Vurderer om Owen har vondt

Det er fem minutter siden Owen kom til overvåkingen på barnekirurgen på Oslo universitetssykehus, Ullevål. Han sover fredelig. På skjermen over sengen flyter puls- og respirasjonskurver i jevnt tempo.

Sykepleier Kristin Mikkelsen letter forsiktig på dynen. Merker seg at han ligger avslappet med beina. Hun gir ham null poeng på Flaccskjemaet.

Tolker atferd

Flacc står for face (ansikt), legs (bein), activity (aktivitet), cry (gråt) og consolability (trøstbarhet), fem kategorier av atferd som vurdert sammen sier noe om barnets grad av smerte eller ubehag. Hver kategori kan gi opptil to poeng. Null poeng vurderes som at barnet er avslappet og komfortabelt, ti poeng, det vil si to poeng i hver kategori, som at barnet har sterk grad av smerte eller ubehag.

Owen har ingen spesielle uttrykk i ansiktet, beina er i normal stilling, han ligger rolig, gråter ikke og er avslappet. På hodegjerdet henger diplomet som forteller at han har vært til operasjon. Barnekirurgen på Ullevål bruker Flacc for å vurdere smerte hos barn mellom null og fem år.

– Smerte er en subjektiv opplevelse, understreker høyskolelektor Hanne Reinertsen, som har oversatt Flacc og prøvd ut den norske versjonen i praksis.

– Det er pasienten selv som vet hvor vondt han har. Men små barn greier ikke beskrive smerte ved hjelp av ord på samme måte som eldre barn og voksne. De er avhengig av den enkelte sykepleierens kompetanse i å vurdere smerte.

Flacc bedømmer smerte eller ubehag ut fra atferd, ikke språk. Tidligere hadde ikke barnekirurgen verktøy for å vurdere små barns smerte systematisk. Derfor grep fagutviklingssykepleier Anja Smeland muligheten da hun fikk høre om Flacc. Nå er verktøyet nesten implementert, og Smeland er sammen med Hanne Reinertsen i gang med andre kartleggingsstudier for å se hvordan det fungerer i praksis.

Har vondt

Owen begynner å våkne. Han strekker seg mot moren. Holder hendene over hodet. Ynker seg og gråter. Kristin Mikkelsen spør mor om Owen pleier å roe seg på fanget. Sammen tar de ham opp av sengen, legger ham i armene til mor og finner fram smokk. Owens øyne glir igjen. Mikkelsen dokumenterer. Seks poeng på Flacc-skjemaet.

– Jeg så flere tegn på ubehag, forteller hun.

– Han lagde noen grimaser, trakk beina opp mot magen, vred litt på kroppen og gråt noe. Samtidig lot han seg lett trøste. Han kunne være plaget med smerter, men jeg tolket det mer som at han våknet for tidlig. Derfor prøvde jeg først å roe ham.

Hanne Reinertsen understreker at Flacc fanger opp smerte eller ubehag, ikke hva som er årsaken til smerten eller ubehaget. Derfor fører ikke utslag på Flacc automatisk til medikamentell smertelindring. Ubehaget kan for eksempel skyldes sult, tørste eller uro.

– Sykepleierne må også høre med foreldrene om hva som er typiske smerteuttrykk hos deres barn, sier Reinertsen.

Anja Smeland erfarer at moderat utslag på Flacc kan skyldes andre ting enn smerter. Men at et høyt utslag ofte tyder på at de har vondt.

Lille Owen har en stund roet seg på mammas fang. Men så begynner han å vri på kroppen. Ynker seg. Kristin Mikkelsen velger å gi smertestillende medikament ut fra den stående forordningen anestesilegen har satt. Denne gangen fikk Owen åtte poeng. Han laget flere grimaser og gråt mer

 – Han våknet med et hyl. Det tyder på at han har vondt, sier Mikkelsen.

Enkelt verktøy

– Flacc har ført til at vi vurderer smerter mer systematisk, mener Anja Smeland.

– Det har også gjort oss mer bevisste på smerte. Jeg ser tydelig at barna har vært underbehandlet tidligere.

Hun får gode tilbakemeldinger fra sykepleierne.

– De sier Flacc er enkelt å bruke.

At det skulle være enkelt, var viktig for Hanne Reinertsen da hun lette etter velegnede verktøy.

– Å rangere smerte fra null til ti er noe sykepleierne er vant til, sier hun.

På barnekirurgen har de trykket opp små Flacc-skjemaer på stivt papir som «huskelapper». Flacc er også lagt inn i kurven der sykepleierne dokumenterer.

– I begynnelsen er sykepleierne ofte opphengt i skjemaet, etter hvert har de det i hodet, sier Smeland.

Observasjonene til Flacc gjør de sammen med andre observasjoner. Rutinen er at de «flaccer» barnet rett etter ankomst til overvåkingen, deretter hvert 30. minutt til barnet våkner. I tillegg gjøres det ved smerteatferd og etter at det er gitt smertestillende medikamenter. Hver gang skal barnet observeres i to til fem minutter. Også når det sover.

– Det har jeg prentet inn, sier Anja Smeland.

– Det kan synes meningsløst, men det gir mulighet til å være i forkant av smertetopper.

Kjøper seg fri

Anja Smeland har brukt mye tid på å implementere Flacc. Målet er at alle som bruker det skal få fem dager med veiledning. En til en. Det er mye, og noe de har fått til fordi Smeland har søkt og fått prosjektmidler slik at avdelingen kan kjøpe fri henne og de andre som veileder. I tillegg har implementering og bruk av Flacc hele tiden vært forankret hos ledelsen.

Det er opprettet en prosjektgruppeog utdannet superbrukere av Flacc. Også sykepleierstudenter og de som videreutdanner seg til barnesykepleiere er involvert.

– Studier viser at det å implementere nye verktøy tar tid, sier hun.

– Og skal de bli brukt, må de som skal bruke dem se hensikten. Det må ikke tres nedover hodet på noen.

Derfor har Smeland gått systematisk til verks og introdusert Flacc gjennom undervisning og faglunsjer. Hun mener økt kunnskap gir en helt annen forståelse for at smerter hos barn skal lindres. Også legene har fått undervisning og Smeland opplever økt bevissthet også hos dem.

Tar toppene

Owen sover. Kristin Mikkelsen dokumenterer. Hun innrømmer at hun lurte litt i begynnelsen. Hva skulle de med Flacc?

– Men jeg ser det har effekt, sier hun.

– Det blir lettere å ta smertetoppene.

Hun mener også det var mer uro før. Når sykepleierne er blitt mer oppmerksomme på å vurdere smerter og ubehag, blir de også mer opptatt av å gjøre noe med det. Flacc er også blitt enklere å bruke etter hvert. Nå går det på autopilot.

– På en måte systematiserer Flacc observasjoner jeg allerede har gjort, erfarer hun.

Hanne Reinertsen opplever stor interesse for Flacc. Hun er i gang med å implementere verktøyet på fem andre barneposter på Oslo universitetssykehus.

– Behovet er stort, sier hun.

Inne på oppvåkningen sover Owen videre. Kristin Mikkelsen har flaccet ham igjen. Denne gangen til null poeng.

Owen er nå helt frisk. Mor Trine Dahl Iyamu opplevde at han hadde vondt etter operasjonen, men at sykepleierne på oppvåkningen gjorde så godt de kunne for å lindre smertene. Hun følte at både Owen, faren og hun selv ble tatt godt vare på.