
Norge er på vei mot en eldrekrise. I årene som kommer vil
antall eldre øke betydelig, og fra 2010 blir økningen bratt. I 2050
vil det være 1,1 - 1,4 millioner innbyggere over 67 år, nesten
dobbelt så mange som i 2002. Ifølge prognoser vil det da være tre
til seks ganger så mange personer over 90 år sammenliknet med i
2002 (1).
Tiden er knapp
Spiller dette så stor rolle? Alle ser at eldre er sprekere nå enn før. En slik oppfatning bør ikke overdrives. Flertallet av dem som blir 80 år og eldre vil før eller siden få et stort og ofte langvarig behov for hjelp (2), ofte med et komplekst sykdomsbilde (3). Frem til 2030 kan store sykdomsgrupper øke med 40 - 60 prosent (4), og vi har mangelfull kunnskap om sykdomsforebygging og behandling av eldre over 75 år. Effekt av legemidler er for eksempel stort sett undersøkt hos yngre (5).
Økte helseutgifter må konkurrere med utgifter til pensjoner og andre formål. Når økningen i antall eldre stiger brått fra 2010, har vi ikke mye tid. Å planlegge og bygge sykehus er meget tidkrevende, og i dag foreligger ingen planer om å utvide kapasiteten. Dermed vil problemet lett havne på kommunenes bord, og belastningen på sykehjem, omsorgs-/avlastningsboliger og hjemmesykepleie kan bli stor. Spørsmålet er om samfunnet vil øke kapasiteten i kommunal helsetjeneste for å ta hånd om eldrebølgen på en tilfredsstillende måte, og om samfunnet vil makte det økonomisk. Nedbygging av velferdstjenestene som respons på økonomiske problemer er et velkjent fenomen fra andre vestlige land. Kan nytenkning - som innebærer større bruk av IKT - bidra til å avhjelpe problemet?
Berører sykepleien
I fremtiden kan hjemmet få økt betydning i helsesammenheng. De eldre må konkurrere om ressursene med andre grupper. I hjemmebasert omsorg og hjemmesykepleie vil arbeidsbelastningen øke sterkt, og elektronisk kommunikasjon med god overføringskapasitet kan bli standard i hjemmene. Allerede er det utviklet en del teknologi til slikt bruk. Med mulighet for diagnostikk og behandling i hjemmet, kan en større del av helsetjenesten gjøres hjemmebasert, og hjemmet blir et eget nivå i behandlingskjeden. En slik utvikling vil i sterk grad berøre sykepleierne.
Telehomecare
Med telemedisin menes bruk av telekommunikasjon i helsetjenesten. Telemedisin til bruk i hjemmet er lite utprøvd i Norge, men en rekke forsøk er utført i andre land. Enkelte steder i USA har telemedisin i hjemmet gått fra forsøk til rutine, og internasjonalt er det en betydelig mengde litteratur om emnet.
For en stor gruppe eldre kan det neppe forventes at de skal kunne betjene teknologien, men i den totale gruppen av kronisk syke, personer under langvarig rehabilitering, funksjonshemmete og eldre, vil noen kunne betjene spesielt tilpasset teknologi. Noen må ekskluderes; det gjelder senile, døve, blinde, de med alvorlig eller ustabil sykdom og språkproblemer. Det gjelder også når hjemmebesøk er nødvendig for å dekke kontaktbehov. I psykiatrien er det neppe enighet om hvem som er egnet for telepsykiatri, men mennesker med paranoia er lite egnet. Eksempler på pasientkategorier fra internasjonal litteratur er: Psykiatri, KOLS, diabetes, astma og sårpasienter (6).
Internasjonalt har situasjonen kommet for langt til at «telehomecare» kan avfeies. Men i Norge synes kunnskapen å være svært mangelfull.
Elektronisk hjemmebesøk
Telemedisin kan erstatte en del sykebesøk i hjemmet. Enten i sin helhet med videokonferanse eller en sykepleier på hjemmebesøk kan ha «levende» kommunikasjon med primærlege/spesialist som har adgang til både lyd og bilde.
Pasienter kan overvåkes medisinsk, og en rekke forhold som hjertesykdom basert på EKG og respiratorisk funksjon basert på spirometri kan registreres. Overvåkningssentraler kan eventuelt overvåke et stort antall pasienter, uansett om de befinner seg hjemme, på sykestue eller i sykehus.
Økonomi
Hjemmesykepleie er en svært arbeidsintensiv tjeneste, som skiller seg ut ved at mye tid går til reiser. Å erstatte noen hjemmebesøk med virtuelle, vil gi besparelser. Selvfølgelig skal ikke alle besøk erstattes, men internasjonalt har det vært foreslått å erstatte en vesentlig del, så ulike tall som 50-70 og 45 prosent. En virtuelt arbeidende hjemmesykepleier kan foreta tre til fem ganger flere «hjemmebesøk» enn en som arbeider tradisjonelt.
Undersøkelser har sammenliknet kostnader for tradisjonelle og virtuelle besøk. Virtuelle gir startkostnader, men kan over tid gi vesentlige kostnadsreduksjoner (7,9-11). Et tradisjonelt besøk kan koste fire til fem ganger mer enn et virtuelt (9), men reduksjonen avhenger av tiden som går til reiser. Ved hjelp av teknologi kan kommunene øke kapasiteten og redusere ventetiden for dem som venter på tilgang til hjemmesykepleie. For noen kan omsorgskvaliteten bedres ved å øke antall besøk.
Helseøkonomiske beregninger bør likevel fortolkes med forsiktighet, pga metodologiske forhold (12,13). Internasjonalt finnes bare et begrenset antall kostnadsberegninger for telemedisin i hjemmesykepleie.
Kvalitet
Ny teknologi kan gi hjemmebehandling samme helseresultat som behandling i sykehus (14). Virtuelle hjemmebesøk reduserer ikke kvaliteten (7,10), og kostnad-nytte kommer bedre ut (7). Virtuelle besøk kan også brukes i tillegg til tradisjonelle besøk, og gi et bedre klinisk resultat (8,15).
Pasienter med KOLS kan få akutte og svært alvorlige forverringer av tilstanden (16,17), og for utvalgte KOLS-pasienter kan telemedisinsk overvåkning i hjemmet redusere de akutte forverringene med 55 prosent (18). For diabetikere kan slik overvåkning gi bedre klinisk resultat fordi de får bedre forståelse for blodsukkerkontroll og blir mer motivert til å ta hånd om egen tilstand (19).
Slike studier kan imidlertid medføre metodologiske problemer, og små utvalg kan begrense resultatenes verdi.
Hva med empatien?
Virtuell hjemmesykepleie forutsetter at sykepleier og pasient har møtt hverandre tidligere (20). For å vedlikeholde kontakten, kan sykepleier også foreta vanlige hjemmebesøk annen hver måned eller hvert halvår. Hjemmesykepleiere kan mene at teknologien fjerner empatien, men pasientene er tilfredse med virtuelle besøk og ofte blir de mer positive etter å ha erfart det enn de var på forhånd (21,22). Ifølge en undersøkelse var tre av fire pasienter fornøyd/meget fornøyd, og bare få var misfornøyd (23). Pasientene kan også være entusiastiske til medisinsk overvåkning hjemme (24). De reagerte ikke på overvåkningen som om «storebror ser deg», og heller ikke som inntrengning i privatsfæren (23). Den kan snarere føre til at pasientenes sikkerhets- og trygghetsfølelse øker (24,25). Virtuelle besøk kan brukes til å gjøre pasientene mer selvhjulpne, og dette anses som bedre kvalitet (8). Teknologien har et stort potensial i psykiatrien, og pasienten kan vurdere distansen til terapeuten som positiv. Fjernkonsultasjoner kan virke mindre truende enn direkte kontakt (26).
Organisering
Pasientbehandling i hjemmet betyr at tjenesten må omorganiseres. Organisatoriske forhold spiller vesentlig rolle i telemedisin. Ledere på alle nivå må involveres i beslutninger. Skal telemedisin bli rutineaktivitet, kreves forståelse for de organisatoriske problemene. Forskning ved Arbeidsforskningsinstituttet har vist at ulik anvendelse av telemedisin gir ulike organisatoriske konsekvenser (27-31). Sannsynligvis er dette en vesentlig årsak til den langsomme spredningen og marginale bruken av telemedisin i helsetjenesten. Dette kan ikke unnskyldes med at telemedisin er nytt, siden telemedisin i 'moderne' form har eksistert i 15 år.
Det må handles nå
Skal vi være ute i tide for å håndtere eldrebølgens økte belastning på helsevesenet, går toget nå. Ikke bare planlegging av sykehus tar tid; innføring av ny teknologi i hjemmesykepleien krever omfattende opplæring. Å overføre internasjonale erfaringer til Norge, vil også kreve kompetanse fra forskningsmiljøer.
For aktuelle pasientgrupper kan bruk av telemedisin i hjemmesykepleien gi bedre livskvalitet og helse, større trygghet og lavere dødelighet. Den samfunnsmessige verdien kan ligge i lavere kostnader for helsetjeneste til store pasientgrupper.
Litteratur
1. http://www.ssb.no/folkfram/main.html
2. Romøren TI. Den fjerde alderen. Funksjonstap, familieomsorg og tjenestebruk hos mennesker over 80. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2001.
3. Pleie- og omsorgstjenesten i kommunene: tjenestemottakere, hjelpebehov og tilbud. Rapport fra Helsetilsynet 10/ 2003, Oslo, 2003.
4. Scenario 2030. Sykdomsutviklingen for eldre fram til 2030. Statens helsetilsyn Utredningsserie IK-2696, Oslo, 1999.
5. Helsetjenester og gamle - hva er kunnskapsgrunnlaget? Senter for Medisinsk Metodevurdering, SINTEF, Rapport 11/ 2003, Trondheim, 2003.
6. Allen A et al. An analysis of the suitability of home health visits for telemedicine. Journal of Telemedicine and Telecare, 1999;5:90-96.
7. Dansky K. et al. Cost analysis of telehomecare. Telemedicine Journal and e-Health 2001;7:225-232.
8. Dansky K et al. Clinical outcomes of telehomecare for diabetic patients. The Journal on Information Technology in Healthcare 2003;1:61-74.
9. Doolittle GC. A cost measurement study for a home based telehospice service. Journal of Telemedicine and Telecare 2000; 6(suppl. 1):193-5.
Tiden er knapp
Spiller dette så stor rolle? Alle ser at eldre er sprekere nå enn før. En slik oppfatning bør ikke overdrives. Flertallet av dem som blir 80 år og eldre vil før eller siden få et stort og ofte langvarig behov for hjelp (2), ofte med et komplekst sykdomsbilde (3). Frem til 2030 kan store sykdomsgrupper øke med 40 - 60 prosent (4), og vi har mangelfull kunnskap om sykdomsforebygging og behandling av eldre over 75 år. Effekt av legemidler er for eksempel stort sett undersøkt hos yngre (5).
Økte helseutgifter må konkurrere med utgifter til pensjoner og andre formål. Når økningen i antall eldre stiger brått fra 2010, har vi ikke mye tid. Å planlegge og bygge sykehus er meget tidkrevende, og i dag foreligger ingen planer om å utvide kapasiteten. Dermed vil problemet lett havne på kommunenes bord, og belastningen på sykehjem, omsorgs-/avlastningsboliger og hjemmesykepleie kan bli stor. Spørsmålet er om samfunnet vil øke kapasiteten i kommunal helsetjeneste for å ta hånd om eldrebølgen på en tilfredsstillende måte, og om samfunnet vil makte det økonomisk. Nedbygging av velferdstjenestene som respons på økonomiske problemer er et velkjent fenomen fra andre vestlige land. Kan nytenkning - som innebærer større bruk av IKT - bidra til å avhjelpe problemet?
Berører sykepleien
I fremtiden kan hjemmet få økt betydning i helsesammenheng. De eldre må konkurrere om ressursene med andre grupper. I hjemmebasert omsorg og hjemmesykepleie vil arbeidsbelastningen øke sterkt, og elektronisk kommunikasjon med god overføringskapasitet kan bli standard i hjemmene. Allerede er det utviklet en del teknologi til slikt bruk. Med mulighet for diagnostikk og behandling i hjemmet, kan en større del av helsetjenesten gjøres hjemmebasert, og hjemmet blir et eget nivå i behandlingskjeden. En slik utvikling vil i sterk grad berøre sykepleierne.
Telehomecare
Med telemedisin menes bruk av telekommunikasjon i helsetjenesten. Telemedisin til bruk i hjemmet er lite utprøvd i Norge, men en rekke forsøk er utført i andre land. Enkelte steder i USA har telemedisin i hjemmet gått fra forsøk til rutine, og internasjonalt er det en betydelig mengde litteratur om emnet.
For en stor gruppe eldre kan det neppe forventes at de skal kunne betjene teknologien, men i den totale gruppen av kronisk syke, personer under langvarig rehabilitering, funksjonshemmete og eldre, vil noen kunne betjene spesielt tilpasset teknologi. Noen må ekskluderes; det gjelder senile, døve, blinde, de med alvorlig eller ustabil sykdom og språkproblemer. Det gjelder også når hjemmebesøk er nødvendig for å dekke kontaktbehov. I psykiatrien er det neppe enighet om hvem som er egnet for telepsykiatri, men mennesker med paranoia er lite egnet. Eksempler på pasientkategorier fra internasjonal litteratur er: Psykiatri, KOLS, diabetes, astma og sårpasienter (6).
Internasjonalt har situasjonen kommet for langt til at «telehomecare» kan avfeies. Men i Norge synes kunnskapen å være svært mangelfull.
Elektronisk hjemmebesøk
Telemedisin kan erstatte en del sykebesøk i hjemmet. Enten i sin helhet med videokonferanse eller en sykepleier på hjemmebesøk kan ha «levende» kommunikasjon med primærlege/spesialist som har adgang til både lyd og bilde.
Pasienter kan overvåkes medisinsk, og en rekke forhold som hjertesykdom basert på EKG og respiratorisk funksjon basert på spirometri kan registreres. Overvåkningssentraler kan eventuelt overvåke et stort antall pasienter, uansett om de befinner seg hjemme, på sykestue eller i sykehus.
Økonomi
Hjemmesykepleie er en svært arbeidsintensiv tjeneste, som skiller seg ut ved at mye tid går til reiser. Å erstatte noen hjemmebesøk med virtuelle, vil gi besparelser. Selvfølgelig skal ikke alle besøk erstattes, men internasjonalt har det vært foreslått å erstatte en vesentlig del, så ulike tall som 50-70 og 45 prosent. En virtuelt arbeidende hjemmesykepleier kan foreta tre til fem ganger flere «hjemmebesøk» enn en som arbeider tradisjonelt.
Undersøkelser har sammenliknet kostnader for tradisjonelle og virtuelle besøk. Virtuelle gir startkostnader, men kan over tid gi vesentlige kostnadsreduksjoner (7,9-11). Et tradisjonelt besøk kan koste fire til fem ganger mer enn et virtuelt (9), men reduksjonen avhenger av tiden som går til reiser. Ved hjelp av teknologi kan kommunene øke kapasiteten og redusere ventetiden for dem som venter på tilgang til hjemmesykepleie. For noen kan omsorgskvaliteten bedres ved å øke antall besøk.
Helseøkonomiske beregninger bør likevel fortolkes med forsiktighet, pga metodologiske forhold (12,13). Internasjonalt finnes bare et begrenset antall kostnadsberegninger for telemedisin i hjemmesykepleie.
Kvalitet
Ny teknologi kan gi hjemmebehandling samme helseresultat som behandling i sykehus (14). Virtuelle hjemmebesøk reduserer ikke kvaliteten (7,10), og kostnad-nytte kommer bedre ut (7). Virtuelle besøk kan også brukes i tillegg til tradisjonelle besøk, og gi et bedre klinisk resultat (8,15).
Pasienter med KOLS kan få akutte og svært alvorlige forverringer av tilstanden (16,17), og for utvalgte KOLS-pasienter kan telemedisinsk overvåkning i hjemmet redusere de akutte forverringene med 55 prosent (18). For diabetikere kan slik overvåkning gi bedre klinisk resultat fordi de får bedre forståelse for blodsukkerkontroll og blir mer motivert til å ta hånd om egen tilstand (19).
Slike studier kan imidlertid medføre metodologiske problemer, og små utvalg kan begrense resultatenes verdi.
Hva med empatien?
Virtuell hjemmesykepleie forutsetter at sykepleier og pasient har møtt hverandre tidligere (20). For å vedlikeholde kontakten, kan sykepleier også foreta vanlige hjemmebesøk annen hver måned eller hvert halvår. Hjemmesykepleiere kan mene at teknologien fjerner empatien, men pasientene er tilfredse med virtuelle besøk og ofte blir de mer positive etter å ha erfart det enn de var på forhånd (21,22). Ifølge en undersøkelse var tre av fire pasienter fornøyd/meget fornøyd, og bare få var misfornøyd (23). Pasientene kan også være entusiastiske til medisinsk overvåkning hjemme (24). De reagerte ikke på overvåkningen som om «storebror ser deg», og heller ikke som inntrengning i privatsfæren (23). Den kan snarere føre til at pasientenes sikkerhets- og trygghetsfølelse øker (24,25). Virtuelle besøk kan brukes til å gjøre pasientene mer selvhjulpne, og dette anses som bedre kvalitet (8). Teknologien har et stort potensial i psykiatrien, og pasienten kan vurdere distansen til terapeuten som positiv. Fjernkonsultasjoner kan virke mindre truende enn direkte kontakt (26).
Organisering
Pasientbehandling i hjemmet betyr at tjenesten må omorganiseres. Organisatoriske forhold spiller vesentlig rolle i telemedisin. Ledere på alle nivå må involveres i beslutninger. Skal telemedisin bli rutineaktivitet, kreves forståelse for de organisatoriske problemene. Forskning ved Arbeidsforskningsinstituttet har vist at ulik anvendelse av telemedisin gir ulike organisatoriske konsekvenser (27-31). Sannsynligvis er dette en vesentlig årsak til den langsomme spredningen og marginale bruken av telemedisin i helsetjenesten. Dette kan ikke unnskyldes med at telemedisin er nytt, siden telemedisin i 'moderne' form har eksistert i 15 år.
Det må handles nå
Skal vi være ute i tide for å håndtere eldrebølgens økte belastning på helsevesenet, går toget nå. Ikke bare planlegging av sykehus tar tid; innføring av ny teknologi i hjemmesykepleien krever omfattende opplæring. Å overføre internasjonale erfaringer til Norge, vil også kreve kompetanse fra forskningsmiljøer.
For aktuelle pasientgrupper kan bruk av telemedisin i hjemmesykepleien gi bedre livskvalitet og helse, større trygghet og lavere dødelighet. Den samfunnsmessige verdien kan ligge i lavere kostnader for helsetjeneste til store pasientgrupper.
Litteratur
1. http://www.ssb.no/folkfram/main.html
2. Romøren TI. Den fjerde alderen. Funksjonstap, familieomsorg og tjenestebruk hos mennesker over 80. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2001.
3. Pleie- og omsorgstjenesten i kommunene: tjenestemottakere, hjelpebehov og tilbud. Rapport fra Helsetilsynet 10/ 2003, Oslo, 2003.
4. Scenario 2030. Sykdomsutviklingen for eldre fram til 2030. Statens helsetilsyn Utredningsserie IK-2696, Oslo, 1999.
5. Helsetjenester og gamle - hva er kunnskapsgrunnlaget? Senter for Medisinsk Metodevurdering, SINTEF, Rapport 11/ 2003, Trondheim, 2003.
6. Allen A et al. An analysis of the suitability of home health visits for telemedicine. Journal of Telemedicine and Telecare, 1999;5:90-96.
7. Dansky K. et al. Cost analysis of telehomecare. Telemedicine Journal and e-Health 2001;7:225-232.
8. Dansky K et al. Clinical outcomes of telehomecare for diabetic patients. The Journal on Information Technology in Healthcare 2003;1:61-74.
9. Doolittle GC. A cost measurement study for a home based telehospice service. Journal of Telemedicine and Telecare 2000; 6(suppl. 1):193-5.
0 Kommentarer