Hvem melder, og hva meldes?

3 321 meldinger om uønskede hendelser kom inn til Meldesentralen i Statens helsetilsyn i 2008 og 2009. Men hva er det som meldes og hvilke yrkesgrupper er flinkest til å melde?

Underrapportering til Meldesentralen gjør at statistikken ikke sier så mye om omfanget av feil i spesialisthelsetjenesten.

- Tallene må derfor tolkes med forsiktighet. Det tallene sier noe om, er hva som meldes inn til oss. Det er heller ikke slik at de helseforetakene som melder mye, er dårligere enn de som har få meldinger. Tvert imot. Det kan nok heller være slik at de som har mange meldinger har gode systemer og fanger opp feil. De som har  h sier seniorrådgiver Linda Grytten i Statens helsetilsyn.

Hun har blant annet ansvar for å lage Meldesentralens årlige rapport.

Legene melder mest

- Hvilke yrkesgrupper er flinkest til å melde?

- Legene er nok de som melder mest, men sykepleierne følger hakk i hel, sier Grytten.

For 2008 og 2009 kom der inn 1 257 meldinger fra leger, og 953 meldinger fra sykepleiere. (se tabell 1)

Årsaken til at 862 meldinger ikke er knyttet til en bestemt yrkesgruppe, skyldes at meldeskjema spør etter hvilken stilling melderne har, ikke hvilken utdanning de har.

- Mange av melderne som vi ikke har yrke på, er sitter i ledelsen. Vi vet at de fleste av dem nok er lege eller sykepleier, sier Grytten.

Meldeskjema er endret for 2010, slik at tallene på hvem som melder inn til Meldesentralen vil bli bedre i fremtiden.

For de 2 459 meldingene der finnes informasjon om hvilken yrkesgruppe som har meldt inn, fordeler de seg slik:

• Om lag 50 prosent er meldt inn av leger.
• Om lag 40 prosent er meldt inn av sykepleiere
• Om lag 10 prosent er meldt inn av andre yrkesgrupper.

Alvorlighetsgrader

Det er legene som melder inn de alvorligste hendelsene som for eksempel unaturlige dødsfall, mens sykepleierne Det er sykepleierne som melder mest feil som gjelder medisinering.

Grytten synes ikke statistikken avslører de store overraskelsene.

- Det virker som det gjennspeiler virkeligheten. At sykepleierne rapporterer inn flest feil når det gjelder fall og medisinering, og leger alvorlige hendelser og unaturlige dødsfall, er logisk, sier hun.

Andel meldinger som gjelder legemiddelfeil:

• lege 12 %
• sykepleier 28 %
• alle yrkesgrupper 17 %                                     

Andel meldinger som gjelder fall:

• lege 3 %
• sykepleier 30 %
• alle yrkesgrupper 13 %

Andel meldinger som gjelder fødsler:

• lege 9 %
• sykepleier 7 %
• alle yrkesgrupper 8 %

Eksempler på legemiddelfeil

Grytten har holdt foredrag om uønskede hendelser, blant annet til sykepleierstudenter. Hun sier det er ofte slik at det som kan gå galt, ofte går galt.

- Når jeg holder foredrag for sykepleierstudenter, har jeg et særlig fokus på legemiddelfeil. Jeg har delt feilene inn i seks kategorier: at det gis feil legemiddel, feil dose, feil administrering, feil tid, feil pasient og feil forskrivning. Det beste er ofte å trekke frem konkrete eksempler, sier hun.

Eksempler:

• Feil legemiddel: Medikamentnavn forveksles, eller medisiner i pakker som ser like ut forveksles.
• Feil dose: Forvirring rundt mg og ml. Pasienten skulle få premedikasjon 5mg Midazolam 2mg/ml (2,5ml), men fikk 5 ml som da blir 10 mg.
• Feil administrering: Skjer ofte rett før midnatt når sykepleiere er trøtte eller alene. Pasienter får medisin intravenøst i stedenfor muskulært.
• Feil pasient: Skjer ofte med eldre demente pasienter som ikke selv vet hva de skal ha. Det er også ofte manglende pasientdokumentasjon tilgjengelig for sykepleieren som deler ut medisinen.

Store meldeforskjeller

Meldesentralens årsmelding viser at er store forskjeller i meldefrekvensen mellom regionale helseforetak og mellom helseforetak.

Helse Sør-Øst RHF hadde den høyeste meldefrekvensen (18 meldinger per 10 000 døgnopphold). Helse Vest RHF hadde den laveste meldefrekvensen (9 meldinger per 10 000 døgnopphold).

Blant de fjorten største helseforetakene hadde Helse Nord-Trøndelag 46 meldinger per 10 000 døgnopphold og Helse Bergen HF 9 meldinger per 10 000 døgnopphold.

Tjueén prosent av meldingene var fra psykisk helsevern, og 79 prosent fra somatiske helsetjenester. Mange meldinger registrert i 2008-2009 gjelder forhold knyttet til fødsler (8 prosent av meldingene), bruk avlegemidler (17 prosent) og fall (13 prosent). (se tabell 4)

Tabell 4. Antall meldinger fordelt på helseforetak og antall meldinger per 10 000 døgnopphold. 2008-2009

Kilder: Meldesentralen og Norsk pasientregister, aktivitetsdata for somatikk

 

Fakta om meldesentralen

Meldesentralen er en nasjonal database hvor lovpålagte meldinger om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten blir registrert. Mellom ett og to tusen meldinger kommer inn hvert år. Meldesentralen ble etablert i 1993. I henhold til paragraf 3-3 i lov om spesialisthelsetjenesten skal sykehus sende melding til Helsetilsynet i fylket om følgende forhold:

• Betydelig personskader voldt i forbindelse med ytelse av helsetjeneste eller mangel på ytelse av helsetjeneste
• Hendelser som kunne ha ført til betydelig skade
• Betydelig personskade på pasient som er forårsaket av en medpasient
• Unaturlig dødsfall.