Lærer å jobbe kunnskaps­basert

Helsemyndighetene forventer at helsetjenesten er basert på best tilgjengelig kunnskap (1–3). Forskning viser imidlertid at sykepleieres kompetanse i å ­arbeide kunnskapsbasert varierer og at mange sjelden eller aldri ­leser forsk­ningsresultater for å bruke dem i egen praksis (4–6). 

Kunnskapsbehov

Selv om dagens utdanningsprogram gir nye sykepleiere opplæring i å bruke forskning i yrkesutøvelsen, har mange sykepleiere behov for mer kunnskap. Det gjelder ikke minst dem som har gjennomført sykepleierutdanningen for en tid tilbake og som i mindre grad enn dagens nyutdannede sykepleiere har fått slik opplæring (4–7).

På bakgrunn av dette opprettet Høgskolen i Molde, i samarbeid med praksisfeltet, videreutdanningen «Kunnskaps­basert praksis». I denne artikkelen presenterer vi organisering og evaluering av videreutdanningen. 

Organisering

Videreutdanningen gikk over to semestre og besto av sju enkeltstående seminardager organisert etter trinnene i kunnskapsbasert praksis (KBP). Hovedvekten lå på de første fem trinnene (se figur 1). Trinn seks og sju, som er rettet mot implementering, ble ikke prøvd ut i praksis, men diskutert i teorien på seminar­dagene og i eksamensbesvarelsen. Mellom seminardagene arbeidet studentene i fagringer. En fagring er en gruppe profesjonelle som over tid samarbeider om fagut­vikling (8). Bestått eksamen ga 15 studiepoeng.

Studieplanen ble utviklet i samarbeid med praksisfeltet, og det ble etablert en stipendordning som ga arbeidsgivere mulighet til å søke om tilskudd til finansiering av vikar for dem som deltok på videreutdanningen. I arbeidet med studieplanen og læringsutbyttebeskrivelsene brukte vi, i tillegg til pedagogisk kunnskap, boken «Å ­arbeide og undervise kunnskapsbasert» og evalueringer fra andre videreutdanninger i KBP (4,5,8–11).

Pedagogisk forankring

Det pedagogiske fundamentet for ­videreutdanningen tar utgangspunkt i Critical Appraisal Skills ­Program (CASP-modellen) (12,13), sosiokulturelt læringssyn (14,15) og andrago­gikk; som er undervisningsteori om voksnes læring (16). CASP-modellen vektlegger at ny kunnskap bør være til nytte i egen yrkesfunksjon og at god informasjon og konkrete arbeidsoppgaver fremmer læring (12,13). Ifølge det sosiokulturelle læringssynet skjer læring gjennom bruk av språk og deltakelse i sosial praksis (14,15). 

Fagringer

For å legge til rette for læring i sosial praksis ble det opprettet fagringer, hvorav hver fagring fortrinnsvis var sammensatt av deltakere fra samme arbeidsplass og med samme interesseområde. I tråd med CASP-modellen, som påpeker at voksne motiveres av ­læring som oppfattes å være nyttig for yrkesfunksjonen, ble deltakerne oppfordret til å formulere en problemstilling til nytte i egen yrkesfunksjon (12,13). Dette fant vi støtte for i andragogikk som fremhever at voksne både kan styre egen læring og har erfaring som fremmer læring (16). 

Problemstillingen besvarte ­deltakerne ved at de i fagringene under veiledning arbeidet seg gjennom trinnene i kunnskaps­basert praksis (10,11). Hver fagring var fortrinnsvis sammensatt av deltakere fra samme arbeidsplass og med samme interesseområde. Det ble lagt vekt på å variere under­visningsmetoden på seminar­dagene, og det ble vekslet mellom forelesninger, individuelle aktiviteter, gruppeaktiviteter og interaktive metoder som for eksempel nettkurset kunnskapsbasertpraksis.no. 

Utvalg

Informantene var ­studenter som gjennomførte ­videreutdanning i KBP i perioden 2010–2011 (N=49). Fagansvarlige for videreutdanningen utviklet et spørreskjema med seks spørsmål, som de delte ut siste seminardag. Spørsmålene omhandlet organisering, læringsaktiviteter og læringsutbytte. Avhengig av spørsmålet fikk studentene velge mellom ­følgende fire svaralternativer: ­Meget fornøyd, godt fornøyd, fornøyd eller lite fornøyd, eller meget stort utbytte, stort utbytte, lite utbytte, eller mangelfullt utbytte, meget stor nytteverdi, stor nytteverdi, liten nytteverdi eller ingen nytteverdi. Studentene hadde ­mulighet til å skrive kommentarer til hvert spørsmål. 

Analyse

De kvantitative dataene ble lagt inn i SPSS og analysert med deskriptiv statistikk. Kommentarene etter spørsmålene ble samlet i et fellesdokument og analysert ­etter prinsippene for innholdsanalyse (16). Meningsbærende enheter som belyste samme tema ble samlet, og etter flere runder med kategorisering endte vi opp med tre ­hovedtemaer, organisering og faglig innhold, læringsutbytte og ­nytteverdi for yrkesfunksjonen. 

Etikk

Undersøkelsen var ikke meldepliktig til NSD. Studentene fikk muntlig og skriftlig informasjon, og det ble presisert at det var frivillig å delta. Samtlige deltakere leverte signert skriftlig samtykkeerklæring. Svarprosenten var på ­80 prosent; 39 av 49 besvarte spørreskjemaet. 

Etter analysen av dataene endte­ vi opp med følgende tre hoved­temaer: Organisering, lærings­utbytte og opplevd nytteverdi for yrkesfunksjonen. De kvantitative og kvalitative dataene presenteres sammen.

Faglig innhold

Ingen var misfornøyd med det faglige innholdet i videreutdanningen (se tabell 1). ­Flere hadde en bratt læringskurve, og det ble kommentert at lærings­aktivitetene var faglig utfordrende, men samtidig motiverende. En deltaker skrev: «Alt var nytt og fremmed i begynnelsen, men nå har jeg følelsen av at dette vil jeg lære mer om».

Alle deltakerne var godt fornøyd med videreutdanningen som helhet, mens fjorten var godt fornøyd med studiets organisering. Kommentarene viser at studentene­ opplevde at kravet til egeninnsats var større enn forventet, som en sa: «Trodde ikke at studiet var så ­arbeidskrevende», og en annen: «Vi fikk ikke frikjøpt nok tid». 

Utbyttet av læring i fagring ble evaluert som godt; 35 deltakere var meget godt eller godt fornøyde­ med denne arbeidsformen. ­Gjennom kommentarene kom det fram at gruppesammensetning, forhåndskunnskap og gruppe­dynamikk påvirket læringsutbyttet.

En beskrev gruppearbeidet slik:

«Jeg hadde stort utbytte av faglige ­diskusjoner med de andre gruppemedlemmene».

En annen skrev:

«Jeg skulle ønske at gruppearbeidet hadde fungert bedre». Organiseringen av gruppearbeidet i fagring ble opplevd som arbeidskrevende: «Det var utfordrende å jobbe i fagring når alle går i turnus, vanskelig å få frikjøpt tid til fagringarbeid i arbeidstiden». 

Læringsutbytte

Det var 37 deltakere som opplevde samsvar mellom egne forventninger og ­oppnådd læringsutbytte. Det ble ­ut­dypet i kommentarer som: «Jeg opplever at jeg har fått stort ut­bytte i forhold til å kunne hjelpe kollegaer med å lete etter og finne ­forskningsartikler». Selv om studentenes forkunnskaper varierte, svarte alle at de hadde faglig ut­bytte av å arbeide i fagring. Flere deltakere svarte at de hadde lite ­erfaring med å innhente relevante forskningsresultater og at dette var noe av det de ville lære mer om. 

Nytteverdi

37 mente at videreutdanningen hadde stor nytte­verdi for eget arbeid og beskrev at de fikk erfaring med kunnskap de kunne ­lite om fra før og som de hadde ­nytte av i yrkesfunksjonen: «Jeg er blitt mer bevisst på at prosedyrer og retningslinjer skal være basert på forskningsbasert kunnskap». Det kommer også frem en økt bevissthet knyttet til at praksis bør være forskningsbasert. En informant uttrykte dette på følgende måte: «Jeg har tro på at det vil bli stilt større krav om dette i frem­tiden». En annen skrev: «Jeg har lært mye nytt og blitt inspirert til å lese forskningsartikler». 

Om videreutdanningen ble opplevd som nyttig eller ikke, ble blant annet påvirket av praksisfeltets holdning til KBP, og det ble påpekt at praksisfeltet har behov for økt kompetanse i KBP. Følgende kommentarer belyser dette: «Praksis er ikke der ennå, og derfor får jeg ikke brukt dette videre i praksis nå», og: «Skal dette ha overføringsverdi for praksis, må vi få mer tid til å gjøre dette i praksis».

Diskusjon

Evalueringen viser at studentene er godt fornøyd med videreutdanningen som ­helhet. At det er behov for denne type videreutdanning, understrekes av utsagn som: «Alt var nytt og fremmed i begynnelsen». Dette samsvarer med andre studier som finner at sykepleiere både mangler kunnskap om trinnene i KBP og ­tiltro til at de kan utøve KBP i eget arbeid (4,11,19,20).

Evaluering

At videreutdanningen som helhet ble godt evaluert setter vi i sammenheng med valg av pedagogisk forankring i sosiokulturelt læringssyn, andragogikk og CASP-modellen (12–14,16). Til sammen førte det til aktiv bruk av fagringer og høy grad av egen­aktivitet både på og mellom seminardagene. Ingen etterspurte flere forelesninger, det som ble etterspurt var mer tid til egentrening og mer veiledning, for eksempel i ­databasesøk og kritisk vurdering av forskning. 

Dette tyder på at egenaktivitet og læring i samspill er egnet for å oppnå læringsutbytte i KBP, og som tidligere påpekt, opplæring­ i KBP bør være tett knyttet til ­praksis. Men, som studentene påpeker, en viktig forutsetning for læring i samspill er god inter­aksjon mellom aktørene (14, 21). Ifølge evalueringen varierte dette.­ For å avdekke og støtte grupper med utfordringer er veiledning et godt redskap. Vi opplevde det som en styrke at alle fagringene allerede­ mellom første og andre seminardag fikk veiledning om arbeidskrav, at vi om nødvendig kunne støtte gruppeprosessen og at det var kontinuitet i veiledningen. 

Forkunnskaper

At kravet til egeninnsats opplevdes å være større enn forventet kan delvis forklares med studentenes forkunnskaper. For noen krevde ­forståelse for forskningsdesign og innhenting av ny forskning gjennom utvikling av søkestrategier og databasesøk mye tid. Til tross for tilbud om gruppeveiledning hos bibliotekar, supplert med veiledning av faglærere mellom seminardagene, var dette så nytt for mange at de hadde behov for mer trening og veiledning enn det var lagt til rette­ for, et funn som samsvarer med resultat fra sammenliknbare evalueringer (8,11). 

Pedagogisk teori påpeker at det er viktig å ta utgangspunkt i studentenes forhåndskunnskap og lære­forutsetninger (13,21). Vi kan imøtekomme det bedre ved å vektlegge fleksible undervisningsopplegg som i større grad tar hensyn til at studenter har ulik startkompetanse. Her er det viktig­ å ta med i betraktingen at en ikke skal langt tilbake i tid før sykepleierutdanningens rammeplan i mindre grad enn i dag vektla vitenskapsteori og metodekunnskap, og at mange av dagens yrkesutøver var utdannet før KBP for ­alvor kom på dagsorden.

Mer kunnskapsbasert?

Så kan man spørre, hva lærte deltakerne, og ble praksis mer kunnskapsbasert? Deltakerne mente eget læringsutbytte var av stor nytteverdi for egen praksis, til tross for at de ikke hadde tro på at praksis var moden for KBP. Det kan forstås på flere måter. Vi har ikke holdepunkt for å si at praksis ble mer kunnskapsbasert, men vi mener å ha holdepunkt for at opplæringen bidro til å øke deltakernes muligheter til aktivt å delta i en KBP. 

Mye tyder dessuten på at holdningene til bruk av forskning i klinisk praksis endret seg positivt. Selv om positive holdninger i seg selv ikke er nok, er de viktige­ motivatorer for atferd. Sykepleiere arbeider tett sammen og tar faglige avgjørelser i fellesskap, kulturen i avdelingen påvirker utøvelsen av faget. Endring av individuell kompetanse og holdninger kan medvirke til en positiv kultur og styrke felles evne til å arbeide kunnskapsbasert. 

At kunnskapsgapet mellom ­yrkesutøvere med ny og gammelt utdanning utjevnes er også et ­poeng. KBP bør ikke bare være noe studenter lærer om på skolen. Det bør være integrert i klinisk praksis. Siden norske sykepleiestudenter har halvparten av sin utdanning i klinisk praksis, må praksisveiledere arbeide kunnskapsbasert for at nye sykepleiere skal kunne ­møte samfunnets forventning om en kunnskapsbasert helsetjeneste.

Ansvarsfordeling

Dette ­betyr ikke at alle sykepleiere skal ha like mye kunnskap og ansvar for å implementere forskning i praksis. Fagutviklere og andre med ansvar for opplæring og ­ledelse kan være ressurspersoner og fungere som veiledere og pådrivere. Det å omsette forsknings­basert kunnskap i praksis er krevende og rommer en kompleksitet som ikke må undervurderes. For noen vil dette kreve mer grunnopplæring i vitenskapelig metode, utvikling av søkestrategier og mer kritiske vurdering enn de har i dag (8,11,20).

I tråd med tidligere forskning­ trakk deltakerne fram flere barrierer­ for implementering av ny forskning i egen praksis (20). Det var tidsmangel, mangel på ressurser, mangel på organisatoriske støtte fra arbeidsgiver, liten­ tilgang til teknologi og kultur i ­avdelingen. Dersom målet er å styrke den kunnskapsbasert ­yrkesutøvelsen bør individuelle og organisatoriske tiltak iverksettes parallelt. Her har ledere en nøkkelrolle (20).  

Begrensninger

Bruk av et ikke-vitenskapelig validert spørreskjema er en erkjent svakhet ved spørre­undersøkelser. Høy svarprosent, at respondentene kom fra ulike deler av kommunal- og spesialisthelse­tjenesten og godt utfylte kommentarfelt styrker datamaterialets relevans. 

Selv om det ved utdeling av spørreskjemaet ble understreket at vi ønsket ærlige tilbakemeldinger, kan det være en begrensning at fagansvarlige for videreutdanningen også hadde ansvar for ­evalueringen. Svarene kan være påvirket av et ønske om å gi støtte­ til lærerne, en begrensning som er forsøkt redusert ved anonym besvarelse.

Et spørreskjema med kommentarer basert på egenvurdering gir bare svar på deltakerens mening og gjenspeiler nødvendigvis ikke virkeligheten. Resultatet gir en ­indikasjon på hvordan studentene opplevde denne videreutdanningen, men svarer ikke på om opplegget er bedre enn andre opplegg, eller på hva de faktisk lærte. Dette gir likevel nyttige innspill til andre som planlegger eller tilbyr opp­læring i KBP. 

Konklusjon

Ifølge evalueringen medvirket videreutdanningen både til økt innsikt i betydning av KBP og økt evne til å arbeide kunnskapsbasert. Høy grad av egenaktivitet vurderes som nyttig for læring. Det er fortsatt behov for mer kunnskap om effekten av å øke sykepleieres kompetanse i KBP og studier som evaluerer ­effekten av ulike pedagogiske ­metoder brukt i undervisning av KBP.

Individuell kunnskap er ikke nok til å gjøre praksis mer kunnskapsbasert. Kultur i avdelingen, tilgang til tekniske hjelpemidler og tid er eksempler på medvirkende faktorer. Forskning tyder på at mange sykepleiere, til tross for ny oppdatert kunnskap, opplever at de mangler faglig autoritet til å endre praksis. Det må tas på alvor at etablering av KBP er komplekst og at det dreier seg om både organisatoriske og individuelle prosesser.

Referanser:

1. Helse- og omsorgsdepartementet (2014) HelseOmsorg21. Et kunnskapssystem for bedre 
Folkehelse. Tilgjengelig fra:https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/HelseOmsorg21/id764389/
2. Helse og omsorgsdepartementet. Mld. St. 10(2012-2013). God kvalitet – trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Oslo: Departementenes servicesenter; 2012.
3. Helse og omsorgsdepartementet. Mld. St. 34(2012–2013). God helse – felles ansvar. Oslo: Departementenes servicesenter; 2013.
4. Berland A, Gundersen D, Bentsen SB. Evidence-based practice in primary care: an explorative study of nurse practitioners in Norway. Nurse education in practice. 2012; 12(6):361–5. Tilgjengelig fra http:11dx.doi:org/10.1016/j.nepr.2012.05.002. 
5. Stokke K, Olsen NR, Espehaug B, Nortvedt MW. Evidence based practice beliefs and implementation among nurses: a cross-sectional study. BMC Nurs. 2014;13(8):1–10. Tilgjengelig fra http:11dx.doi:org/10.1186/1472-6955-13-8.
6. Thompson DS, Moore KN, Estabrooks CA. Increasing research use in nursing: implications for clinical educators and managers. Evidence-based nursing. 2008;1(2): 35-9. Tilgjengelig fra http:11dx.doi:org/10.1136/ebn.11.2.35.
7. Hommelstad J, Ruland C. Norwegian nurses`perceived barriers and facilitators to research use. AORN journal. 2004:79(3): 621-34. Tilgjengelig fra http:11dx.doi:org/ 10.1016/S0001-2092(06)60914-9.
8. Graverholt B, Nortvedt M, Ruud l. «Kliniske fagringer for kunnskapsbasert praksis» Bergen. Senter for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen 2007. Evalueringsrapport. 2009;52(9):22–9.
9. Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graverholdt B, Reinar LM. Å arbeide og undervise kunnskapsbasert: en arbeidsbok for sykepleiere. Oslo: Norsk Sykepleierforbund; 2007.
10. Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graverholt B, Nordheim LV, Reinar LM. Jobb kunnskapsbasert! en arbeidsbok. 2. utg. ed. Oslo: Akribe; 2012. 
11. Bratberg GH, Haugdahl HS. Opplæring i kunnskapshåndtering – nytter det? Sykepleien Forskning. 2010;3(5): 192-9. Tilgjengelig fra http:11dx.doi:org/10.4220. 
12. Tuntland H, Nordheim L. Undervisning og læring i kunnskapsbasert praksis: presentasjon av CASP-modellen. Ergoterapeuten. 2009;52(9):22–9.
13. Khan, K. S., and A. Coomarasamy. 2006. «A hierarchy of effective teaching and learning to acquire competence in evidenced-based medicine.» BMC Medical Education no. 2006:15(6): 59-67. Tilgjengelig fra http:11dx.doi:org/10.1186/1472-6920-6-59.
14. Dysthe O. Læring gjennom dialog» – kva inneber det i høgare utdanning? Ulike perspektiv på læring og læringsforskning. Oslo: Cappelen Akademiske; 1996 
15. Säljö R. Læring i praksis. Et sosiokulturelt perspektiv. Oslo: Cappelen Akademiske; 2007.
16. Loeng S. Andragogikk: en historisk og faglig gjennomgang. Stjørdal: Læringsforlaget; 2009. 
17. Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graverholdt B, Reinar LM. Å arbeide og undervise 
 kunnskapsbasert: en arbeidsbok for sykepleiere. Oslo: Norsk Sykepleierforbund; 2007.
18. Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graverholt B, Nordheim LV, Reinar LM. Jobb kunnskapsbasert! en arbeidsbok. 2. utg. ed. Oslo: Akribe; 2012.
19. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today. 2004;24(2): 105-12.
20. Sandvik GK, Stokke K, Nortvedt MW. Hvilke strategier er effektive ved implementering av kunnskapsbasert praksis i sykehus? Sykepleien Forskning 2011;6:158–165. Tilgjengelig fra http:11dx.doi:org/10.4220.
21. Tveten S. Pedagogikk i sykepleiepraksis. Bergen Fagbokforl; 2008.