Ukoms første sak: Hva skjedde da et innlagt barn døde av hjernehinnebetennelse?

– Undersøkelsene er startet etter at foreldrene sendte en bekymringsmelding til undersøkelseskommisjonen, sier Pål Iden, leder for Ukom til Sykepleien.

Nyopprettede Ukom er Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjeneste – også omtalt som helsevesenets «havarikommisjon». 

Les mer:Pål Iden leder Statens undersøkelseskommisjon

Akutt, alvorlig sykdom

Nå er de i gang med å granske den første saken: Kommisjonen skal finne ut hva som egentlig skjedde da et barn døde av hjernehinnebetennelse under sykehusinnleggelse. Målet er å bedre diagnostikken av barn med feber og raskt forverret helsetilstand, og kommisjonen vil særlig se om helsetjenesten har noe å lære av hendelsen.

Kommunikasjonen mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og foreldre som opplevde akutt alvorlig sykdom hos et barn blir også et tema i undersøkelsene.

– Saken omfatter både spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Vi har valgt å granske hendelsesforløpet nærmere, ut fra alvorlighetsgrad og at vi tror det er et læringspotensial for andre her, opplyser Iden. 

– Utover det kan jeg ikke kommentere saken mer nå, fordi vi står midt i informasjonsinnhentingen, sier han.

Les også: Fra 1. mai har du et nytt sted å varsle til

Over 50 bekymringsmeldinger

Siden oppstarten i mai har Ukom fått inn 262 varsler og bekymringsmeldinger.

– De lovpålagte varslene utgjør drøyt 216. 46 av sakene har kommet inn som bekymringsmeldinger, sier han.

– Varslene spenner fra psykiatri til somatikk og fordeler seg geografisk over hele landet. Vi har foreløpig fått flest varsler og bekymringsmeldinger fra spesialisthelsetjenesten. Det er som ventet, ettersom plikten til å varsle om alvorlige pasienthendelser fra kommunehelsetjenesten først trådte i kraft i juli. Vi venter at det etter hvert vil komme flere varsler fra kommunene, sier han. 

Har valgt ut flere saker

Han opplyser at Ukom har plukket ut to til tre saker til, hvor de er i ferd med å starte undersøkelser. 

Kommisjonen avgjør selv hvilke alvorlige hendelser eller andre alvorlige forhold som skal undersøkes, samt tidspunktet for og omfanget av undersøkelsen. 

– Mange av de uønskede hendelsene i helse- og omsorgstjenesten kan forebygges. Dette krever systematisk arbeid, og det må utvikles kulturer som lærer av feil, sier Iden.

Skal ikke peke på enkeltpersoner

– Et viktig prinsipp for oss er at vi i våre saker ikke skal gjøre et poeng av å peke på enkeltpersoner eller -institusjoner som svikter, sier Iden og tilføyer: 

– Vi skal løfte frem hva helsetjenesten kan lære ut fra en enkelthendelse som i prinsippet kunne rammet hvem som helst og hvor som helst.

Nytt varslingssystem fra nyttår

Innen nyttår skal det etableres et samlet, nasjonalt varslingssystem via melde.no, opplyser Iden. 

– Herfra vil varslene kanaliseres til oss og til Helsetilsynet, forteller han.

Inntil dette er etablert får Ukom de lovpålagte varslene videresendt fra Helsetilsynet.

– Bekymringsmeldinger og varsler om nestenhendelser og andre meldinger som helsepersonell, pasienter og pårørende ønsker at Ukom får kjennskap til, varsles oss direkte på vår hjemmeside på ukom.no, sier han.