Kreftsykepleiere har gode kunnskaper om smertelindring

I juni 2017 ble samtlige 1704 medlemmer i Forum for kreftsykepleie (FKS) invitert til å delta i en nettbasert spørreundersøkelse utført som en masteroppgave ved Oslomet – Storbyuniversitetet. 18 prosent av medlemmene deltok.

Kunnskaper om og holdninger til smerter og smertelindring ble kartlagt ved hjelp av den norske versjonen av spørreskjemaet Nurses’ knowledge and attitudes survey regarding pain (NKAS) (1). Spørreskjemaet er oppdatert i tråd med ny forskning og baserer seg på McCafferys definisjon av smerte som en subjektiv opplevelse og på anerkjente standarder for smertebehandling (1).

Skjemaet består av 41 spørsmål; 22 har svaralternativene sant eller usant, 15 er flervalgsspørsmål med tre til fem svaralternativ, og 4 er knyttet til to pasienthistorier. Hvert riktig svar gir ett poeng og totalskåren er på 41. Skjemaet måler ulike aspekter ved smertekartlegging, medikamentell- og ikke-medikamentell smertebehandling samt holdninger til smerte.

Bredt spekter

312 medlemmer av FKS svarte på undersøkelsen. Dette utgjør 18 prosent av medlemsmassen. Selv om antallet kan synes lite, er svarprosenten vår høyere enn det andre nettbaserte studier blant kreftsykepleiere rapporterer (3, 4). Med unntak av fem menn, var det kvinner som svarte på undersøkelsen, og de arbeider i alle landets 19 fylker.

Femten sykepleiere hadde kun bachelorutdanning, 254 var kreftsykepleiere og 24 hadde tilleggsutdanning i smerte (minimum 10 studiepoeng). Av de 312 sykepleierne, arbeidet 185 i spesialisthelsetjenesten og 117 i primærhelsetjenesten. I gjennomsnitt hadde sykepleierne arbeidet med kreftpasienter i 15 år, men det varierte fra ett til 40 år.

Det er positivt at sykepleiere fra alle landets fylker har svart på undersøkelsen, og at sykepleierne jobber innen ulike deler av kreftomsorgen. I tillegg har de som har svart stor spredning i alder og arbeidserfaring. Sykepleiere som har svart representerer et bredt spekter av medlemsmassen.

Høyere skår

Som vist i tabellen, var gjennomsnittlig NKAS’ totalskår for hele utvalget 31 poeng (75 prosent) med en variasjon mellom 21 og 40 (51–97 prosent). Sammenliknet med sykepleiere i kreftomsorgen fra andre land er nivået på kunnskaper og holdninger i Norge godt. Tyrkia rapporterer om den laveste totalskåren (35 prosent) (5). Og to studier fra USA er blant de høyeste på cirka 80 prosent (6, 7). Disse forskjellene i kunnskapsnivå kan muligens forklares med ulikt nivå på utdanningen mellom landene.

Sykepleierne i vår studie hadde i gjennomsnitt fire prosentpoeng høyere totalskår, målt med samme instrument, enn sykepleiere ved kirurgisk avdeling i Norge (8). Ti prosent av sykepleierne ved de kirurgiske avdelingene hadde videreutdanning, mens i vår studie hadde nesten alle en videreutdanning.

Forskjellen mellom funnene i disse to norske studiene kan indikere at sykepleiere med videreutdanning har høyere kunnskapsnivå innen smerte og smertelindring enn sykepleiere uten videreutdanning. Sammenhengen mellom utdanningsnivå og økt kunnskapsnivå er også sett internasjonalt (6, 7).

Forbedringspotensial

Ifølge utviklerne av instrumentet, må sykepleiere ha minst 80 prosent riktige svar for å kunne utøve kompetent smertebehandling (9). I vår studie oppnådde kun 36 prosent dette. Dette indikerer at sykepleiere i kreftomsorgen har forbedringspotensial på enkelte områder. Sju spørsmål ble besvart riktig av mindre enn 50 prosent (spørsmål 5, 16, 28, 33, 35, 37 og 38b).

Det ble oftest svart feil på spørsmål som omhandlet virkning og bivirkninger av medikamenter. For eksempel var det mer enn ti personer som unnlot å svare på spørsmålene 22, 26, 28 og 37. I likhet med funn i tidligere studier er forbedringspotensialet størst når det gjelder kunnskaper om virkning og bivirkning av medikamenter (5, 10–15).

Tatt i betraktning at smertestillende medikamenter er fundamentet i behandlingen av kreftsmerter (16), og at opioider er hyppig anvendt, er det interessant å legge merke til at noen av spørsmålene som omhandler virkning av medikamenter (spørsmål 5, 16 og 35) og bivirkninger av disse (spørsmål 22, 28 og 37), er de spørsmålene sykepleierne oftest svarer feil på eller avstår fra å svare på. Sykepleierne overestimerer faren for at pasientene kan utvikle respirasjonsdepresjon.

Den lave andelen riktige svar og det høye antallet manglende svar kan tyde på at dette er et område hvor sykepleierne opplever stor usikkerhet. Denne typen kunnskap er for eksempel svært viktig for sykepleiere som administrerer opioider ved gjennombruddssmerter. Dersom sykepleieren ikke vet at det er under én prosent sjanse for at en kreftpasient som behandles med opioider, skal utvikle respirasjonsdepresjon (9), kan det medføre at sykepleieren ikke gir optimal smertelindring til pasienten.

Kunnskap om medikamenter

At kreftsykepleiere i Norge har behov for mer kunnskaper om medikamenter gjenfinnes i en studie som omhandler gjennombruddssmerte (17). I den studien kommer det frem at 25 prosent ikke vet at det finnes egne medikamenter mot gjennombruddssmerte og at like mange ikke føler seg kompetent til å håndtere denne type smerteproblematikk. Det relativt lave kunnskapsnivået rundt medikamenter i vår studie, kan skyldes at utvalget vårt er bredt sammensatt.

Vi kan anta at en del av sykepleierne ikke administrerer medikamenter daglig. Det kan likevel stilles spørsmål ved om ikke alle sykepleiere i kreftomsorgen nettopp bør ha kunnskap om smertestillende medikamenter. Særlig tatt i betraktning at smerter forekommer gjennom hele sykdomsforløpet (18), og at sykepleiere møter pasienten i alle disse fasene.

Nesten samtlige sykepleiere mener at pasienten selv er den som mest korrekt kan vurderer sin smerteintensitet (spørsmål 31), men samtidig er det mer enn en fjerdedel som i en pasienthistorie vurderer pasientens smerteintensitet til å være en annen enn det pasienten selv uttrykker (spørsmål 38a). Uoverensstemmelsen mellom hva sykepleiere sier og hva de gjør er mindre enn det som er rapportert fra andre land (2, 5, 10, 11, 19, 20).

Det er en avstand mellom det sykepleiere sier og gjør innen smertebehandling ifølge en kvalitativ studie blant sykepleiere ved kirurgiske avdelinger i Norge (21). Disse sykepleierne hevder at de kartlegger og evaluerer smerte i samråd med pasienten, men observasjon av de samme sykepleierne avdekker at de ikke gjør det. Gapet mellom hva sykepleiere sier de gjør og hva de faktisk gjør, kan indikere at teoretisk kunnskap ikke er tilstrekkelig for å endre praksis fordi den også påvirkes av våre holdninger som er vanskelige å endre (22).

Redsel for opioidavhengighet

Resultatene våre viser også at sykepleierne i større grad er villige til å gi adekvate doser smertestillende medikamenter til en pasient som uttrykker smerte ved grimaser enn til en som smiler (spørsmål 38b, 39b). Ifølge McCaffery og medarbeidere er pasientens selvrapportering den mest pålitelige indikatoren for smerteintensitet, og derfor skal ikke atferd og vitale tegn danne grunnlag for måling av smerte (23).

I vårt flerkulturelle samfunn er det særlig viktig å stole på pasientens egenrapportering ettersom kreftsmerte uttrykkes forskjellig i ulike kulturer (24). Konsekvensen av at sykepleiere tviler både på pasientens smerteintensitet og behov for analgetika, kan være at pasienten ikke får tilstrekkelig smertelindring (23).

Kreftpasienters redsel for opioidavhengighet er den største pasientrelaterte barrieren mot smertebehandling (25). Dersom sykepleiere skal bidra til bedre smertelindring, må de ha kunnskaper og uttrykke holdninger som kan være med på å avdramatisere denne frykten. I likhet med tidligere studier (5, 11, 13, 20) finner også vi at sykepleierne har mangelfulle kunnskaper om opioidavhengighet.

I vår studie gjenkjenner nærmere 80 prosent tegn på psykisk avhengighet (spørsmål 20) og 60 prosent tegn på fysisk avhengighet (spørsmål 36). Problematikken rundt opioidavhengighet har den senere tid blitt mer nyansert. Selv om få kreftpasienter med smerte får et problem med opioidavhengighet (26), har temaet blitt aktualisert, ikke minst ved at unge kreftoverlevere med kroniske smerter kan være en spesielt utsatt gruppe (27). Sykepleiere i kreftomsorgen må være forberedt på å møte denne kompleksiteten.   

Takk til styret i FKS

Vi vil gjerne få rette en stor takk til styret i FKS og spesielt til leder Mona Grytten som bidro til at det var mulig å gjennomføre dette prosjektet. Takk også til alle medlemmene i FKS som tok seg tid til å svare på undersøkelsen. Vi håper at resultatene fra denne studien kan bidra til at medlemmene i FKS tenker gjennom hvorvidt de selv kan ha behov for mer kompetanse.

På generell basis kan man si at denne typen nettbaserte studier kan gi nyttig informasjon om medlemmene, og da selvsagt i anonymisert form. Ved å bidra i denne og liknende undersøkelser, kan medlemmene aktivt være med på å rette søkelyset mot områder der kompetanseheving er ønskelig. 

Hvis du ønsker å lese mer inngående om denne studien samt å lese om sammenheng mellom demografiske variabler og kunnskapsnivå kan du lese: Utne I, Småstuen MC, Nyblin U. (2018). Pain Knowledge and Attitudes Among Nurses in Cancer Care in Norway. Journal of Cancer Education, 1–8. doi: 10.1007/s13187-018-1355-3.

Referanser

1. Ferrell B, McCaffery M. Knowledge and attitudes survey regarding pain. 2014. Tilgjengelig fra:  https://prc.coh.org/Knowldege%20%20&%20Attitude%20Survey%207-14%20(1).pdf (nedlastet 20.09.18).

2. Yaakup H, Eng TC, Shah SA. Does clinical experience help oncology nursing staff to deal with patient pain better than nurses from other displines? Knowledge and attitudes survey amongst nurses in a tertiary care in Malaysia. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(12):4885–91.

3. van Veen MR, Hoedjes M, Versteegen JJ, van de Meulengraaf-Wilhelm N, Kampman E, Beijer S. Improving Oncology Nurses' Knowledge About Nutrition and Physical Activity for Cancer Survivors. Oncol Nurs Forum. 2017;44(4):488–96.

4. Cannon CA, Watson LK, Roth MT, LaVergne S. Assessing the Learning Needs of Oncology Nurses. Clin J Oncol Nurs. 2013;18(5):577–80.

5. Yildirim YK, Cicek F, Uyar M. Knowledge and attitudes of Turkish oncology nurses about cancer pain management. Pain Manag Nurs. 2008;9(1):17–25.

6. Rushton P, Eggett D, Sutherland CW. Knowledge and attitudes about cancer pain management: a comparison of oncology and nononcology nurses. Oncol Nurs Forum. 2003;30(5):849-55.

7. Beck SL, Brant JM, Donohue R, Smith EM, Towsley G, Berry PH, et al. Oncology Nursing Certification: Relation to Nurses' Knowledge and Attitudes About Pain, Patient-Reported Pain Care Quality, and Pain Outcomes. Oncol Nurs Forum. 2016;43(1):67-76.

8. Granheim TH, Raaum K, Christophersen KA, Dihle A. Sykepleieres og studenters kunnskap og holdninger til smerte og smertelindring hos voksne. Sykepleien Forskning. 2015(4):326-34.

9. McCaffery M, Robinson ES. Your patient is in pain: here's how you respond.(nurse survey)(Cover Story). Nursing. 2002;32(10):36-47.

10. Alqahtani M, Jones LK. Quantitative study of oncology nurses' knowledge and attitudes towards pain management in Saudi Arabian hospitals. Eur J Oncol Nurs. 2015;19(1):44–9.

11. Bernardi M, Catania G, Lambert A, Tridello G, Luzzani M. Knowledge and attitudes about cancer pain management: a national survey of Italian oncology nurses. Eur J Oncol Nurs. 2007;11(3):272–9.

12. Bernardi M, Catania G, Tridello G. Knowledge and attitudes about cancer pain management: a national survey of Italian hospice nurses. Cancer Nurs. 2007;30(2):E20–6.

13. Rushton P, Eggett D, Sutherland CW. Knowledge and attitudes about cancer pain management: a comparison of oncology and nononcology nurses. Oncol Nurs Forum. 2003;30(5):849–55.

14. Shahriary S, Shiryazdi SM, Shiryazdi SA, Arjomandi A, Haghighi F, Vakili FM, et al. Oncology Nurses Knowledge and Attitudes Regarding Cancer Pain Management. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(17):7501–6.

15. Yaakup H, Eng TC, Shah SA. Does clinical experience help oncology nursing staff to deal with patient pain better than nurses from other displines? Knowledge and attitudes survey amongst nurses in a tertiary care in Malaysia. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(12):4885–91.

16. Paice JA, Ferrell B. The management of cancer pain. CA Cancer J Clin. 2011;61(3):157–82.

17. Wengstrom Y, Rundstrom C, Geerling J, Pappa T, Weisse I, Williams SC, et al. The management of breakthrough cancer pain–educational needs a European nursing survey. Eur J Cancer Care. 2014;23(1):121–8.

18. van den Beuken-van Everdingen MH, Hochstenbach LM, Joosten EA, Tjan-Heijnen VC, Janssen DJ. Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage. 2016;51(6):1070–90.

19. Gustafsson M, Borglin G. Can a theory-based educational intervention change nurses' knowledge and attitudes concerning cancer pain management? A quasi-experimental design. BMC Health Serv Res. 2013;13:328.

20. Patiraki EI, Papathanassoglou ED, Tafas C, Akarepi V, Katsaragakis SG, Kampitsi A et al. A randomized controlled trial of an educational intervention on Hellenic nursing staff's knowledge and attitudes on cancer pain management. Eur J Oncol Nurs. 2006;10(5):337–52.

21. Dihle A, Bjølseth G, Helseth S. The gap between saying and doing in postoperative pain management. Journal of Clinical Nursing. 2006;15(4):469–79.

22. Bartoszczyk DA, Gilbertson-White S. Interventions for Nurse-Related Barriers in Cancer Pain Management. Oncol Nurs Forum. 2015;42(6):634–41.

23. McCaffery M, Ferrell BR, Pasero C. Nurses' personal opinions about patients' pain and their effect on recorded assessments and titration of opioid doses. Pain Manag Nurs. 2000;1(3):79–87.

24. Im E-O, Chee W, Guevara E, Liu Y, Lim H-J, Tsai H-M, et al. Gender and Ethnic Differences in Cancer Pain Experience: A Multiethnic Survey in the United States. Nursing Research. 2007;56(5):296–306.

25. Gunnarsdottir S, Sigurdardottir V, Kloke M, Radbruch L, Sabatowski R, Kaasa S et al. A multicenter study of attitudinal barriers to cancer pain management. Support Care Cancer. 2017;25(11):3595–602.

26. Starr TD, Rogak LJ, Passik SD. Substance abuse in cancer pain. Curr Pain Headache Rep. 2010;14(4):268–75.

27. Pinkerton R, Hardy JR. Opioid addiction and misuse in adult and adolescent patients with cancer. Intern Med J. 2017;47(6):632–6.