Pasient døde av overmedisinering

Statens helsetilsyn slo i desember 2016 fast at Sykehuset i Vestfold har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven etter at en kvinne døde i 2014 som følge av feilmedisinering med legemiddelet metotreksat. Det er NRK som skriver om saken.

En muntlig ordinasjon av legemiddelet og feil skriftlig nedtegnelse av doseringen av en sykepleier, er en del av årsaken til hendelsen.

Sykepleier fikk muntlig beskjed

En sykehjemspasient brukte 10 mg metotreksat én gang per uke mot leddgikt.

Under et sykehusopphold ble behandlingen med metotreksat stanset, men ved utskriving til sykehjemmet ga sykehuslegen muntlig beskjed til de pårørende om at behandlingene skulle starte opp igjen.

De ga beskjeden videre til sykehjemmet.

En sykepleier på sykehjemmet ringte sykehuslegen og fikk bekreftet behandling «10 mg x 1», og ga pasienten 10 mg per dag, i stedet for 10 mg per uke.

LES OGSÅ: Metotreksat doseres ofte feil

Førte til benmargssvikt

Ifølge Statens helsetilsyn hevder overlegen at det ble gitt korrekt dosering på telefon, men at det ble skrevet feil i notatet til sykehjemmet.

Behandlingen fortsatte til pasienten fikk magesmerter, diaré, blemmer i munnen og sårinfeksjon. Pasienten døde på grunn av benmargssvikt, som skyldtes feilbehandling med metotreksat.

LES OGSÅ: Feilbehandling kostet 200 millioner

– Beklagelig

Sykehuset erkjente at det var en feil at det ikke ble presisert at legemiddelet skulle tas en gang per uke, og har i ettertid gjort endringer i prosedyre for forskrivning, sykehusapotekets merking og laget et lommekort for høyrisikolegemidler, skriver NRK.

Virksomhetsleder for helse og omsorg i Re kommune, Ingerd Saasen Backe, sier til NRK at hendelsen er svært beklagelig og at de ikke burde tatt imot muntlige doseringer.

– Vi burde sjekket nøyere, og eventuelt ringt legen opp enda en gang.

I etterkant har sykehjemmet blitt nedlagt. I dag har Re Helsehus sykehjemstjenestene i kommunen. E-meldinger og et nytt kvalitetssystem er innført. Sykehjemmet har også ekstra satsing på farmasøytisk tilsyn og de ansattes opplæring, skriver NRK videre.

Ikke et nytt problem

Det er ikke første gang en pasient har død som følge av feilaktig å ha tatt metotreksat daglig i stedet for ukentlig.

De siste ti årene er det meldt 20 mistenkte bivirkninger med dødelig utgang av metotreksat-tabletter i Norge, skrev Statens legemiddelverk i 2015.

I 2013 ble det meldt om to dødsfall der pasientene feilaktig hadde tatt tablettene hver dag, i stedet for en dag i uken.

Endret emballasjen for å forebygge

I 2015 ble teksten på emballasjen gjort tydeligere for å forebygge slik feilbruk etter initiativ fra Statens legemiddelverket.

Teksten er nå i rødt:
«ADVARSEL: Doseres 1 gang i uken. Daglig bruk kan gi alvorlig forgiftning.»

Alt meldes ikke nødvendigvis

– I etterkant av endringen av emballasjeteksten har vi kun fått inn én bivirkningsmelding om feildosering av metotreksat. I denne rapporten var problemstillingen en annen enn det man tidligere har sett (ukentlige doser tatt daglig), skriver Ane S. Simensen, forsker i seksjon for legemiddelovervåkning hos Statens legemiddelverk, i en e-post til Sykepleien.

Simensen understreker at spontanrapporterte bivirkningsmeldinger imidlertid ikke kan brukes til å se økning eller nedgang i antall mennesker som har vært utsatt for feildoseringer.

– Det kan ha oppstått feildoseringer som ikke er meldt til oss, skriver Simensen. 

LES OGSÅ: Sikkerhetstiltak for legemidler i sykehjem