USA og helsereformen: Sent, men godt?

Å få gjennom en helsereform har vært en av president Barack Obamas fanesaker. Mange presidenter har forsøkt det før ham. Men hvorfor har det ikke lykkes før nå?

For å forstå debattene og kontroversene rundt det som er blitt karakterisert som en «revolusjon i amerikansk helsepolitikk» (Berven og Lindèn 2010), er det nødvendig å se nærmere på særtrekk i den amerikanske politiske kulturen.

De siste tiårene har USA vært det eneste landet i vesten uten et helsetilbud som dekker hele befolkningen. Samtidig er imidlertid USA, etterfulgt av Norge, det landet som bruker størst andel av bruttonasjonalproduktet (BNP) på helse og som bruker mest penger på helse per innbygger (se for eksempel OECD 2009).

Dette kan se ut som litt av et paradoks. Men det blir likefullt en viktig innfallsvinkel for å forstå den politiske og folkelige motstanden mot et om ikke akkurat altomfattende, så i alle fall adskillig mer inkluderende helsevesen enn tidligere. Uttrykket «Don`t fix it if it ain`t broken», er i så måte illustrerende for å forklare motstanden mot reformer.

For det store flertallet fungerer jo helsevesenet utmerket. De fleste amerikanere har tilgang til svært gode helsetjenester i et system der for eksempel «helsekø» er et fremmedord. Via arbeidsgiver og / eller private forsikringsselskaper kan de skaffe nødvendige helsetjenester og medisiner for seg selv og familien. I tillegg finnes det andre sterke aktører, som den amerikanske legeforeningen, de ulike forsikringsselskapene, firma og arbeidsgivere som har klare interesser i å bevare systemet slik det har vært til nå.

Gjennom tiår har fraværet av et universelt offentlig helsevesen ført til et omfattende privat, etablert og i all hovedsak velfungerende system. Så hvorfor da være tilhenger av omfattende endringer i retning av større offentlig ansvar?

USA er et stort, men relativt nytt land. Både oppbygging og holdninger skiller seg fra mye av det vi finner i Europa. Riktignok består USA i stor del av folk med avstamning fra Europa. Utflyttingen var massiv tidlig på 1900-tallet. Denne utvandrerkulturen fra et stivnet og klassedelt Europa, trekkes ofte frem som en forklaringsfaktor på amerikansk individualisme og såkalt «US exceptionalism» (O’Connor og Sabato 2008): Utvandrede europeere skapte et nytt samfunn, et mulighetenes land, der en hver kunne være sin egen lykkes smed uten unødige klassemessige, statlige eller byråkratiske hindringer.

Kort sagt, til langt ut på 1920-tallet var den generelle holdningen at staten, det være seg delstats- eller føderalstatsnivået, i minst mulig grad skulle blande seg inn i enkeltmenneskers liv. Det måtte være rom til å prøve, feile og lykkes på egenhånd. Gjennom infrastrukturer som veier, jernbane, hindring av kartell- og monopolvirksomhet var myndighetenes rolle primært å legge til rette for livsutfoldelse, næringsmuligheter og fri konkurranse.

Helse- og velferdsspørsmål ble først satt på den politiske agendaen rundt 1930-tallet, da den massive økonomiske depresjonen gjorde at et stadig økende antall amerikanere ble kastet ut i et økonomisk og sosialt uføre.

Denne kollapsen på verdensmarkedet er faktisk bakgrunnen, eller ryggraden, for mye av det amerikanske helse- og velferdssystemet slik vi hittil har kjent det. For den økonomiske krisen på 30-tallet gav større behov for offentlige løsninger, noe som resulterte i president Roosevelts såkalt «New deal» i 1935: Et todelt system med social security-ordninger på den ene siden og social assistance på den andre. Disse ordningene er basert på ulike logikker.

«Verdige» mottakere, som syke eldre mennesker, innbefattes i all hovedsak av ordninger som Medicare, mens såkalte «uverdige» mottakere (enslige forsørgere, arbeidsledige og så videre) faller inn under Mecicaid-delen, som er langt mindre sjenerøs. Disse ordningene utgjør fortsatt basisen i det amerikanske helse- (og velferds) systemet (Berven 2004).

Synet på stønadsmottakere er generelt mer negativt i USA enn i Norge. Spesielt gjelder dette «welfare» som er knyttet opp til social assistance-delen av det amerikanske velferdssystemet. Det tilsvarer norsk sosialhjelp. Mange oppfatter dette som å gi offentlig støtte til folk som er for uansvarlige og late til å ta vare på seg selv. «Welfare» er derfor noe som gir negative assosiasjoner.

Med helse stiller det seg derimot litt annerledes. Alle kan bli syke, så å si. I utgangspunktet er det derfor større politisk handlingsrom på helse- enn på velferdsfeltet. Men selv om ambisjonene har vært store, har demokratiske presidenter etter Roosvelt ikke klart å skape et offentlig og universelt helsevesen.

For å forstå dette (og dermed i neste omgang forstå hvorfor Obama omsider fikk vedtatt en helsereform), må vi også trekke inn en del særtrekk ved amerikansk politisk kultur og beslutningssystemet som sådan.

USA har velferdsordninger europeere ikke oppdager fordi de ikke er vant til den amerikanske formen for velferdspolitikk. USA har riktignok lavere offentlige sosiale utgifter enn i Europa, men om man inkluderer private sosiale ytelser, samt støtte gjennom skattefradrag, blir forskjellen mindre. Den amerikanske velferdsstaten bygger altså på andre virkemidler enn for eksempel den norske: Man fokuserer på å gi folket mulighet til selv å ordne egen velferd.

Mye av velferden i USA kanaliseres gjennom private bedrifter. Disse tilbyr sine ansatte ulike velferdsgoder. Pensjon og helsetjenester er de viktigste arbeidsrelaterte ytelsene. Tilgang og kvalitet på helsetjenester bestemmes altså i stor grad av hvilken arbeidsgiver man har. I tillegg gis enkeltindividet skatteinsentiv til å spare til egen livs- og pensjonsforsikring.

Det forsterker den private karakteren ved amerikansk velferdspolitikk. Ca. 65 prosent, eller 2/3 av alle amerikanere, har privat helseforsikring (oftest via arbeidsgiver), vel 25 prosent dekkes av offentlige ordninger (Medicare og Medicaid) mens vel 15 prosent står uten forsikring (dobbeldekning gjør at summen overstiger 100 prosent). De offentlige ordningene er for spesielt utsatte enkeltgrupper som eldre, og de fattigste barn og voksne. Innbyggere uten forsikring har tilgang på gratis akutt behandling, men utover dette må de selv betale konsultasjoner hos lege eller en operasjon på sykehus.

Den private velferdsstaten skaper et skille mellom de som er dekket av og de som står utenfor yrkesbaserte velferdsordninger.

Mange har en egeninteresse av å beholde dagens system. Ordninger som er til fordel for store grupper, i tilfellet helseforsikring cirka to tredjedeler av arbeiderne, har en tendens til å være vanskelig å reformere radikalt. Arbeidere som har en yrkesbasert ordning vil eksempelvis gjerne være kritiske til mottakere av offentlig støtte og mindre tilbøyelige til å kreve offentlige velferdsordninger.

I motsetning til det norske systemet, hvor staten blir sett på som en vennlig alliert og problemløser, frykter mange amerikanere at større offentlig engasjement i helsevesenet medfører redusert tilgang til de beste legene og den nyeste teknologien, samt til lange helsekøer.

Dette kan forklare det som fremstår som et paradoks for mange norske avislesere: Hvorfor amerikanere er uenige i at staten tar mer ansvar på et område med åpenbare mangler.

Gjentatte forsøk på å få til et nasjonalt helsevesen som innbefatter hele befolkningen (fra Roosevelt på 30-tallet, via Truman på 40-tallet og Kennedy på 60-tallet til Clinton på 1990-tallet) strandet etter manges mening nettopp på grunn av mektige interessegrupper (se for eksempel O’Connor og Sabato 2008).

I forhold til Norge ligger USAs partipolitiske system mye lengre til høyre. Bill Clinton, en demokrat som fremdeles nyter høy anseelse i Europa og som har tatt flere viktige sosialpolitiske initiativ i for eksempel helsepolitikken, hadde følgende slagord for sin reform i 1996: «Ending welfare as we know it».

Clintons helsereform kuttet stønadsperiodene, styrket arbeidskravene, strammet inn vilkårene for hvem som hadde rett til stønad og overlot mer ansvar til delstatene til å administrere og avgjøre stønadsnivå. Slagordet og reformene var populære blant velgere fra begge partier i USA, blant annet fordi mottakerne av welfare altså ses på som «uverdig trengende» (Berven 2004).

Jeg vil ikke hevde at kun parti på venstresiden innfører velferdsordninger. Men det er slik at fraværet av et «europeisk sosialdemokratisk parti» sammen med svake fagforeninger ofte blir nevnt som årsaker til at det er få offentlige velferdsordninger i USA.

Den antatte forskjellen mellom Demokrater og Republikanere er delvis en myte. Det er ikke slik at Demokratene er liberale, stats- og velferdsvennlige (nærmest som «gode sosialdemokrater»), mens Republikanerne kun tjener overklassen. Fra et norsk og europeisk perspektiv er det mer betegnende å snakke om to høyrepartier, og ingen av dem ligner særlig på europeiske sosialdemokratiske partier.

Det politiske systemet i USA er en viktig forklaring på hvorfor årtiers forsøk på å reformere helsevesenet ikke har lykkes før nå. Med kun to dominante partier oppstår det et polarisert politisk system der det er viktig å fremheve forskjeller heller enn likheter. Lojaliteten hos den enkelte representant er dessuten splittet, mellom partitilhørighet på den ene siden og hjemstat /valgdistrikt på den andre.

Derfor er det langt fra noe selvfølge at de enkelte representantene stemmer på linje med partiet sitt (i den grad partiet har noen offisiell linje på saken det gjelder). Politikerne har altså langt større handlingsrom enn det som er vanlig i det norske systemet. På den ene siden gir dette fleksibilitet og dynamikk, men på den andre siden gjør det at stemmegivningen kan bli lite forutsigbar. Representantene behøver ikke nødvendigvis å være prinsipielt uenige med partiet sitt, men den splittede lojaliteten mellom valgdistrikt og parti gir rom for å forhandle om ulike typer av særordninger til egen delstat og valgdistrikt i ”bytte” mot å stemme på linje med partiet. Denne uforutsigbarheten ble ytterligere forsterket siden det skal holdes mellomvalg til Kongressen allerede høsten 2010.

Å presse gjennom en helsereform for en hver pris, kan derfor bli svært kostbart politisk. Det politiske vedtaket er kommet for å bli, og er derfor tjent med bredest mulig tverrpolitisk støtte. Såkalt «blamesharing» er også et moment som kunne talt til fordel for et bredere støttegrunnlag. Skulle uforutsette problemer dukke opp, er det greit å ha noen å dele skylden med. Så for Obama og forkjemperne av en (omfattende) helsereform, ble det en avveining mellom å fremstå som effektiv og handlekraftig, men samtidig bygge bro og kompromisse på tvers av det politiske spekteret. I dette tilfellet veide hensynet til politisk handlekraft tyngst, og reformen ble til slutt vedtatt med 219 mot 204 stemmer.

En nasjonal helsereform er en sak som i større eller mindre grad har vært fremme på den amerikanske politiske agendaen gjennom årtier. For å forstå hvilke forhold som har bidratt til at reformen omsider gikk gjennom, bør vi se på den økonomiske og politiske situasjonen i dagens USA.

Finanskrisen i 2008 (som i omfang er blitt sammenlignet med den økonomiske depresjonen på 1930-tallet) startet i USA. De er også blant dem som er blitt hardest rammet. En arbeidsledighet på rundt 10 prosent er ikke bra for et samfunn uansett, men når tilgangen til helsetjenester i så stor grad er knyttet opp til ansettelsesforhold, får det ekstra store konsekvenser: Ryker jobben, ryker som regel helseforsikringen også.

Det er de «gode jobbene» (som inkluderer forsikring) som i størst grad er i nedgang, mens lavtlønnsyrkene er mer stabile, eller til og med i vekst. Dette er imidlertid hovedsakelig jobber uten forsikringer og sosiale goder. Antallet amerikanere som enten er underforsikret eller står uten forsikring har derfor økt markant de siste årene. I en politisk-ideologisk sammenheng betyr dette at det klassiske skillet mellom «vi» og «dem» i økende grad viskes ut på helsefeltet.

Det har også en viss betydning at presidenten er fra det Demokratiske partiet, per dags dato har flertall i hele Kongressen; altså både i Senatet og i Representantenes hus. Dette ble nok et moment for å få den kontroversielle reformen igjennom før mellomvalget til høsten, som potensielt kan endre denne flertallssituasjonen.

Reformen er kontroversiell fordi den på mange måter bryter med den politiske kulturen i USA. Dette gjelder først og fremst i synet på staten og hvilken rolle den skal ha i 

enkeltmenneskers liv. Obamas helseforsikring er nemlig obligatorisk. Så på den ene siden gjør reformen helsetjenester billigere og mer tilgjengelig for folk. Men på den andre siden er de pålagt å skaffe seg en slik forsikring.

Dette bruddet på den individuelle valgfriheten, er den viktigste grunnen til at Obama blir beskyldt for å «sniksosialisere» helsevesenet i USA. Den bidrar også til å svekke forsikringsselskapenes stilling, fordi de ikke lengre har lov å nekte å forsikre folk på bakgrunn av tidligere helsehistorie, kroniske sykdommer og så videre.

Reformen skal iverksettes over en tiårsperiode. Det er altså ikke slik at tidligere uforsikrede amerikanere blir helseforsikret «over natten». Det er heller ikke slik at alle de uforsikrede nå gradvis vil få mulighet eller tilgang til å forsikre seg, men over de neste 10 årene vil cirka 32 av de rundt 50 millionene uforsikrede falle inn under lovendringen. USA vil altså fortsatt være uten et universelt helsevesen, og det er vil antegeligvis være betydelige variasjoner mellom delstatene i forhold til ytelser og tjenestenivå.

Den nye loven er i hovedsak et rammeverk, et slags første steg mot det helsevesenet USA vil ha i fremtiden. Både tilhengere og motstandere må uansett forholde seg til dette rammeverket på en eller annen måte. Bordet fanger, så og si.

Og vel så viktig, begge parter er skuffet over rammen. Motstanderne er misfornøyde blant annet fordi de mener at reformen representerer en (snik-)sosialisme, som de vil gjøre mye for å snu. Tilhengerne er hovedsakelig skuffet fordi lovendringen foreløpig bare er et lite, ufullstendig steg mot en mer omfattende, offentlig reformering av amerikansk helsevesen.

Om helsereformen anno 2010 vil bli stående igjen som en revolusjon i amerikansk historie eller utsettes for en rask kontrarevolusjon er usikkert. At helse fremdeles vil være en viktig sak i amerikansk politikk er det imidlertid liten tvil om.

• Litteratur:
  Berven, Nina (2004): National Politics and Cross-National Ideas. Welfare,
• Work and Legitimacy in the United States and Norway. Dr. polit avhandling
• ved Institutt for sammenliknende politikk, Universitetet i Bergen
• Berven, Nina og Tord Skogedal Lindèn (2010): «Obamacare» – en revolusjon i
• amerikansk helsepolitikk?. I Stat og Styring 2:2010 (under utgivelse).
• O’ Connor, Karen og Larry J. Sabato (2008): American Government. Continuity
• and Change. PEARSON Longman . New York, San Fransisco, Boston.
• OECD (2009): OECD Health Data 2009 – Statistics and Indicators for 30
• countries, online and on CDRom, Paris. www.oecd.org