Oppdrag utført – uheldig praksis

Sykepleier Liisa Louhelainen ved Sokna sykehjem på Hønefoss er fortvilet over hvordan institusjonen praktiserer dokumentasjon i det elektroniske pasientjournal-systemet Gerica.

Ved hvert vaktskifte tre ganger i døgnet må de hake av for "oppdrag utført" for hver eneste pasient. I de tilfeller det foreligger avvik, skal de ikke hake av for dette, men skal dokumentere på vanlig vis i journalen. De har blitt kurset til å gjøre dette av en jurist hos Fylkeslegen i Buskerud. Da lærte de at alt som ikke er dokumentert, er ikke gjort.

Krysser av på autopilot

– Jeg føler meg krenket som sykepleier fordi jeg må hake av for at jeg gjør jobben min. Praksisen har ført til dårligere dokumentasjon enn tidligere fordi ikke alle avvik føres når det er så lettvint å hake av for "oppdrag utført". Enkelte krysser også av på autopilot, selv når de ikke har sett pasienten i løpet av en vakt, sier hun. 

Louhelainen synes denne avkrysningen ikke har noe å gjøre med god dokumentasjon, som sier at det kun er relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen som skal føres i pasientjournalen.

Hun får støtte av sykepleier og lektor ved Høgskolen i Sør-Trøndelag, Geir-Tore Stensvik. Han har videreutdanning i sykepleiedokumentasjon og elektronisk pasientjournal.

– En slik bruk av Gerica er uheldig fordi folk blir sløve. Å hake av for "oppdrag utført" var populært for noen år siden, men så forsvant det. Nå ser jeg at det dukker opp igjen. Jeg tipper det har med effektiviseringskrav å gjøre, sier han.

Skrekkeksempel

Stensvik er uenig i at sykepleiere blir krenket fordi de må dokumentere at de gjør jobben sin.

– Det er viktig at jeg synliggjør hva jeg har observert, vurdert og gjort og eventuelt planlegger å gjøre, ellers kan det ikke bli etterprøvbart. Hvis en annen kollega vurderer annerledes, kan jeg kanskje lære noe også, sier han.

Stensvik mener også at "er det ikke dokumentert, er det ikke gjort", men sier at dokumentasjonen må bestå av sykepleierens observasjoner og vurderinger i henhold til pleieplanen, ikke i form av et kryss i Gerica på "oppdrag utført".

– Det krever selvfølgelig at alle pasienter får en pleieplan. Undersøkelser viser at det er mange som ikke har det. Dermed blir det også vanskelig å dokumentere bra for helsepersonellet.

Han har et skrekkeksempel fra en kommune hvor man på en langtidsavdeling ved et sykehjem innførte dokumentasjon kun en gang i døgnet fordi man mente det skjedde så lite på avdelingen. I tillegg praktiserte de avkryssing for "oppdrag utført".

– Der kunne man lese "oppdrag utført, oppdrag utført, oppdrag utført" og så var pasienten død. Hva hadde egentlig skjedd? Sannsynligvis hadde pasienten blitt gradvis verre, men en slik dokumentasjonspraksis gjør det umulig for tilsynsmyndigheter å vurdere noe som helst. Det blir også vanskelig for helsepersonellet å evaluere og forbedre praksis.

Godt eksempel

Det er opptil hver enkelt kommune å bestemme hvordan den skal praktisere bruken av pasientjournalsystemet sitt, så lenge det er innenfor kravene gitt av lov og forskrift. Profil og Gerica er de to mest brukte elektroniske pasientjournalsystemene.

– I Skaun kommune i Sør-Trøndelag har de bygd opp Gerica på en flott måte. Der får man tiltaksplanen for pasienten opp som første bilde, og det blir lett å skrive direkte inn i forhold til de tiltakene du har gjort. Det bør være et eksempel til etterfølgelse, foreslår Geir Tore Stensvik.