Klinisk spesialisering i legevaktsjukepleie

SAMMENDRAG: Ved Bergen Legevakt kan sjukepleiarar delta i eit treårig program for å bli kliniske spesialistar i legevaktssjukepleie. I lang tid har sjukepleiarane ved Bergen Legevakt vore opptekne av korleis ein kunne få utvikla seg fagleg innan eige arbeidsfelt og såleis få ein karriereveg innan legevaktsjukepleie. Våren 2000 starta me difor arbeidet med å utarbeida eit program for klinisk spesialisering. Den fyrste gruppa starta i programmet hausten 2002 og ei ny gruppe startar våren 2004. Artikkelen viser korleis programmet, med undervisning og teoristudier, søkjer å knyta teoretisk kunnskap til praksis.

Bergen Legevakt er ein døgnopen legevakt med stor aktivitet heile døgnet. Den er bygd opp med medisinsk avdeling, sår og skadekirurgisk avdeling, røntgenavdeling og fysioterapiavdeling. Sjukepleiar vekslar mellom sår/skadekirurgisk og medisinsk avdeling. Til medisinsk avdeling ligg psykiatrisk legevakt og akuttmottak for seksuelle overgrep. Sjukepleiar bemannar også legevaktsentralen for Bergen, som er lokalisert til Bergen Legevakt. Her handterar sjukepleiar medisinske spørsmål, tryggleiksalarmar og kontakttelefon for heimesjukepleien i heile Bergen. Sjukepleiar møter pasientar frå det mest akutte til dei enklaste problemstillingar. Sjukepleiar veit sjeldan kva som skjer det neste kvarteret. Det kan vera avgjerande for pasienten at sjukepleiar raskt oppfattar og kan handtera situasjonar. I legevaktsentralen må sjukepleiar på kort tid skaffa seg nødvendige opplysningar, ta avgjerder og gje råd sjølvstendig utfrå det ho høyrer i samtale med pasienten. Å arbeida som sjukepleiar på legevakt, inneber stor breidde i arbeidsfeltet. Sjukepleiar ser pasientane i eit kort tidsrom, som kan vera svœrt avgjerande for den det gjeld. Sjukepleiar må ha store kunnskapar innan eit breitt felt av sjukepleie for å handtera dei ulike pasientsituasjonar som oppstår. Me ser det som vesentleg at nytilsette sjukepleiarar får ei grundig opplœring i dei ulike arbeidsfunksjonane, metodar og prosedyrar som er i avdelingane, før dei påtek seg større pasientansvar åleine. I eit så stort arbeidsfelt tek dette tid og opplœringa må gjerast systematisk. Alle nytilsette sjukepleiarar ved Bergen Legevakt startar difor i programmet klinisk stige. Dette er eit trinnvis opplœringsprogram som søkjer å gje sjukepleiar ei gradvis og systematisk opplœring i heile arbeidsfeltet på legevakt. Det er bygd opp med teoretiske og praktiske kurs på alle nivå og det er klart definert kva sjukepleiar skal kunna på kvart nivå før ho kan gå vidare til neste trinn. På kvart trinn får sjukepleiar tildelt arbeidsfunksjonar som gjev ansvar for stadig større pasientgrupper og gradvis større sjølvstendigheit i arbeidsfunksjonen. Det er individuelt kor lang tid den einskilde sjukepleiar treng på å koma gjennom programmet. Ein sjukepleiar med lang røynsle frå akuttmedisin kan raskare gå gjennom programmet enn ein sjukepleiar som er nyutdanna. Avdelingssjukepleiar/fagutviklingssjukepleiar og oversjukepleiar vurderar når den einskilde har kunnskap og fagleg modenheit til å få opplœring på neste trinn i stigen. Programmet klinisk spesialist er det femte trinnet i klinisk stige. Her må sjukepleiar søkja sœrskilt for å koma med.

Klinisk spesialist
Kompetanseprogrammet klinisk spesialist i legevaktsjukepleie er laga for å gje sjukepleiarane ved Bergen Legevakt høve til å utvikla seg fagleg innan eige arbeidsfelt. Det å arbeida ved legevakt krev høg sjukepleiekompetanse innan mange felt. Gjennom kompetanseprogrammet klinisk spesialist, kan sjukepleiar få høve til å utvikla spesialkunnskapar innan eit område av legevaktsjukepleie og samstundes få ein breiare ståstad for heile legevaktsarbeidet. Slik kan arbeidsplassen bli meir interessant for den einskilde, og legevakten får utvikla sjukepleiarar med spesialkunnskapar på høgt nivå. Sjukepleiarar som har lang praktisk røynsle frå legevaktsarbeid kan på denne måten også oppnå anerkjenning og kompetanseheving for den store erfaringskunnskapen dei sit inne med. Kompetanseutvikling må sjåast på som eit tiltak for å kvalitetssikra sjukepleiearbeidet (1). Oversjukepleiar ved Bergen Legevakt, Jorunn Olsen, har teke initiativet til å få i gang prosjektet, og fagutviklingssjukepleiar, Marta H. Mjeldheim, har utarbeidd programmet for Bergen Legevakt (2). Rammene som låg til grunn for utarbeiding av programmet, var sjukepleiar sitt kunnskapsbehov innafor eit breiit arbeidsfelt og dei krav NSF har sett for godkjenning av klinisk spesialisering generelt (3). Oppbygginga av programmet er inspirert av det kompetanseprogrammet som Haukeland Universitetssjukehus har utvikla i samarbeid med Høgskolen i Bergen (4). Klinisk Spesialist i Legevaktsjukepleie er bygd opp av tre modular. Kvar modul er tenkt å gå over eit år. Programmet set store krav til sjølvstende og ansvar for eiga lœring hjå den einskilde. Ein arbeider for å få lønsutteljing for kvart trinn. Me gjennomfører programmet gruppevis, med tre-fire sjukepleiarar i kvar gruppe. Det vert sett i gang ei gruppe i året. Programmet klinisk spesialisering er femte trinn i klinisk stige ved Bergen Legevakt. Programmet byggjer såleis på at sjukepleiar har eit solid kunnskapsgrunnlag når det gjeld dei metodar, prosedyar og arbeidsfunksjonar som finst ved legevakten, og dessutan har kjennskap til kva legevakten definerar som god sjukepleie. Pasientfokuset skal vera tydeleg i programmet.

Kven kan delta i programmet
Sjukepleiar må søkja til oversjukepleiar om å få plass i programmet. Det vert stilt krav om minst to års praksis ved Bergen Legevakt for å søkja om å delta Dei som går i deltidsstilling, bør ha minst fem års klinisk praksis som sjukepleiar før dei kan starta i programmet. Det vert sett krav til at sjukepleiar skal vera i fast turnus som klinisk sjukepleiar i minimun 50 prosent i den tida han/ho arbeider med programmet for klinisk spesialitet. Mål for klinisk spesialisering ved Bergen Legevakt o At sjukepleiar får utteljing for den erfaringskunnskap han/ho sit inne med innanfor eit breidt arbeidsfelt, og sœrleg kan fordjupa seg i sjukepleie til ei pasientgruppe av akutt sjuke. o Utvikla sjukepleiepraksis, der pasienten sine reelle behov er i fokus o Sjukepleiar får ein ny karriereveg innan legevaktsjukepleie o Ein reidskap til å utvikla høg kompetanse innafor sjukepleie til akutt sjuke menneske

Sjukepleiefagleg referanseramme for programmet
Grunnlaget for å utvikla sjukepleiepraksis ligg i det kliniske arbeidet i avdelinga, der sjukepleiar og pasient møtest. Gjennom refleksjon over praksis vert sjukepleiar bevisst eigne handlingsvalg og kan utvikla sin eigen praksis. Me har vald å ta utgangspunkt i Patricia Benner sin modell for korleis sjukepleiar gjennom fem nivå utviklar sin sjukepleiekompetanse frå nybyrjar til ekspert (5). Benner definerar desse nivåa som nybyrjar, vidarekomen, kompetent, fagmann/kyndig og ekspert. Ein må gjennomsnittleg vera i den same stillinga i tre til fem år for å kunne koma opp på ekspertnivå. Det vil vera individuelt kor lang tid ein treng for å koma opp på toppen. Benner meinar at faglœrd praksis blir utvikla gjennom tid og i dialog med kollegaer. For at legevaktsjukepleiar skal kunna utvikla eigen sjukepleiekompetanse på eit høgare nivå, må han/ho gjennom vegleiing få hjelp til å reflektera over eigen praksis, vera i dialog med kollegar og studera relevant litteratur som byggjer opp om emnet. Han/ho må arbeida over tid med eigne erfarigar frå akutt sjuke pasientar som kjem til legevakten. Vegleiing står difor svœrt sentralt i studie for klinisk spesialisering. Opplœringsprogrammet for sjukepleiar ved Bergen Legevakt, klinisk stige 1 - 4, er bygd på det same sjukepleieteoretiske fundamentet som programmet klinisk spesialist.

Oppbygging av programet
Programmet er bygd opp trinnvis og tilfredsstiller dei kriterier Norsk Sykepleierforbund set for godkjenning av klinisk spesialitet i sjukepleie (3). Programet har tre modular og kvar modul er tenkt å gå over eitt år. I modul 1 og 2 ynskjer ein å løfta fram dei praktiske ferdigheitene; fysisk pasientomsorg. Ein byggjer på den erfaringskunnskapen sjukepleiar har erverva seg etter mange års arbeid med akutt sjuke menneske. Handlaget i sjukepleien er sentralt i modul 1 og 2. For å utvikla eit godt handlag treng ein både kunnskap, observasjonsevne, vurderingsevne, intuisjon, praktiske og kommunikative ferdigheiter, refleksjonsevne og evne til å samhandla. I undervisinga og i vegleiingssituasjonane er det meininga at ein skal arbeida med handlaget innan kvart undervisningsemne (6, 7, 8). I modul 1 og 2 arbeider ein med felles emne. Her finn all undervisning og ein del vegleiing stad. Undervisninga er inndelt i seks hovedområde og ein del støtteemne. Med undervisning og teoristudier søkjer ein å knyta teoretisk kunnskap til praksis. Gjennom vegleiing får sjukepleiar hjelp til å reflektera over eigen praksis og utvikla/bevisstgjera kunnskapane sine. Den «tause» kunnskapen blir synleg. Han/ho utviklar høgare sjukepleiekompetanse til akutt sjuke menneske. Han/ho kan bli ein meir reflektert praktikar. Studiet blir slik ein personleg prosess for sjukepleiar (9). Vegleiar arbeider med å utvikla sjukepleiar sin evne til å setja ord på eigne kunnskapar. På ein legevakt møter sjukepleiar pasienten i korte sekvensar. Han/ho møter gjerne pasienten i akutte, kritiske situasjonar, der det korte møtet kan ha stor og avgjerande betydning for pasienten. Han/ho skal forhalde seg til pårørande, og er avhengig av å kunna samarbeida godt med sine kollegar. Det vil difor vera vesentleg at sjukepleiar har god sjukepleiekompetanse i kommunikasjon, etikk og møte med menneske i krise. Dette skal innarbeidast innan alle hovudområda i modul 1 og 2. Likeeins vil støttekunnskapar innan anatomi/fysiologi, patologi, farmakologi og mikrobiologi vera ein del av hovudemna. Det er meininga at sjukepleiar skal lage eigne fagplanar for modul 1 og 2 når han/ho tek til på studiet. Denne skal samsvara med eige kunnskapsbehov. Det er grunnleggjande kunnskapar for utøving av sjukepleie ved legevakt som ligg til grunn for utvalde hovudemne i desse to modulane. Ved legevakten i Bergen har ein psykiatrisk legevakt, akuttmotak for seksuelle overgrep og legevaktsentral. Programmet for klinisk spesialist i legevaktsjukepleie styrkar sjukepleiar sitt faglege grunnlag for å handtera desse sjukepleiaroppgåvene ved sida av andre akutte medisinske og sårkirurgiske fagområde. Det å ta ansvar for akuttsjuke mennske, kunna nyttiggjera seg sjukepleiefagleg medisinsk kunnskap og å ha kunnskap om møte med mennesker i krise, er vesentleg i alt legevaktarbeid. I modul 3 vel sjukepleiar eit individuelt fordjupingsområde som han/ho arbeider med skriftleg. Då sjukepleiar arbeider innan eit svœrt breitt fagområde på ein legevakt, meiner me det er vesentleg at sjukepleiar som skal bli spesialist på legevakt, også må fordjupa seg innan eit meir avgrensa fagområde. Det er difor ikkje lagd opp til noko felles undervising i denne modulen. Fordjupingsområdet kan gå inn i hovudområda eller vera eit anna emne som er sentralt for legevaktarbeid. Ved sida av litteraturstudie og hospiteringar er vegleiinga styrka i denne modulen. I modul 3 har sjukepleiar 60 timar vegleiing.

Undervisning
Det blir tilrettelagd 150 timar undervisning i studiet. Her har me vald ut somme hovedområde, som me meiner det er sœrleg viktig at sjukepleiar får meir kunnskap om for å vera spesialistar i legevaktsjukepleie. Det er lagd opp flest undertvisningstimar innan det me meiner er kjerneområde for sjukepleiearbeid på vår legevakt. Her er det sœrleg viktig å styrkja sjukepleiar sitt kunnskapsgrunnlag. Me har difor vald ut seks hovedområde for undervisning Dette er: o Infeksjonsforebyggjande sjukepleie o Smertelindrande sjukepleie o Sår og skadekirurgisk sjukepleie o Sjukepleie ved rus og intoksikasjonar o Sjukepleie til pasientar med smerter i brystet/respirasjonsvanskar o Menneske i sorg og krise/overgrep/psykiatrisk sjukepleie I tillegg er det sett opp ein del undervisning i kommunikasjonsteori, psykologisk teori, akuttmedisinsk kommunikasjon, møte med framande kulturar, filosofi, etikk, helserett, pedagogikk, kvalitetsikring og vitenskapsteori. Andre sjukepleiarar ved legevakten har høve til å fylgja noko av denne undervisninga som del av internundervisninga ved Bergen Legevakt. Dette er tilrettelagd som interne kurs/temadagar. Andre deler av undervisninga får sjukepleiar gjennom kurs på høgskulen og andre av våre samarbeidspartnarar.

Vegleiing
Som nemnt tidlegare, har vegleiing over eigen praksis fått ein heilt sentral plass i dette studiet. Vegleiinga utgjer 30 timar i modul 1 og 30 timar i modul 2. I modul 3 er det sett opp 60 timar vegleiing. Av desse timane er nokre individuelle, og andre felles for gruppa. Det vert sett opp ein eigen plan for når vegleiing skal skje før studiet tek til. Vegleiing er ein prosess, og timane skal difor fordelast jamnt utover heile modulen. Vegleiing er sentralt i alle tre modular. Til felles vegleiingstimar er det naturleg at kvar sjukepleiar førebur seg med sjukepleieforteljingar frå eigen praksis, som han/ho kan dela med dei andre i gruppa. Såleis kan dei som spesialiserar seg, lœra av kvarandre sine refleksjonar. Bruk av sjukepleieforteljing kan vera ein god arbeidsmetode for å oppøva evne til refleksjon over eigen praksis. Kvar av dei sjukepleiarane som er i programmet skal vera knytta til ein vegleiar. All vegleiing blir gjeven av godkjend sjukepleiefagleg vegleiar. Vegleiar skal: o støtta og ivareta sjukepleiar o samarbeida om målsetjing og litteraturval o vegleia i forhold til måloppnåing o fylgja opp lœringsprosessar o lœra å reflektera over praksis

Hospitering
Sjukepleiar har høve til å hospitere på andre arbeidsplassar, der ho kan styrkja kunnskaps/erfaringsgrunnlaget sitt, eller ynskjer å fordjupa seg. Dette må vera område som også er sentrale for legevaktsarbeidet. Sjukepleiar set sjølv opp ynskje, som vegleiar/fagutviklingssjukepleiar avtalar nœrare.

Litteraturliste
Den som er i programmet, set opp eiga litteraturliste. Denne skal vera på 4000 sider. Av desse skal 50prosent vera sjukepleiefagleg relatert. Det resterande kan vera støttelitteratur. Pensumet skal fordela seg over alle tre modular og kvart av dei områda det har vore undervisning innan. Av det totale pensumet skal cirka 1000 - 1500 sider vera knytt opp til fordjupingsemnet. Dette dannar grunnlaget for prosjektoppgåva, som er hovudfokus i modul 3. Litteraturlista skal godkjennast av vegleiar innan ein tidsfrist. Sjukepleiar får opplœring i litteratursøking, og utvald faglitteratur bør vera av ny dato. Det er eit mål i seg sjølv at sjukepleiar lœrer å arbeida systematisk med litteratursøking og får trening i å finna fram til ny faglitteratur Gjennomføring av klinisk spesialistutdanning Legevakten tilrettelegg arbeidstid/turnus og gjev støtte til den einskilde sjukepleiar som er i programmet. Det er meininga at den einskilde sjukepleiar skal formulera eigne mål for kva han/ho ynskjer å oppnå med si spesialisering. Dette skal gjerast saman med leiinga i avdelinga. Måla må vera realistiske og samsvara med avdelinga sine eigne mål. Måla skal godkjennast av vegleiar. Det vert sett av tid i arbeidstida for eigne studier til dei som arbeider med klinisk spesialisering (20 prosent av arbeidstida). Slik vil ein som arbeider 100 prosent stilling få fri fire dagar per månad, i 75 prosent stilling tre dagar og i 50 prosent stilling to dagar. Den einskilde har sjølv ansvar for å melde frå til avdelingssjukepleiar når han skal ta ut fridagar/undervisningsdagar. Undervisningablir, så langt råd er, samla over heile dagar. Den einskilde sjukepleiar må sjølv ta initiativ til å oppfylla kriteriane i NSF sin godkjenningsordning og søkja om godkjenning. Evaluering skjer som ein prosess i samtaler med vegleiar. I modul 1 og 2 skal sjukepleiar munnleg leggja fram ei eiga oppgåve innan eit av hovudområda som det har vore undervist i, for sjukepleiarkollegane ved legevkten. Oppgåva skal vera sjukepleiefagleg relatert og belysa situasjonar frå eige praksisfelt. Dette er grunnlaget for å få godkjend modul 1 og 2. I modul 3 arbeider sjukepleiar med eit sjølvstendig skriftleg utviklingsarbeid. Dette arbeidet skal vera på 15-20 sider. Denne oppgåva dannar grunnlag for endeleg godkjenning som klinisk spesialist i legevaktsjukepleie.

Erfaringar så langt
Det er no tre år sidan den fyrste gruppa tok til med studiet. Nokre justeringar har vore naudsynte undervegs. Likevel er det alt overvegande positive erfaringar me sit att med, og vi ser difor fram til å starta opp ei ny gruppe frå januar 2004. Langt fleire enn dei som kjem med, er interesserte og oppfyller kriteriane til å delta. Økonomiske og administrative rammer har sett grenser for kor mange sjukepleiarar me kan ta inn i programmet til ei kvar tid. Me meiner å sjå ringverknader i heile sjukepleiargruppa med større fagleg interesse og engasjement for sjukepleiefaget. Det er meir diskusjon kring prosedyrar og metodar og det skjer fagleg utvikling på avdelinga. Dei sjukepleiarane som er i programmet kan få vegleiingsfunksjonar innafor sitt fordjupningsområde og blir ressurspersonar i avdelinga. Dei formidlar ny kunnskap til kollegane sine.

Litteratur
1. Norsk Sykepleierforbund. Sykepleietjeneste i fremtiden, 1989.
2. Mjeldheim MH. Klinisk spesialist i legevaktsjukepleie. Bergen: Bergen Legevakt, 2001.
3. Norsk Sykepleierforbund. NSFs godkjenningsordning for klinisk spesialist i sykepleie/spesialsykepleie. www.nsf.no. 2001.
4. Haukeland Universitetssjukehus, Høgskolen i Bergen. Program for klinisk stige, 1998.
5. Benner P. Fra novice til ekspert. København: Munksgaard, 1995.
6. Granum V. Sykepleieren - den forskende praktiker. Oslo: Tano Aschehoug, 1997. 7. Molander B. Kunnskap i handling. Gøteborg: Daidalos, 1993.
8. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin. Oslo: Tano, 1989.
9. Kirkevold M. Klokskap og kyndighet. Oslo: Ad Notam, Gyldendal, 1993.