Hvor mange må ta en pille før én blir frisk?

Den amerikanske kognitive psykologen, nevrologi-forskeren, forfatteren og musikeren Daniel J. Levitine snakker i et TED-foredrag på nettet kalt « Hvordan beholde roen når du vet du vil bli stresset?». 

Han sier det er ett viktig spørsmål pasienter bør spørre legen sin om, dersom vedkommende vil skrive ut en ny medisin: «Hvor mange må ta medisinen for at én pasient skal hjelpes?».

Med andre ord: Hva er number needed to treat (NNT) for dette legemiddelet? 
Og mens man først er i gang, anbefaler Levitine like godt å spørre om hva number needed to harm (NNH) er, også. Altså: Hvor mange må ta legemiddelet før én får en bivirkning?

Youtube-videoer

– Leger og legemiddelfirmaer vil sjelden snakke om NNT og NNH, sier Levitine, men minner om at helsepersonell har plikt til å svare pasientene. All behandling krever jo et informert samtykke. 

Det vil si at også sykepleiere bør kjenne til begrepene. Et legemiddel virker som kjent ikke for alle, og NNT er et begrep som illustrerer, kanskje tydeligere enn andre begrep, hvor mange det ikke hjelper for.

En enkel måte å bli kjent med begrepene på, kan være å gå inn på YouTube og se to korte videoer med professoren i pediatri, Aaron E Carroll, der han forklarer henholdsvis NNT og NNH.

Formelen

Hvordan finner man så NNT for et legemiddel? 

Formelen er enkel: NNT = 1/forskjell i respons. 

Men hva betyr det? Lege Ulrik Malt eksemplifiserer i Store Norske Leksikon: «Hvis det er 25 prosent flere tilfriskede ved behandling A fremfor behandling B, vil NNT være 1/0,25 = 4. Det betyr at minst fire pasienter må behandles for at man skal få en ekstra pasient frisk.» 

Du må lese kunnskapsoppsummeringer for å finne disse prosenttallene. I tillegg må du vite forskjell på relativ risikoreduksjon og absolutt risikoreduksjon (se faktaboks). Har du dårlig tid, er det lettere å gå inn på ulike nettsider som regner det ut for deg, for eksempel nettsiden en gruppe leger har laget, www.thennt.com. Den baserer sine utregninger på resultater fra kunnskapsoppsummeringer, i hovedsak fra den anerkjente Cochrane-databasen.

Statineksempel

Hos thennt.com taster du enkelt og greit inn en type legemiddel (ikke markedsnavnet), for eksempel statiner (statins på engelsk), som er kolesterolsenkende legemidler. 

I 2015 var statiner både på andre- og tredjeplass over de mestselgende legemidlene i Norge, definert etter antall døgndoser. De er bare slått av acetylsalisylsyre, men legger man de to statintypene sammen (atorvastatin og simvastatin), troner de suverent på toppen med 111 definerte døgndoser per 1000 innbygger. I tillegg kommer selvfølgelig andre statintyper lenger ned på salgslisten.

Leser du svaret hos NNT-gruppen, kan du lure på hvorfor disse legemidlene er så populære.

Der ser du nemlig hva NNT og NNH er for fem års bruk av statiner, både hos dem som har kjent hjertesykdom og hos dem som ikke har noen kjent hjertesykdom. Hos den første gruppen er det en viss fordel med statinbehandling.

Rødt for «ingen fordeler»

Men hos den sistnevnte gruppen uten kjent hjertesykdom, går vinningen opp i spinningen. Og det til tross for at gruppen har risikofaktorer som for eksempel høyt blodtrykk, diabetes og/eller andre hjerterisikofaktorer som røyking.

Ingen av dem som tok statiner i denne gruppen unngikk flere dødsfall enn dem som ikke tok pillene, det vil si at ingen reddet livet som følge av tablettene. 104 måtte ta statiner i fem år for at én skulle unngå hjerteinfarkt, 154 måtte ta pillene i fem år for at én skulle unngå slag. 

Bivirkninger var faktisk vanligere enn å bli hjulpet av legemiddelet. 1 av 100 utviklet diabetes mens 1 av 10 fikk muskelplager. Konklusjonen fra NNT-gruppen er at statiner som forebyggende behandling får et rødt banner som betyr «ingen fordeler», enkelt og greit.

– Viktig informasjon

Fagdirektør i Statens Legemiddelverk, Steinar Madsen, kjenner til nettsiden og tilsvarende sider.

– NNT, NNH eller andre måter å gi konkret informasjon om virkninger og bivirkninger på, er viktig. Etter mitt syn burde det komme tydeligere frem i preparatomtaler og pakningsvedlegg som godkjennes av legemiddelmyndighetene.

Madsen trekker frem alle de nye blodsukkersenkende legemidlene til bruk ved diabetes type 2.

– Det er bare ett av disse legemidlene som har vist at det reduserer forekomsten av hjerteinfarkt og slag hos diabetespasienter.

– Overvurderer nytten

Madsen mener det burde vært obligatorisk å informere om legemiddelet har virkning mot slike harde endepunkter eller ikke.

– Når det mangler informasjon om de virkelige effektene av et legemiddel eller en behandling, har både leger og pasienter en tendens til å overvurdere nytten av behandlingen og undervurdere problemer og bivirkninger. Mange blir overrasket når de ser hvor liten effekt mange legemidler har, sier han.

– Hva må til for å få slik informasjon med i preparatomtalene og pakningsvedleggene?

– En endring må skje på europeisk nivå, siden de fleste legemidler har felles europeisk godkjennelse.
Madsen viser til at det europeiske legemiddelkontoret (EMA) har startet et prosjekt for å se på hvordan nytte- og risikoforholdet kan uttrykkes på en bedre måte (The Benefit-risk methology project).

RRR og ARR

Når studier presenteres, og effekten av et legemiddel eller tiltak skal kvantifiseres i tall, blir det ofte presentert som relativ risikoreduksjon (RRR). Det er gresk for den jevne pasient, og kanskje for en del sykepleiere også. 

Men ikke fortvil. Det du trenger å huske er at RRR ikke er å foretrekke hvis du skal gi pasienten et lett forståelig bilde av hvor mye legemiddelet eller tiltaket kan tenkes å hjelpe. 

RRR oppfattes nemlig oftest som å gi større effekt enn dersom man oppgir resultatene i ARR (absolutt risikoreduksjon), ifølge en Cochrane-oppsummering fra 2011. 

Men også ARR kan være vanskelig å forstå (se faktaboks. For desktop: øverst på høyre side, for mobil: nederst på siden).

Forskjell på RRR, ARR og NNT

Slik forklarer Cochrane-oppsummeringen forskjellen mellom de tre måtene å formidle resultater på:

Hvis en studie hevder at et legemiddel mot osteoporose «reduserer risikoen for å få et hoftebrudd de neste tre årene med 50 prosent», representerer det RRR-måten å si det på. 

10 prosent av dem som ikke fikk behandling hadde et hoftebrudd innen tre år, sammenliknet med 5 prosent i behandlingsgruppen. Ti minus fem er fem. «Fem prosent færre vil få et brudd» representerer ARR-måten å si det på. 

Med formelen til NNT vet vi at vi da må ta 1/0,05=20. Dermed blir «20 pasienter må ta osteoporose-legemiddelet over tre år for at én pasient skal unngå et hoftebrudd», NNT-måten å si det på.

Cochrane og NNT

I den samme Cochrane-oppsummeringen konkluderer forfatterne med at «natural frequencies» er lettere å forstå enn prosenter. Altså: I stedet for å si at risikoen for å få en hoftefraktur i løpet av tre år er 10 prosent blant dem som ikke tar osteoporosemedisin, bør man heller si at 10 av 100 pasienter som ikke tar osteoporosemedisin vil få en hoftefraktur i løpet av tre år.

– Hvorfor bruker ikke Cochrane NNT og NNH-begrepene i sine oppsummeringer?

– Dette er nok et felt med sterke meninger, men litt mangelfull empiri. Inntil det kommer mer empiri som overbeviser oss om at NNT er veien å gå, kommer vi nok til å satse videre på «natural frequencies», sier Claire Glenton hos Cochrane Norge ved Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet.

NNT er omstridt

Torbjørn Wisløff ved avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo mener NNT-begrepet bør brukes med varsomhet, ifølge en artikkel fra Legeforeningens tidsskrift fra 2004.

NNT og andre tverrsnittsmål fanger ikke opp tidsdimensjonen. Det mener han og medforfatterne er en vesentlig begrensning, blant annet for kronikere. 

«Særlige problemer ved NNT er at begrepet kan forlede oss til å tro at sykdomshendelser blir helt unngått selv om de i realiteten bare utsettes. (…) Mange mennesker har problemer med å tolke tall og statistikk korrekt. Man må derfor regne med at ethvert effektmål, det være seg NNT, ARR eller RRR, kan misforstås og bli misbrukt», skriver Wisløff.

Han legger til at NNT antakelig egner seg best til å beskrive effekter av intervensjoner mot akutte tilstander, der «utsettelsesdimensjonen» er mindre relevant.

Wisløff hadde ikke tid til å snakke med Sykepleien, men skriver i en e-post at «forskere som har jobbet med problemstillinger rundt kommunikasjon av risikotall har for lengst konkludert med at NNT er uegnet».