Helsesøster på hjemmebesøk

Når svangerskap og fødsel er overstått, starter for alvor familieetableringen og nye roller for foreldrene i nyfødt-familien. Å komme hjem med et nyfødt barn er starten på en ny og spennende livsfase, som også kan være utfordrende. Det er fint å få følge mennesker i denne prosessen, og hjemmebesøket til nyfødte er startkontakten med helsestasjonen.

At helsesøsters hjemmebesøk til den nyfødte familien er viktig, er på mange måter opplest og vedtatt. Men hvordan fungerer det egentlig? Og hvilke mekanismer styrer utfallet av besøkene?

Bakgrunn

Helsesøsters hjemmebesøk til nyfødte har en lang og sterk tradisjon i Norge. Helsesøster skal gi informasjon, støtte og veiledning ut fra individuelle behov. Det etableres tidlig kontakt, og grunnlaget legges for den videre oppfølgingen av barnet på helsestasjonen ( 1).

Betydningen av hjemmebesøket til nyfødte blir stadig fremhevet som viktig, særlig med tanke på at barselkvinner reiser tidlig hjem fra føde-/barselavdelingen ( 2). I 2014 kom det nasjonale retningslinjer for barselomsorgen, der det anbefales at helsesøster besøker alle nyfødte 7–10 dager etter fødselen, samt oppfølgingsbesøk etter 14–21 dager, etter individuell vurdering ( 3).

Dette er tatt inn som en sterk anbefaling i de nye nasjonale faglige retningslinjene for helsestasjonen ( 4). Ifølge SSB fikk 88 prosent av alle nyfødte i Norge i 2016 hjemmebesøk innen to uker etter hjemkomst.

Metode

Gjennom masteroppgaven min ( 5) fikk jeg anledning til å ta et dypdykk i den spennende arbeidsmetoden som hjemmebesøk er. Jeg foretok en kvalitativ studie av foreldres og helsesøstres opplevelser av helsesøsters hjemmebesøk, i den hensikt å danne et grunnlag for kvalitetsutvikling av hjemmebesøket som metode.

Datainnsamlingen ble foretatt ved hjelp av semistrukturerte, individuelle intervjuer av mødre som hadde hatt hjemmebesøk, samt fokusgruppeintervjuer av helsesøstre. Foreldre og helsesøstre ble rekruttert via tre helsestasjoner, og personell på helsestasjonene var behjelpelige i rekrutteringsprosessen.

Målgruppene fikk invitasjoner med informasjon om studien, og deltakerne ga skriftlig samtykke til deltakelse. Det ble rekruttert sju mødre med barn i alderen to–ni måneder, samt to fokusgrupper med helsesøstre. Det ble foretatt lydopptak og transkribering av alle intervjuene, og dataene ble analysert med en innholdsanalyse ( 6).

En god relasjon

Fra helsesøstrenes side ble det å få en god relasjon med foreldrene fremhevet som svært viktig. De sa at dette er lettere å oppnå når det første møtet skjer i hjemmet, og at hjemmebesøk som regel medfører et godt forhold til foreldrene, som gjør det enklere å følge opp hvis problemer oppstår.

Helsesøstrene opplevde besøket som vellykket når de fikk foreldrene til å åpne seg og snakke om mer enn bare de ytre tingene, for eksempel mors- og farsfølelser.

Mødrene satte også pris på en god relasjon til helsesøster. De likte å ha en fast helsesøster som de kjente, og opplevde hjemmebesøket som en god start på kontakten med helsestasjonen.

De fleste opplevde at hjemmebesøket ble på deres premisser, og at helsesøster var imøtekommende, blid og hyggelig. En naturlig og avslappet stemning førte til at det ble lettere å stille spørsmål og be om veiledning, også om ting de på forhånd ikke hadde tenkt som aktuelt:

«Det har gjort at jeg også kan ta opp ting som ikke bare har med barnet å gjøre, men om hvordan vi gjør det hjemme – jeg og pappaen. Litt om livet ellers. Hun er veldig åpen for å snakke om sånt.»

For helsesøstrene var det viktig å skape en god relasjon, fordi de da kan yte bedre tjenester. Mødrene mente at den gode relasjonen medfører bedre utbytte av hjemmebesøket og den videre kontakten med helsesøster.

Når helsesøster går aktivt inn for å være vennlig og imøtekommende, oppnår hun lettere en god relasjon med mødrene. Hjemmebesøket blir på mors premisser og handler om hennes ressurser og sterke sider ( 7).

En god relasjon åpner for gjensidighet og maktfordeling og legger grunnlaget for konstruktiv kommunikasjon ( 8). Dette er nødvendig for en positiv veiledningsprosess i alt helsefremmende arbeid ( 9), ikke minst hvis vanskelige ting skal tas opp.

Ydmykhet

En mor ga også uttrykk for at hjemmebesøket kan føles invaderende: «Det er kanskje jeg som er veldig privat, men det er uvant å få noen som du ikke kjenner, inn i hjemmet ditt i en sårbar periode …»

Det krever en bevisst ydmyk holdning fra helsepersonellets side når tjenester skal utføres i hjemmet, på tjenestemottakers arena. I enkelte tilfeller kan det være utfordrende å balansere rollen som fagperson mot ønsket om en god relasjon. Ulikhet i makt kan medføre ulike perspektiver, som går ut over den gjensidige forståelsen i en dialog ( 9). Dette understreker betydningen av bevissthet om maktposisjoner i alt sosialt arbeid.

Samtidig kan helsesøsters rolle bli uklar dersom foreldre oppfatter henne mer som en venn enn en fagperson ( 7, 10). Men både helsesøstre og mødre var tydelige på at relasjonen mellom helsesøster og foreldre har betydning både for effekten av veiledning og informasjon og for verdien av den bekreftelse og anerkjennelse foreldrene opplever.

Bekreftelse og anerkjennelse

For mødrene var det viktig at helsesøster ga bekreftelse på at alt var i orden med barnet. De trengte hennes anerkjennelse av måten de ga omsorg på, og fordi de oppfattet helsesøster som en trivelig og trygg fagperson, betydde hennes bekreftelse ekstra mye:

«Ja, det gjorde meg tryggere. En kan jo mene mye om det å trenge en ekstern bekreftelse, men det var veldig godt der og da, når alt var nytt.»

De som hadde ammeproblemer, opplevde at de fikk hjelp og veiledning; trygghet og anerkjennelse var viktig for at mødrene fortsatte å amme. Det var viktig med tett oppfølging, og de opplevde det som betryggende at helsesøster fulgte med på barnets vekt.

Det var også tilfeller der mor fikk aksept fra helsesøster om at det var greit å gi opp ammingen. Mange opplever ammepress, både fra omgivelsene og fra egne oppfatninger om hva det vil si å gjøre det beste for barnet sitt. En mor sa det slik:

«Helsesøster sa at det var viktigere at jeg fikk overskudd til å ta meg av ungen min enn å drive og slite med ammingen. Det var godt å få støtte til å gå over til morsmelktillegg.»

Mestringsperspektiv

Helsesøstrene sa at de ønsket å la foreldrene styre samtalen på hjemmebesøket og ta utgangspunkt i deres behov, og de fremhevet trygghet og bekreftelse som de viktigste målene for hjemmebesøket.

Basert på mine intervjuer ble dette i høy grad oppnådd, men det var også en mor som følte at helsesøster ikke hørte på henne. Ifølge denne moren kjørte helsesøster bare på med sine egne oppfatninger, uten hensyn til hva mor trengte av råd og veiledning, blant annet om amming og søvn.

Helsestasjonsarbeidet skal ta utgangspunkt i et mestringsperspektiv og bidra til å bygge opp under familiens egne ressurser ( 4). Sensitivitet og struktur innad i familien er viktige beskyttelsesfaktorer for barn ( 11). En «nyfødt» familie er sårbar, og foreldrene trenger støtte og veiledning i sine nye roller og ansvaret som følger med dem.

Når foreldrene er trygge, gir det en god start på og et godt fundament for familiedannelsen. Foreldre som føler at de mestrer foreldreoppgavene, blir tryggere og yter bedre for barna sine ( 12).

Denne tryggheten på å være gode nok foreldre er et viktig fundament, og på mange måter en selvforsterkende prosess som helsesøster kan bidra til gjennom sin støtte til foreldrene. Motsatt kan mangel på støtte i denne tiden medføre utrygge foreldre som får et dårligere samspill med barnet sitt.

Forventninger og undring

Det var overraskende mange av mødrene som ga uttrykk for at de var usikre på hva hjemmebesøket innebar. De visste lite på forhånd og hadde plukket opp informasjon fra litt ulike kilder. Dette tyder på at det er mangelfulle rutiner for hvordan informasjon om hjemmebesøk gis.

Noen visste litt fordi de hadde hatt hjemmebesøk før, mens andre hadde informasjon fra venner eller familie, eller de hadde fått informasjon fra jordmor eller på fødeavdelingen.

Mødrene sa at de forventet at helsesøster ville gi veiledning og støtte, og det opplevde de fleste at de fikk. De forventet å få stille spørsmål, og at helsesøster skulle gi råd og være interessert i barnet og familien. Enkelte sa at de ønsket å være forberedt, og hadde spurt noen de kjente om hva som skulle skje. Noen hadde forberedt seg ved å skrive ned spørsmål før besøket:

«Jeg spurte svigerinna mi hva som egentlig skjedde på hjemmebesøket, for jeg visste veldig lite. Vi forberedte oss litt på hva vi skulle spørre om, og det gjorde at jeg følte at det var jeg som styrte samtalen.»

Kontroll

Mødrene undret seg på forhånd over graden av kontroll – om helsesøster skulle sjekke hvordan de håndterte den nye situasjonen med barnet. Flere ønsket å ha det rent og ryddig til helsesøster kom:

«Jeg lurte litt på hvor mye kontroll det er. Skal hun se om vi klarer å skifte bleier, eller om det er støvete her? Men de sa ettertrykkelig at det skulle de ikke, og jeg visste jo for så vidt det. Jeg følte heller ikke at det var kontroll, men hjelp og støtte, og det kan egentlig være greit at de vil se hvordan det er hjemme hos folk. For er det helt kaotisk, så ser de jo at de må følge litt mer med.»

De fleste mødrene følte seg altså ikke veldig kontrollert ved hjemmebesøket, men de trodde at helsesøster ville sjekke ting som stell og hygiene, og generelle oppvekstforhold. De opplevde ikke dette som påtrengende, men var mer opptatt av veiledningen og samtalen de fikk. Noen mødre mente også at kontroll var viktig for å sikre at nyfødte barn generelt har det bra.

Alt i alt sa mødrene at de satte pris på hjemmebesøket, og at de kanskje ikke hadde forstått hvor bra det var før de selv opplevde det. Men det kom også frem at det til en viss grad kunne føles invaderende, og at foreldre kanskje ikke alltid opplever helsesøster så imøtekommende som hun selv ønsker å være. Dette kan gi en følelse av å bli vurdert som omsorgsperson: «Det oppleves jo som du blir vurdert – ikke bare barnet ditt, men hele deg.»

Helsesøstrene tok selvkritikk på at de tok det for gitt at hjemmebesøkets formål var allment kjent, og at de derfor ikke ga god nok informasjon i forkant. Siden det ikke er utarbeidet rutiner for hvordan foreldrene skal få informasjon om hjemmebesøket, hersket det usikkerhet om hva de kan forvente.

Mødrene i studien var vanlig fungerende foreldre som ikke følte at de selv hadde noe å frykte ved å bli «kontrollert». De mente at det er positivt at helsesøster besøker alle, fordi det ikke er noen selvfølge at alle har det bra. Usikre forventninger kan likevel være et hinder for konstruktiv kommunikasjon, og det kan også være en utfordring for å oppnå tillit og en god relasjon ( 8).

I spenningsfeltet mellom støtte og kontroll

I de nasjonale retningslinjene for helsestasjonstjenesten ( 4) er det nedfelt en forventning fra helsemyndighetenes side om at helsesøster skal bidra til å avverge og oppdage ulike avvik og tegn til mistrivsel og omsorgssvikt.

Helsesøstrene i fokusgruppene nedtonet betydningen av at hjemmebesøket har et kontrollaspekt. Samtidig fremhevet de at det gir mer innblikk i forholdene rundt barnet og hvordan familien fungerer, enn om de bare møtes på helsestasjonen. Ved hjemmebesøk er det lettere å fange opp problemer, og hvis hjemmet fremstår som «kaotisk», blir de bekymret:

«Jeg ser selvsagt ikke på om det er tørket støv, men får jo et visst inntrykk av hvordan ting er. For når jeg ser at det er kaotisk, lurer jeg på om alt er på stell for den lille, ikke sant.»

Når helsesøstrene gir tilbudet om hjemmebesøk, legger de det frem på en slik måte at det blir vanskelig å avslå, og de snakker lite om at det er frivillig. En mor beskrev det slik:

«Jeg opplevde det ikke som et tilbud, det var bare sånn det skulle være. Det var ikke sånn ‘Kan jeg komme?’, men ‘Jeg kommer!’.»

Det fremstilles som en vanlig rutine, som alle takker ja til; helsesøstre ønsker ikke å fremstå som noen som kommer for å kontrollere, selv om de vil bli bekymret hvis noe virker «kaotisk», som nevnt over.

Ifølge Neumann ( 10) er helsesøstre gode til å ha fokus på det friske og alminnelige, og til å gi støtte ved hverdagsproblemer, mens de er mer tilbakeholdne med å gå inn i situasjoner der de får en bekymring. Tilbudet fra helsestasjonen beskrives i offentlige publikasjoner som «frivillig veiledning», og begrepet «helsekontroll», som var brukt i tidligere forskrifter, er tatt ut.

Samtidig fastslår pasient- og brukerrettighetsloven ( 13) at foreldre har plikt til å sørge for helsekontroll av barnet sitt. Det kan virke paradoksalt at helsemyndighetene har en intensjon om at helsestasjonen skal oppdage avvik, når det ikke samtidig legges til rette for at helsesøsters rolle og profesjonelle status tydeliggjøres ( 10).

Helsesøstrene nedtoner kontrollfunksjonen fordi det er uklart om de i det hele tatt har denne, og i så fall hvordan den skal utøves. Mødrene følte seg mer anerkjente og trygge i morsrollen når de fikk en god relasjon til helsesøster, og helsesøstrene mente at en god relasjon med foreldrene ga bedre resultater. Relasjonsbyggingen og den gode tilliten mellom foreldre og helsesøster kan bli vanskelig å oppnå hvis kontrollaspektet blir for dominerende.

Konklusjon

Denne studien viser at en god relasjon mellom helsesøster og foreldre er viktig for at hjemmebesøket til nyfødte skal oppleves positivt for begge parter. Foreldrene opplever støtte og trygghet, og de trenger bekreftelse på at de er gode nok omsorgsgivere for det nyfødte barnet sitt. Helsesøstre ser det universelle hjemmebesøket som den beste starten på kontakten med familien.

Studien avdekker et spenningsfelt mellom støtte og kontroll. Kontroll- og maktaspektene og det at tjenesten er frivillig, åpner for videre refleksjon rundt hjemmebesøkets funksjon. Hvilken betydning har det for relasjonsbyggingen og utbyttet av besøket?

Bedre rutiner for informasjon om hjemmebesøket kan demme opp for misforståelser og avhjelpe usikkerhet hos foreldrene, og mye tyder på at utbyttet blir best når foreldrene er forberedt.

Det er også et spørsmål om det er nødvendig med en rolleavklaring rundt kontrollaspektet ved hjemmebesøket og annet helsestasjonsarbeid. Som regel er helsesøster den eneste fra offentligheten som besøker alle hjem der det er et nyfødt barn. Som en helsesøster sa det: «Snart er det bare vi og feier’n som er innom hos folk.»

Referanser

1. Forskrift 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2003-04-03-450 (nedlastet 29.11.2017).

2. Helsetilsynet. Korleis tek fødeinstitusjonen og kommunen vare på behova til barselkvinna og det nyfødde barnet i barseltida? Oslo; 2011. Rapport 3/2011.

3. Helsedirektoratet. Nytt liv og trygg barseltid for familien: Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen. Oslo; 2014. IS-2057. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-barselomsorgen-nytt-liv-og-trygg-barseltid-for-familien (nedlastet 29.11.2017).

4. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom. Oslo; 2017. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten (nedlastet 29.11.2017).

5. Balke I. Snart er det bare vi og feieren som er innom hos folk: en kvalitativ studie av helsesøsters hjemmebesøk til nyfødte. (Masteroppgave.) Gjøvik: Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Institutt for helsevitenskap; 2013.

6. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004 februar;24(2):105–12.

7. Aston M, et al. The power of relationships: exploring how Public Health Nurses support mothers and families during postpartum home visits. J Fam Nurs. 2015 februar;21(1):11–34.

8. Aamodt LG. Familien mellom mange hjelpere: refleksjoner i sosialfaglig arbeid. Bergen: Fagbokforlaget; 2005.

9. Branstad A. Fra monolog til dialog. I: Hauge HA, Mittelmark MB, red. Helsefremmende arbeid i en brytningstid. Bergen: Fagbokforlaget; 2003.

10. Neumann CEB. Det bekymrede blikket: en studie av helsesøstres handlingsbetingelser. Oslo: Novus forlag; 2009.

11. Kvello Ø. Barn i risiko: skadelige omsorgssituasjoner. Oslo: Gyldendal akademisk; 2010.

12. Killén K. Sveket: omsorgssvikt er alles ansvar. Oslo: Kommuneforlaget; 1994.

13. Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63?q=Pasient-%20og%20brukerrettighetsloven (nedlastet 29.11.2017).