Fagutvikling og forskning: Gir økt kompetanse anerkjennelse?

SAMMENDRAG: Klinisk stige og godkjenningsordningen for kliniske spesialister i sykepleie gir deltakerne et betydelig personlig utbytte. Dette gir seg utslag i økte faglige kunnskaper, økt selvtillit både på det personlige og profesjonelle plan og økte relasjonelle ferdigheter. Derimot er de organisatoriske belønningene og virksomhetens utnyttelse av den nye kompetansen i form av formell og uformell anerkjennelse mer ujevnt fordelt. 45 prosent har ikke fått høyere lønn etter at de fikk godkjenning som klinisk spesialist, og mindretallet har fått nye oppgaver. På oppdrag fra Sosial og Helsedirektoratet utførte De Facto i høsten 2002 en undersøkelse for å kartlegge erfaringer med klinisk stige. Artikkelen oppsummerer kort hovedfunnene i undersøkelsen og deretter diskuteres belønningene og rammebetingelsene for utnyttelsen av kompetansen til de kliniske spesialistene. For en grundigere gjennomgang av funnene henvises det til rapporten «Kliniske spesialister. En kartlegging» (1).

Norsk Sykepleierforbund (NSF) satte i gang en prøveordning for godkjenning av klinisk spesialist i 1991 i samarbeid med landsgruppene for bedriftssykepleiere og psykiatriske sykepleiere. En endelig godkjenningsordning ble etablert i 1996. Den er ment å:

o stimulere arbeidstaker og arbeidsgiver til kompetanseutvikling
o dokumentere realkompetanse i klinisk praksis
o gi sykepleierne anerkjennelse for sin samlede realkompetanse
o gi sykepleiere en karrieremulighet uten å måtte fjerne seg fra klinisk praksis
o gi sykepleierne lønnsmessig uttelling

For å bli klinisk spesialist kreves det grunnutdanning som sykepleier, medlemskap i NSF, 5 års relevant yrkeserfaring, 120 timers veiledet praksis, 150 timer teoretisk undervisning og et 15 siders skriftlig arbeid basert på 4000 sider litteraturstudier.
De som ønsker godkjenning som klinisk spesialist i sykepleie, sender en individuell søknad til NSF (2).

Mange sykepleiere søker godkjenning som klinisk spesialist på bakgrunn av samlet dokumentasjon av egen praksis, veiledning og kurs de har gjennomført, mens andre følger et organisert opplegg som leder fram til godkjenning. Etter hvert har mange norske sykehus og kommuner utarbeidet, eller er i ferd med å utarbeide, interne opplæringsprogram for å gi avansementsmuligheter til sykepleiere som arbeider i direkte kontakt med pasienter og pårørende. I sine begrunnelser for å starte opp klinisk stigeprogrammer, legger arbeidsgiversiden spesiell vekt på klinisk stige som et stabiliseringstiltak for å beholde erfarne sykepleiere.

Fra 1. januar 2002 var det også mulig for hjelpepleiere og omsorgsarbeidere å søke Norsk Helse- og Sosialforbund om godkjenning som klinisk spesialist (3). Kravene er nærmest identiske med NSF's krav med unntak av litteraturstudiet som er begrenset til 2000 sider. Jeg tar her kun for meg sykepleierdelen av undersøkelsen.

Metode
For å belyse problemstillingen har vi gått inn i tre sykehus og en kommune, der vi har intervjuet ledelsen og til sammen 24 kliniske spesialister. Videre har vi intervjuet seks tilfeldig utvalgte kliniske spesialister i tillegg til telefonintervju med ti ledere i ytterligere seks virksomheter. Til sist sendte vi ut spørreskjema til alle de 431 kliniske spesialistene som var godkjent av NSF og de ni som var godkjent av NHS. 80,4 prosent av skjemaene ble returnert i utfylt tilstand.

Hovedfunn

Stort personlig utbytte
Klinisk fagstige og godkjenningsordningen for kliniske spesialister gir betydelig individuelle effekter. Dette gir seg utslag i økt faglig trygghet og kunnskap, økt selvtillit både på det personlige og profesjonelle plan, og økte relasjonelle ferdigheter.

Undersøkelser viser at det å delta i slike kompetanseutviklingsprosjekter i seg selv gir en positiv gevinst. Deltakerne forteller at de blir «sett», og de føler at de er viktige fordi ledelsen satser på dem.

Kompetanseutviklingsprogrammer som dette kan fungere som motivasjonsfaktorer for livslang læring (4). De erfarne sykepleierne som ikke egentlig skjønte hva de hadde å lære, har fått omformet sin gamle fagforståelse om at kunnskap er en gitt ting som er lært en gang for alle. Fra å ha en nærmest «hermetisk» fagforståelse (5), har de gjennom prosessen utviklet seg til å bli «life-long learners» (6).

De kliniske spesialistene trekker fram sykepleiefaglig veiledning og oppgaveskriving som viktige forutsetninger for den sterke personlige og faglige utviklingen de har erfart. Undersøkelser viser at nettopp sykepleiefaglig veiledning medvirker til faglig og personlig utvikling, gir økt faglig trygghet og mestringsevne samt økt handlingsberedskap. Videre gir veiledning større evne til å tenke alternativt, noe som kan ha betydning i forhold til endring og forbedring av arbeidsmiljø og samarbeid (7, 8). Flere av de fagansvarlige vi snakket med i kommunene, uttrykte bekymring over at det nettopp er veiledningsbiten det blir skåret ned på i de ulike fagstiger som var under utarbeidelse.

Få organisatoriske belønninger
De fleste av de kliniske spesialistene opplever den personlige utviklingen de har gjennomgått, i tillegg til godkjenningen som klinisk spesialist, som en belønning i seg selv. Men de har også forventninger til at de skal få en lønnsmessig uttelling og ikke minst, at virksomheten skal legge til rette for at de får utnyttet sin kompetanse. Det handler om hvordan deres nye kompetanse verdsettes og her finner vi at belønningene er ujevnt fordelt

Som vi ser er de individuelle effektene mye større enn de organisatoriske belønningene. Bare rundt halvparten av de kliniske spesialistene oppgir at de har fått nye faglige utfordringer etter at de gjennomgikk klinisk fagstige, og enda færre har fått nye oppgaver.

Lederne vi har intervjuet var opptatt av at de kliniske spesialistene skulle få høyere lønn, men lønnsspørsmålet hadde ofte ikke vært avklart før de satte i gang med klinisk stigeprogrammet. Noen sykehus har en intern godkjenningsordning der de gir de kliniske spesialistene noen lønnstrinn ekstra når de har fullført det interne programmet. På disse stedene var det flere som ennå ikke hadde søkt NSF om godkjenning. På andre steder var lønnsøkning betinget av at sykepleierne oppnådde NSFs godkjenning.

Spørreundersøkelsen viser at det er et mindretall som har fått vesentlig lønnsøkning som følge av godkjenning som klinisk spesialist

Oppgitt lønnsvekst som «følge av godkjenning som klinisk spesialist» etter vei til godkjenning. (Svarfordeling i prosent).

Knapt halvparten av de kliniske spesialistene oppgir at de ikke har fått lønnsøkning i det hele tatt, og av dem som har fått høyere lønn dreier det seg som oftest om noen få lønnstrinn.

Lønn er uten tvil et viktig symbol for anerkjennelse. Det er ulike oppfatninger om hva som regnes som en anstendig avlønning av de kliniske spesialistene. Enkelte av informantene peker på at dersom en vil kalle klinisk spesialist en reell alternativ karrierevei, så må det også gi seg utslag i en lønn som gjør det til en reell valgmulighet i konkurranse med andre karriereveier. Ut fra et slikt resonnement hevder disse at lønnen til kliniske spesialister må være nær eller temmelig lik avdelingssykepleierlønn. Andre igjen mener at lønnen må være på høyde med spesialsykepleierlønn. Men det som er klart, er at dersom lønnstillegget blir for lavt så kan det fungere mer som en fornærmelse enn som en belønning. På ett sykehus karakteriserte sykepleierne lønnstrinnet de ble tildelt etter godkjenningen som symbolsk - men som et heller latterlig symbol.

I virksomheter der de kliniske spesialistenes økte selvbevissthet og økte faglige nivå møtes med få organisatoriske belønninger og dårlig utnyttelse av kompetansen, kan det oppstå frustrasjoner.

Vi har ut ifra materialet konstruert tre «typer» kliniske spesialister; de fornøyde, de avventende og de frustrerte.

De fornøyde har fått organisatorisk uttelling for sin nye kompetanse. De føler seg verdsatt og opplever at de får anledning til å bruke det de har lært. Noen har fordypet seg i et spesifikt fagområde som for eksempel sårskift eller smertebehandling, og de opplever at arbeidsgiver legger forholdene til rette for at de får benyttet denne spesialkompetansen. Flere i denne kategorien arbeider i fagstillinger som de har fått nettopp på grunn av den fagfordypningen de har foretatt i klinisk stigeprogrammet.

De avventende er svært fornøyd med den personlige utviklingen de har oppnådd gjennom klinisk stigeprogrammet. De synes de er blitt flinkere sykepleiere og opplever at de får brukt mye av det de har lært i det pasientrettete arbeidet i avdelingen. Mange tør å ta på seg nye utfordringer som for eksempel å stå foran store forsamlinger og undervise. Det de savner er tid til fagfordypning i avdelingen. De har ikke nødvendigvis forventninger til å ha andre oppgaver enn det de hadde før, men de har forventninger til at deres kompetanse blir utnyttet i form av fagutviklingsarbeid. De har lært mye om hvordan det går an å få til endringer og forbedringer. Nå ønsker de å gjøre noe med alle de sakene de ser kan forbedres, men da må det settes av tid til dette.

Videre forventer de at de får fortsette med veiledning og undervisning. De er redd for å gli inn i den gamle tralten. Framfor alt er de redd for at alt skal bli som før der mange forteller at de ikke åpnet en bok. Men de avventende venter på bedre tider og har ennå ikke gitt opp håpet.

De frustrerte har også positive individuelle erfaringer med programmet og godkjenningsløpet, men de opplever at de ikke får organisatorisk uttelling verken i form av økt lønn eller nye utfordringer. Eller ofte like viktig; de føler at deres nye kompetanse ikke blir verdsatt av ledelsen og eller/kollegaer. I stedet opplever de at deres kompetanse blir oversett og «holdt nede», og noen av de frustrerte føler seg direkte motarbeidet av kollegaer og/eller ledelsen. Flere i denne kategorien har byttet arbeidsplass og noen få har forlatt yrket for godt.


Hva hindrer utnyttelse av de kliniske spesialistenes kompetanse?
Ledelsen mangler kjennskap
Undersøkelsen avdekker at det er generelt stor mangel på kjennskap til godkjenningsordningen for kliniske spesialister i sykepleie. Mange av dem som har oppnådd godkjenning som spesialist basert på sitt eget opplegg, forteller det var de selv som måtte informere arbeidsgiver om hva ordningen går ut på. Det sier seg selv at når arbeidsgiver overhodet ikke kjenner til spesialiseringen, så er det også vanskelig å vite hvordan en kan utnytte denne kompetansen. Både lederne og de kliniske spesialistene trekker fram at det er en forutsetning at et klinisk stigeprogram er integrert i ledelsen for å kunne dra nytte av og verdsette de kliniske spesialistene.

Travelhet i avdelingen og mangel på tradisjon for fagfordyping
Men selv der ledelsen er både engasjert og involvert i klinisk stige, opplever flere av de kliniske spesialistene at de ikke får utfordringer som står i forhold til det de sitter inne med av kunnskaper. Flere trekker fram travelhet i avdelingen og mangel på tid som årsak til at det ikke blir anledning til faglig fordypning. Det hersker liten tvil om at tid er en knapp ressurs i helsesektoren, men undersøkelser foretatt i sykehus og på sykehjem viser også at det er liten tradisjon blant pleiepersonellet for å drive med fagutvikling i arbeidstiden. Fagutvikling framstår som et ad hoc arbeid som blir gjort dersom det er tid til det. (9). Vår undersøkelse bekrefter disse funnene. Men det er ofte slik at det som det ikke blir satt av tid til, heller ikke blir gjort. En oversykepleier som prøver å prioritere fagutvikling forteller at for henne handler det om - å hogge seg plass i hverdagen.

Likhetsidealet
Likhetstankegangen står sterkt i Norge. I følge sosialantropologen Marianne Gullestad er det ikke fordi vi nødvendigvis er likere enn andre steder, men fordi likhet er en spesielt viktig verdi. Likhetslogikken går i hovedsak ut på at man må oppfatte seg som like for å føle seg likeverdige (10).

Likhetstankegangen står spesielt sterkt i hjemmetjenesten og på sykehjem, dels fordi knappe ressurser tvinger fram en arbeidsdeling der «alle gjør det samme», og dels fordi pleiepersonalet anser en slik arbeidsdeling som et positivt tegn på at alle ansatte er like mye verdt (11, 12).

Det er ikke lett å framstå som «klinisk spesialist» i en slik kultur. Mange i vårt utvalg forteller at det er vanskelig å få brukt sin nye kompetanse til å undervise og veilede kollegaer. Flere trekker fram at de opplever en viss jantelovmentalitet som at - du er ikke bedre enn oss, og - du må ikke tro du er noe, hold deg på plass!.

En sykepleier i hjemmetjenesten undrer seg over at det er så påfallende liten interesse å spore hos de andre i gruppa for det hun holder på med, og stiller spørsmål om dette skyldes mangel på interesse for faglige spørsmål, eller rett og slett at hun oppfattes som en konkurrent.

Men vi fant også eksempler på virksomheter som har tildelt de kliniske spesialistene en spesiell rolle. De kliniske spesialistene på et sykehus opplever det som positivt at de har en tydelig status som faglig dyktige rollemodeller. Det kom fram flere eksempler på at de kliniske spesialistene ved dette sykehuset blir løftet fram av ledelsen, blant annet ved at de har egne faglige møter og samlinger med oversykepleier.

Motstand mot endringer
Andre faktorer som kan spille inn når de gjelder å utnytte kompetansen til de kliniske spesialistene, er at det kan være en motstand i systemet mot endringer. Lederne på sykehusene beskriver de kliniske spesialistene som svært endringsvillige og løsningsorienterte. Undersøkelser fra sykehus viser imidlertid hvor vanskelig det kan være å få til endringer til tross for at enhver fornuft tilsier at en prosedyre bør forandres (13). Innenfor sykehussystemet vil det alltid være en rekke aktører som må involveres for å foreta endringer, og det kan være vanskelig for en enslig klinisk spesialist å få til endringer uten støtte fra avdelingssykepleier. Mange kliniske spesialister forteller at de opplever engstelse for at etablerte systemer utfordres, uvilje blant ledere og ansatte mot kvalitetsforbedringer eller de opplever å ikke bli hørt av toppledelsen ved faglige spørsmål.

Avdelingsleders rolle
Avdelingssykepleier har en nøkkelrolle i avdelingen, spesielt når det gjelder å skape gode læringsbetingelser. Hun kan ikke alene skape et godt læringsmiljø, men hun kan sette fagutvikling på dagsordenen og oppfordre til kritisk tenkning for å forbedre sykepleien i avdelingen (5).

Avdelingssykepleier har også en nøkkelrolle når det gjelder å sørge for en arbeidsdeling som sikrer at personalets kompetanse blir fullt utnyttet. Videre kan hun gripe fatt i og endre uheldige kulturer som utvikler seg, for eksempel når likehetskulturen blir så sterk at den hindrer de kliniske spesialistene i å utfolde seg.
Dersom det er ønskelig å styrke den faglige profilen til avdelingssykepleier, er det samtidig viktig se på rammebetingelsene avdelingssykepleier arbeider under når det gjelder mulighetene for å prioritere fagutvikling.

Det kommer fram i undersøkelsen at lederjobben oppfattes som en utsatt og vanskelig posisjon. Avdelingssykepleierne har et bredt spekter av oppgaver, og mange av de administrative oppgavene kunne kanskje med fordel ha blitt utført av annet personell. For eksempel mener flere at avdelingsleder heller burde drive med fagutvikling enn å bruke 50 prosent av tiden sin på å ringe etter ekstravakter.
Valg av ledelsesprofil henger sammen med hvilken type organisasjonsmodell lederen fungerer i. Tendensen i pleie- og omsorgstjenestene i kommunene er å fjerne en rekke mellomlederstillinger. Resultatet blir at avdelingslederne får et mye større antall ansatte å forholde seg til, og lederne framstår med en administrativ lederprofil (12, 14, 15).

En annen konsekvens av disse omorganiseringene er at avdelingssykepleiers nærmeste overordnete ofte ikke lenger har sykepleiefaglig bakgrunn.
Det meldes om stor turnover blant avdelingslederne og mange av de kliniske spesialistene opplever at avdelingsleder mangler de nødvendige faglige kvalifikasjonene. Faglig usikre ledere, som nå ofte heller ikke kan søke sykepleiefaglige råd hos sine nærmeste overordnete, kan lett komme i den situasjonen at de oppfatter dyktige og selvsikre medarbeidere som en trussel (6). Dette er faktorer som kan være et hinder for at de kliniske spesialistene får utfolde seg fritt.

Konklusjoner
Klinisk stige og godkjenningsordningen for kliniske spesialister har betydelige individuelle effekter. Dette gir seg utslag i form av økt faglig trygghet, økt selvtillit og økte relasjonelle ferdigheter. Derimot er de organisatoriske belønningene og virksomhetens utnytting av den nye kompetansen i form av formell og uformell anerkjennelse, høyere lønn og andre oppgaver mer ujevnt fordelt.
Godkjenningsordningen i seg selv ser ikke ut til å være nok til å sikre at godkjenningen som klinisk spesialist framstår som en reell karrierevei for sykepleiere. Mye tyder på at organisatoriske endringer må til for å legge forholdene til rette for både anerkjennelse og utnyttelse av de kliniske spesialistenes kompetanse. En viktig forutsetning er at klinisk stige, der den finnes, er integrert i ledelsen lokalt. En annen viktig forutsetning er at det blir satt av tid til kompetanseutvikling og sykepleiefaglig fordypning.

Avdelingsleder har en nøkkelrolle når det gjelder å få satt fagutvikling på dagsordenen, og det kan være nødvendig å se nærmere på innholdet i avdelingssykepleierrollen med tanke på å styrke den faglige profilen.

Litteratur

1.Kvamme E, Bjerke P. Kliniske spesialister. En Kartlegging. De Facto, Oslo, 2003.
2. Norsk Sykepleierforbund NSF's godkjenningsordning for klinisk spesialist i sykepleie/spesialsykepleie. www. Sykepleierforbundet.no. 2001.
3. Norsk Helse- og Sosialforbund. Veiledning for klinisk spesialist i hjelpepleie og omsorgsarbeid. Oslo 2001.
4. Hogston R. Nurses perceptions of the impact of continuing professional education on the quality of nursing care. Journal of advanced nursing 1995; Vol 22: 586-593.
5. Bjørk IT. Sykehusavdelingen - et miljø for læring? Vård i Norden 2001; 4: 4-9.
6. Nolan M. et al. Reconceptualising the outcomes of Continuing Professional Development. International Journal of Nursing Studies 2000; 37: 457-467.
7. Thidemann IJ. Vi tar oss bare av hverandre. Tidsskriftet Sykepleien 2002 ; 19: 42-46.
8. Andersen H. Klinisk stige. Hovedoppgave. Oslo: Institutt for sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo, 1997.
9. Vareide PK, Hofseth C, Norvoll R. Stykkevis og helt: Sykepleieres arbeidsoppgaver, kompetanse og yrkesidentitet i sykehus. SINTEF rapport, Trondheim: SINTEF Unimed Helsetjenesteforskning, 2001.
10. Gullestad M. Likhetens grenser. I: Lien E, Lidèn H, Vike H (red.). Likhetens paradokser. Antropologiske undersøkelser i det moderne Norge, Oslo: Universitetsforlaget, 2001.
11. Feiring M. Kampen om kontroll. En studie av offentlig eldreomsorg i omstilling. Rapport nr. 14. Oslo: Institutt for sosiologi, Universitetet i Oslo, 1994.
12. Bjerke P, Kvamme E. Pleierne. Oppgaver, yrker og kompetanse i Pleie- og omsorgstjenesten. De Facto, Oslo, 2002.
13. Hunt M. The process of translating research findings into nursing practice. Journal of advanced nursing, 1987; 12: 101-110.
14. Solem PE, Kristoffersen E. Integrering av pleie- og omsorgstjenestene. Virkninger på ledelsesstrukturene. NOVA-rapport 22/98. Oslo: Institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring, 1998.
15. Solem PE, Høistad B. Vi spiller på lag. Om integrerte omsorgsmodeller i pleie- og omsorgstjenestene. NOVA-rapport 1/2000. Oslo: Institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring, 2000.