– Feil blod kan være fatalt

Blod som skal gis til pasienter er typebestemt, kontrollert og testet. Ifølge Tine Torsvik Steinsvåg i ­Hemovigilans, Helsedirektoratets gruppe som overvåker transfusjoner, er det få fagområder i helsevesenet som er så regel­styrt som transfusjonsmedisin. Men det er sårbare punkter, og det mest sårbare kan sykepleiere gjøre noe med.

Skulle ikke skjedd

Mellom 2004 og 2013 er det meldt om 213 tilfeller der feil blod er blitt transfundert. I 93 av tilfellene ble blod gitt til en annen pasient enn den det var tiltenkt. Og i nesten alle disse tilfellene, 87, ble ikke rutiner for kontroll og identitetssikring fulgt.

– Dette er altså hendelser som ikke skulle skjedd, sier Steinsvåg. 

– En typisk feil er at sykepleier har kontrollert blodet på medisinrommet, men ikke gjort den siste kontrollen med å sjekke pasientens id-armbånd mot id-opplysningene på blodposen.

Manuell svikt

20 pasienter fikk AB0 hemolytisk transfusjonsreaksjon etter å ha fått feil blod. ­10 tilfeller var alvorlige eller livs­truende. Én døde. I tillegg opplyser Steinsvåg at det har vært 1–2 slike dødsfall til de to siste årene.

– Det er tankevekkende at det i vår high-tech-verden svikter på enkle, manuelle rutiner, påpeker hun. 

Ga feil blod

Et eksempel rapportert til Hemovigilans: En eldre pasient med blodtype 0 fikk en hel enhet erytrocyttkonsentrat av ­type A, som var tiltenkt en annen pasient. Hendelsen skjedde under en operasjon.

Sykepleier hentet blod fra felles blodskap for alle operasjonsstuene. Feil blod ble hentet, og følgeseddel og blodpose ble ikke kontrollert mot pasientens identitet. Personalet oppdaget ­feilen da plasma av blodtype 0 ble levert inn på operasjonsstuen. ­Pasienten fikk akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon med blodtrykksfall, akutt nyresvikt og mørk urin (på grunn av fritt hemoglobin i urinen), samt tegn påvirkning av koagulasjonssystemet og fall i antall blodplater. Pasienten ble ­behandlet for akutt nyresvikt og blodtrykksfall. Man klarte å snu tilstanden og pasienten ble helt bra.

Rutiner

Ifølge Håndbok for transfusjonsmedisin skal den som gir blod alltid kontrollere at det er riktig pasient som får blodet. ­Pasienter som kan gjøre rede for seg skal selv oppgi navn og fødselsdato. I tillegg skal navn og fødselsnummer leses av på pasientens id-armbånd. Det skal sjekkes om pasientens navn og fødselsnummer står på posens følgeseddel eller på selve posen, at tappenummer stemmer med nummeret på følgeseddel eller pose og at ­posens AB0- og RdD-type stemmer med det som er angitt på pasientenes transfusjonsskjema eller transfusjonsjournal. I tillegg skal det kontrolleres at posen er uskadet og at innholdet ikke ser påfallende ut.

Går ikke ned

De fleste tilfellene der pasienter har fått blod tiltenkt en annen pasient, går bra. Men det er ren og skjær flaks. Pasientene har da fått feil blod, men med samme eller en forlikelig type som de ikke reagerer på. For eksempel hvis en med blodtype AB får B-blod. Men skjer det motsatte: At en med blodtype B får AB-blod, er det ­potensielt dødelig. Og en type feil som ikke skal skje.

Det som bekymrer Tine Torsvik Steinsvåg er at antall tilfeller av feiltransfusjon holder seg stabilt.

– Det synes vi er sørgelig.

Hun har en klar anbefaling til myndighetene og helseforetakene om at det bør innføres elektroniske­ systemer for identifisering både ved prøvetaking og transfusjon. Men så lenge det ikke er på plass, er den manuelle kontrollen viktig.

– Og der kan sykepleierne gjøre en forskjell.

Les også:

– Meld bivirkninger av blod!