Arbeidsdag full av sjekklister

Som utvekslingsstudent i England har jeg erfart mange etiske og kulturelle motsetninger mellom England og Norge. Jeg har stått i flere etiske dilemma som jeg har reflektert over i ettertid. I situasjonen jeg skal beskrive jobbet jeg sammen med en sykepleier i kontakt med to pasienter. Jeg var til dels sterkt uenig i sykepleierens kommunikasjonsmåte og handlinger, i tillegg til at jeg er kritisk til og har reflektert over dokumentasjonskravene som ligger bak handlingen. Jeg har i ettertid også reflektert over min egen rolle i situasjonen; hvorfor turte jeg ikke å si klart i fra om at jeg syntes dette var galt?

Følger skjema slavisk

Situasjonen utspilte seg på min første praksisdag. Jeg fikk en rask innføring og rapport på begynnelsen av vakten. Som alle andre på vakt fikk jeg utdelt et rapport-ark, der de viktigste opplysningene om pasientene var skrevet ned, blant annet diagnoser, allergier, kost, kontinens-situasjon, i hvilken tilstand huden er i, samt HLR-status. På avdelingen var det et par pasienter som var i ganske god form, friske nok til å kunne reise hjem i løpet av et par dager. De trengte bare litt hjelp i mobilisering.

Det etiske dilemmaet jeg opplevde, omhandler disse to pasientene og dokumentasjonskravene angående kontinens. På sykehuset der jeg er i praksis, skal alle pasientens utsatte hudområdet inspiseres hver andre time, det skal kvitteres om pasienten er tørr, om det er smurt på barrierekrem, om området er avlastet, om pasienten har fått tilbud om å gå på toalettet, osv. Man skal helst kvittere «ja» på alle disse punktene. Disse to nevnte pasientene var kognitivt klare i hodet, de var oppført som kontinent, og det sto på rapport-arket at de hadde hel hud.

På ettermiddagen jobbet jeg sammen med en erfaren sykepleier fra et vikarbyrå, som ikke kjente til disse pasientene, men vedkommende hadde fått utdelt det samme rapport-arket som meg. Jeg hadde jobbet med pasientene hele formiddagen, hadde fulgt de på toalettet og kunne bekrefte at de var kontinente. Da skjedde noe jeg reagerte sterkt på. Sykepleieren, som hadde det overordnede ansvaret på rommet, fulgte skjemaet slavisk, og ba disse pasientene om å få «inspisere» og smøre de utsatte hudområdene deres. Pasientene; kontinente og kognitivt klare og som ikke er vant til å bruke bleie fikk på seg en bleie, og protesterte ikke når sykepleieren spurte om å få se på deres intime områder annenhver time. Av den samme sykepleieren ble jeg bedt om å gjøre det samme, noe jeg sa jeg ikke ville, da jeg visste at de var kontinente og forklarte dette. Da tok han over og gjorde det selv, og sa «Du kan aldri være sikker. Det er du som får svi hvis pasienten får trykksår.»

Jeg gikk ut av rommet og måtte ha noen minutter for å samle tankene. Jeg innrømmer at jeg ble svært sjokkert. Det første jeg tenkte var at det er pasienten som får svi om han får trykksår – ikke personalet. Jeg følte sinne over sykepleierens handlinger og innstilling, som slik jeg ser det ikke så pasienten, men kun skjema og rutiner. Tankene mine kretset rundt at sykepleieren ikke tok hensyn til individets sjenanse, individets ressurser, eller individets verdighet.

Sykepleiernes egen forsikring

I dagene som fulgte ble jeg bedre kjent med dokumentasjonskravene. I forhold til i Norge er det store krav til dokumentasjon, og absolutt alt skal kvitteres for. En sykepleier sa til meg at «Om noe ikke er kvittert for betyr det at det ikke er gjort.» Dokumentasjonskravene skal sikre at pasienten får god pleie og omsorg, men dokumentasjonskravene handler også om juss – sykepleieren er personlig ansvarlig og kan bli stilt for retten om pasienten blir skadet på hennes vakt. Dokumentasjonen skal altså sikre god pleie, men jeg oppfatter også dokumentasjonen som sykepleiernes forsikring, det handler om å holde ryggen fri. Dette har også flere sykepleiere innrømmet ovenfor meg når jeg har stilt kritiske spørsmål om dokumentasjonsveldet.

Sykepleie er et fag som rommer mange kunnskapsformer, herunder intuisjon og erfaringskunnskap. Vi som studenter utvikler vår etikk og moral gjennom både forelesninger, refleksjon og erfaring. På praksisplassen min i England føler jeg at man ikke får brukt disse kunnskapsformene i samme grad som i Norge. Dokumentasjonsveldet innebærer også sjekklister som skal følges, og når disse viser et godt resultat sier sykepleieren seg fornøyd. Jobben er gjort når papirene er ferdig utfylt. Jeg mener at med slike detaljerte planer og sjekklister mister sykepleien noe av sin iboende verdi – muligheten til å observere, planlegge, og utføre tiltak etter skjønn og erfaring. Verktøykassen fylles med sjekklister og planer, men den samme verktøykassen mister det jeg ser på som noen av de viktigste verktøyene; det å ha rom, tid, mulighet, og beslutningsmulighet til å «tenke utenfor boksen».

Sette seg i en annens sted

For å vende tilbake til situasjonsbeskrivelsen er det særlig en paragraf i NSFs yrkesetiske retningslinjer (2014) jeg mener at sykepleieren ikke ivaretok i møte med pasienten:

«Sykepleieren ivaretar den enkelte pasients verdighet og integritet, her- under retten til helhetlig sykepleie, retten til å være medbestemmende og retten til ikke å bli krenket.»

Til sammenligning har også Royal College of Nursing (2016), som en den største fagforeningen for sykepleiere i Storbritannia, dette som en av sine retningslinjer:

«Principle A: Nurses and nursing staff treat everyone in their care with dignity and humanity – they understand their individual needs, show compassion and sensitivity, and provide care in a way that respects all people equally.”

Kari Martinsen skriver at solidaritet er en grunnpilar i sykepleien, og at solidaritet er å ha evnen til å sette seg selv i en annens sted (Martinsen, 1989, s. 56). I denne situasjonen ville jeg ha følt meg krenket – hvorfor skal sykepleieren inspisere bakenden min hver andre time? I tillegg til at situasjonen var krenkende, gjorde sykepleieren lite for å opprettholde verdighet og integritet på annen måte. Om han hadde tatt seg tid til å forklare grundig at inspeksjon av huden er viktig hadde tiltaket kanskje blitt oppfattet mer nødvendig. Uansett så mener jeg at man aldri skal legge en bleie nedi trusa på et kontinent menneske. Det er ingen skam i å bruke bleier, men ingen vil vel ha en på om man ikke trenger det.

Videre ser jeg denne paragrafen fra NSF sine retningslinjer (2014) som relevant:

«Sykepleieren ivaretar den enkelte pasients behov for helhetlig omsorg.”

Både i Norge og England er tid og ressurser begrenset. Å observere huden er en nødvendig og viktig sykepleieroppgave, men jeg stiller spørsmålstegn ved nødvendigheten av å gjøre dette 12 ganger i døgnet. Er det noe annet pasienten trenger hjelp til? Kunne tiden blitt brukt til å samtale i stedet? Hva med pasientens sosiale behov? Om pasienten er kontinent og har hel hud – kunne man ha brukt tiden til å gå en tur nedover korridoren sammen? Slik kunne man få luftet og trent både kropp og sinn.

Det er også verdt å nevne at jeg trakk meg ut av situasjonen. I Norge ville jeg sagt i fra om at jeg opplevde dette som sjokkerende. Etter 8 års erfaring som hjelpepleier i Norge har jeg aldri opplevd noe som dette. I og med at dette var min første dag i England så trakk jeg meg tilbake, sjokkert og uvitende om helseansattes holdninger, arbeidsforhold, rettslige ansvar og utdanningsbakgrunn. I ukene som fulgte argumenterte jeg for mitt syn i lignende situasjoner, og fikk både skryt og oppgitthet tilbake.

La oss ikke ta etter England

Dette er ikke ment å være et forsvar for norsk praksis. På praksisplasser i Norge har jeg møtt på flere etiske dilemmaer, og jeg kunne ha skrevet side opp og side ned om dilemmaer jeg har støtt på i Norge. Jeg vil frem til at sykepleie er friere i Norge. Vi har større rom til å handle ut ifra hva vi har lært er best, uavhengig av skjema og sjekklister. Under utdannelsen blir vi pushet til å finne egne løsninger, ikke til å slå opp i en manual. Under hver praksisperiode blir vi vurdert på hvordan det går med utviklingen av vårt kliniske blikk, et uttrykk som min kontaktsykepleier i England ikke hadde hørt om.

Situasjonen jeg opplevde var ubehagelig, mest for pasientene og sekundært for meg som iakttager. Situasjonen og praksisperioden har gjort meg oppmerksom på og gjort meg klar over alle dokumentasjonskravene som skyller over helsetjenesten; tidsskriftet Sykepleien har skrevet om dette i mange år uten at jeg har skjønt hva dette dreiet seg om. På Haukeland, der jeg jobber, ruller vi nå ut en sjekkliste som heter «trygg pleie», som allerede er innfaset på Haraldsplass sykehus. Her skal man blant annet sjekke BMI på alle pasienter – selv hos de som har sunn vekt og legges inn bare for et par dager. Skjemaet har til hensikt å fange opp underernærte. Dette er en trend som går mot sykepleie slik det utføres i England og USA. Vi skal dokumentere og være på den sikre siden. Hva skjer da med vår profesjonelle vurdering? Har ikke vi utdannelse og trening i å vite hvem vi bør måle BMI på? Etter erfaring fra England og dokumentasjonsveldet håper jeg personlig at dette blir Helse Bergens eneste standardiserte sjekklisteskjema.

Kilder:

Martinsen, K. (1989) Omsorg, sykepleie og medisin. Otta: TANO A.S.

Norsk Sykepleierforbund (2014) Yrkesetiske retningslinjer. Oslo: Norsk Sykepleierforbund. 

Royal College of Nursing (2016) Principles of nursing practice. London: Royal College of Nursing.