Digitalt prosjekt ga studenter bedre forståelse for pasienter med demens

Vi står overfor en økning i antallet eldre med demens. Pasienter med demens er ikke bare å finne på skjermede avdelinger, men også i hjemmesykepleien, avlastningsopphold og i spesialisthelsetjenesten. Som undervisere ved sykepleieutdanningen er det vår forforståelse at mange sykepleiestudenter føler seg utrygge på kommunikasjonen med pasienter med demens.

Slik vi ser det, kan utviklingsprosjektet styrke studentenes kommunikasjonsegenskaper ved at de får øve spesifikt på kommunikasjon. Det vil også gjøre dem tryggere i sin praksishverdag og fremtidige yrkesutøvelse.

Teoretisk bakgrunn og design

Didaktikkens tre grunnkategorier er hva, hvordan og hvorfor. Hva skal man undervise i, og hvorfor, hvordan skal man undervise i dette, og hvorfor skal man gjøre det akkurat slik? Et hovedpoeng i didaktikken er at man er bevisst på hvordan man kan legge til rette for læring på en best mulig måte (1). 

Som undervisere er vi opptatt av foreleserens menneskelige egenskaper i klasserommet og at studentene skal få en god opplevelse av læringssituasjonen. Erfaringsmessig opplever vi at studentene liker å arbeide med yrkesrelevante og praksisnære caser. Dette tok vi med oss da vi planla prosjektet og forankret det i teori.

I prosjektet tok vi utgangspunkt i ASSURE-modellen (2). Den er godt egnet som rammeverk for å bygge omgivelser og velge aktiviteter og ressurser som hjelper studenten til å styre sin egen læring. Det er en avgjørende faktor i digital undervisning.

Erfaringsmessig opplever vi at studentene liker å arbeide med yrkesrelevante og praksisnære caser.

Strukturen i modellen er basert på Robert Gagnés idé om at undervisning som prosess kan forstås som en serie hendelser, noe han refererer til som «instructional events».

Gagné ser på læring som en intern, mental prosess som foregår hos den enkelte studenten. «Instructional events» blir dermed å regne som eksterne virkemidler som har til hensikt å støtte og gi retning til disse mentale prosessene (2).

Vårt utviklingsprosjekt er bygget på et ønske om å få studentene til å reflektere og bli bevisst på sine kommunikasjonsmetoder for å styrke deres kommunikasjon med pasienter med demens.

Ved hjelp av ASSURE-modellen var målet å gi studentene støtte til interne, mentale prosesser for å øke læringen gjennom yrkesrelevant casearbeid til refleksjon.

ASSURE-modellens seks områder

• Målgruppe (Analyze learners): I utviklingsprosjektet må vi kjenne vårt publikum, altså studentene. Hva har de av eksisterende kunnskap om kommunikasjon med pasienter med demens? Det blir utgangspunktet for casen og refleksjonen i undervisningen. Relatert til dette punktet tok vi utgangspunkt i at det var sykepleierstudenter i tredje årsenhet. Studentene har hatt kommunikasjon gjennomgående i alle årsenheter og har bakgrunnskunnskaper om kommunikasjonsprinsipper til pasienter med demens.
• Læringsmål (State standards & objectives): Undervisningen bør starte med at alle har en tydelig forståelse av hva som skal skje fremover. Vi avklarte hvilke læringsutbytter vi ønsket å oppnå med undervisningen, og avklarte forventningene til studentene. Dette fungerte som en ledesnor slik at studentene holdt seg innenfor de læringsutbyttene vi ønsket at de skulle oppnå.
• Innhold og metoder (Select strategies, technology, media & materials): Ved å bruke de første stegene i modellen vet vi hvem studentene er, deres grunnkunnskap forut for utviklingsprosjektet samt at ønsket læringsutbytte er avklart. Vi gikk i gang med å se på hvilke undervisningsmetoder som kunne være hensiktsmessige for å løse dette. I utviklingsprosjektet ønsket vi å erfare en digital løsning. Undervisningsmetoden ble basert på en case som ble diskutert i grupper, og deretter var det refleksjon i plenum.
• Media og ressurser (Utilize technology, media & materials): Dette steget dreier seg om hvordan man kan anvende den valgte ressursen i undervisningen, og at man har en formening om hvordan det skal brukes, og hvilken verdi det har for studentenes læring. Utviklingsprosjektet var casebasert med en stor grad av studentaktivt arbeid. Dette steget inkluderer også at man har kontrollert at den digitale plattformen fungerer, og at de funksjonene man ønsker, er i plattformen. I utviklingsprosjektet valgte vi av erfaring den digitale plattformen Zoom, da den har gode funksjoner for det vi ønsket å oppnå.
• Deltakelse og aktivitet (Require learner participation): Dette steget handler om å planlegge hvordan man skal få studentene til å engasjere seg aktivt i undervisningen, både individuelt og som gruppe. Ved å gi gruppene en case med klare forventninger til hva som skal gjøres, ble studentdeltakelsen sikret i utviklingsprosjektet.
• Evaluering (Evaluate & revise): Det siste steget er å evaluere hvor virkningsfullt undervisningsopplegget er for å hjelpe studentene til å oppnå læringsmålene. Man går med andre ord systematisk igjennom det man har gjort innenfor de ulike elementene av modellen – fra A til R. Ved hjelp av beskrivelsene i dette steget utformet vi et evalueringsskjema for studentene, slik at de anonymt evaluerte sin subjektive nytteverdi av utviklingsprosjektet.

Foreleseren må motivere studentene

Vi valgte også å anvende Susan Ambroses sju prinsipper om læring. Dersom foreleseren ikke klarer å presentere fagstoffet slik at studentene ser det som interessant eller relevant, kan det påvirke deres evne til og motivasjon for å tilegne seg kunnskapen.

To konsepter er sentrale for å forstå hvordan studentene motiveres: den subjektive verdien av lærestoffet og forventningene til oppnådd kunnskap. Den subjektive verdien er hvor viktig studenten mener det er å lære det fagstoffet som presenteres. Den verdien kan ikke eksistere alene, men er en del av den komplekse dynamikken i et undervisningsrom.

Det er en fordel om studentene oppfatter foreleseren som åpen og tilnærmelig.

Tonen, de mellommenneskelige relasjonene og kommunikasjonsmønsteret som eksisterer i undervisningsrommet, vil enten fremme eller begrense studentenes motivasjon for å nå målet om å tilegne seg kunnskap.

Studentene kan oppfatte miljøet i undervisningsrommet som støttende eller lite støttende, og miljøet i undervisningsrommet blir da en faktor for å fremme eller hemme motivasjon. Det er en fordel om studentene oppfatter foreleseren som åpen og tilnærmelig og en støtte til refleksjon dersom de står fast (3).

Fagstoffet må være relevant for yrkesutøvelsen

I samsvar med Ambroses teori var det viktig for oss som veiledere at sykepleierstudentene skulle oppleve at fagstoffet som ble presentert og reflektert rundt, var relevant for deres yrkesutøvelse. Hvorfor er det så viktig å inneha gode kommunikasjonsegenskaper når en skal arbeide med pasienter som har demens?

Videre vektla vi at fagstoffet ble tydelig presentert for studentene. Det var viktig for oss at vi mestret å gjøre økten trygg for studentene slik at de våget å legge frem sine tanker om temaet. Yrkesrelevans og trygghet for studentene i økten var en del av planleggingen. Vi vurderte det som viktig for deres engasjement og syn på nytteverdien av fagstoffet.

Et komplekst samspill av faktorer foregår i undervisningsrommet. Når studentene har liten tro på at de klarer å nå målet, har de en tendens til å innta en avvisende holdning til fagstoffet. Det har vi også erfart tidligere. Ambrose skisserer en modell som visualiserer hvordan det at studenten ser nytteverdien av fagstoffet, er en del av et støttende undervisningsmiljø som fører til motivasjon (3).

Denne typen formidling av fagstoff er ikke ny innenfor sykepleiefaget. Samuelsen (4) skriver at studenter ofte erfarer at de er sårbare fordi de stadig blir evaluert og bedømt av lærere eller praksisveiledere. Det gjør at de ofte ikke våger seg frem med sine undringer, refleksjoner og tanker.

Det er fare for at læring blir dressur dersom læreren ikke evner å legge til rette for refleksjon der gruppens medlemmer kan opptre som vennlige lyttere til hverandres erfaringer og fortellinger. Det fordrer en atmosfære av tillit og trygghet i gruppen.

Studentene jobbet med casen i grupper

Det pedagogiske prosjektet ble gjennomført på den digitale plattformen Zoom. Ni tredjeårs sykepleierstudenter deltok i forbindelse med praksis i kommunehelsetjenesten, hvor de ble veiledet av artikkelforfatterne.

Tidsrammen for prosjektet var satt til 90 minutter. Vi delte studentene inn i tre arbeidsgrupper i «breakout rooms» (egne digitale grupperom) slik at de kunne diskutere en gitt praksisnær pasientcase. Studentene fikk 45 minutter til gruppearbeid med casen.

Casen omhandlet en fiktiv eldre mann med Alzheimers sykdom som bor på skjermet sykehjemsavdeling.

De resterende 45 minuttene brukte vi til gjennomgang og oppsummering med alle tre gruppene sammen. Vi valgte en gruppestørrelse på tre slik at alle studentene skulle få rom til å reflektere i arbeidsgruppen.

Casen omhandlet en fiktiv eldre mann med Alzheimers sykdom som bor på skjermet sykehjemsavdeling. Studentene fikk opplysninger om mannens somatiske sykdomshistorikk, familie- og yrkesliv, interesser og hobbyer. Vi unnlot å trekke inn medikamentopplysninger, da casen hadde et miljøterapeutisk søkelys.

Videre opplyste vi om at mannen har utviklet en del utfordrende atferd i forbindelse med sin demens. Vi beskrev når denne atferden oftest oppsto, og i hvilke uttrykksformer den utartet seg.

Studentene reflekterte over fire spørsmål

Casen inneholdt fire spørsmål der sykepleierstudentene skulle reflektere over hvilke kommunikasjonsprinsipper de ville anvende i de ulike situasjonene med utfordrende atferd. Den ene oppgaven gikk ut på å forme en fiktiv samtale med pasienten for å forebygge utfordrende atferd i en gitt situasjon i avdelingen.

Studentene skulle komme frem til en løsning på spørsmålene i sine grupper. Alle gruppene kom frem til ulik bruk av kommunikasjonsprinsippene validering, realitetsorientering, reminisens, berøring og musikkterapi i møte med den mannlige pasienten med Alzheimers sykdom.

Videre valgte alle gruppene å ha søkelys på personsentrert omsorg i den fiktive samtalen de skulle utforme for å forebygge utfordrende atferd. Studentene brukte 45 minutter til refleksjon og fremlegg av arbeidet. De løste casen med eksisterende kunnskap.

Refleksjonen i etterkant skulle belyse de temaene studentene ikke kom inn på, samt støtte dem i å utvide forståelseshorisonten når det gjelder kommunikasjon med pasienter med demenssykdom.

Sykepleierstudentene syntes økten var lærerik

Alle studentene sendte inn et anonymisert evalueringsskjema via en av studentene som hadde samtykket i å ha en delegeringsrolle. Slik vurderte vi at sjansene for ærlige evalueringer var større.

Studentene skrev at de syntes økten var lærerik, at de følte seg tryggere på kommunikasjonen med pasienter med demens, og at de ville bruke lærdommen aktivt i yrkesutøvelsen. Videre fremkom det at de opplevde det som lærerikt å reflektere sammen. De fikk god innsikt i kommunikasjonsprinsipper og en økt faglig forståelse for å kommunisere med pasienter som har demens.

Noen studenter skrev at de i utgangspunktet var utrygge på kommunikasjon med denne pasientgruppen, og hadde fått økt trygghet etter økten. En student følte seg så trygg i utgangspunktet at hen hadde lite utbytte, men uttrykte at refleksjon i plenum ga trygghet på egen kunnskap.

De fleste var positive til digital undervisning

Alle studentene var samstemte om at det ble for liten tid til både fremlegg og gjennomgang, noe som samsvarte med vår egen evaluering etter endt økt. Et par studenter uttrykte også at de ønsket tydeligere informasjon i forkant. Alle deltakerne syntes refleksjonsgruppene hadde en fin størrelse og var en trygg gruppe for refleksjon.

Studentene fikk nye tanker og metoder for å kunne håndtere faglige utfordringer med pasientgruppen.

Bortsett fra én student var alle deltakerne positive til at økten ble avholdt digitalt, og syntes det fungerte like bra som fysisk oppmøte. Én student skrev at stemningen ble mer avslappet ved at det var digitalt, mens en annen tenkte at man hadde fått bedre kontakt som refleksjonsgruppe ved fysisk oppmøte.

Studentene fikk nye tanker og metoder for å kunne håndtere faglige utfordringer med pasientgruppen. De opplevde at det var positivt å bruke en casebasert og refleksjonsbasert arbeidsform, og anbefalte denne undervisningsformen for flere temaer i utdanningen.

Resultatet svarte til veiledernes målsetting

Siden vi baserte utviklingsprosjektet på ASSURE-modellen, kunne vi bruke de veiledende spørsmålene til egenevalueringen. Økten svarte til målsettingene vi hadde satt, og studentene hadde måloppnåelse i henhold til våre forventninger. At økten var casebasert, yrkesrelevant og refleksjonsbasert, evaluerer vi som et godt valg med tanke på den ønskede måloppnåelsen.

Når det gjelder ønskene for studentenes måloppnåelse, kan vi ikke se at noen andre verktøy eller ressurser ville vært bedre egnet. Vi evaluerte prosjektets læringsmetoder som virkningsfulle med tanke på den ønskede måloppnåelsen.

Studentene ga muntlig uttrykk for at det var en givende økt. Ut fra refleksjonen og de tankene de la frem, anser vi det som en god oppnåelse av det intenderte læringsutbyttet. De opplevde økten som trygg, relevant og en kilde til økt kunnskap. Ved hjelp av evalueringsskjemaet fikk vi også innsikt i om studentene hadde møtt læringsutbyttet, hvordan de opplevde økten, og tankene rundt denne formen for læring.

Det var fint å få tilbakemeldinger fra studentene på at vi to som var veiledere, mestret å gjøre dem trygge i både refleksjonen og diskusjonen. Konstruktive tilbakemeldinger, det at alle studenter fikk slippe til, samt tilføyinger etter at alle studentene hadde fått bidratt, ble oppfattet som positivt.

Én student skrev at vi validerte dem i prosessen, lyttet og hjalp dem til videre refleksjon. Det at vi presiserte i begynnelsen av økten at det skulle være avslappende og trygt uten noen gale svar, ble oppfattet positivt. Det var en fin bekreftelse på at vi gjennomførte økten i henhold til Ambroses teori.

Konklusjon

Studentene kan få økt kunnskap og mer trygghet i kommunikasjonsprinsipper i en digital plattform med de riktige ressursene. Tilbakemeldinger om at de opplevde økten som trygg og god, var veldig fin å få for oss som veiledere. Det bekrefter at vi evnet å nyttiggjøre oss av Ambroses teorier om læringsklimaet som faktor for studentenes læring.

Økten hadde rom for forbedring når det gjaldt tid. Ved en annen økt av denne typen må vi sette av dobbelt så mye tid, spesielt når det er tredjeårs sykepleierstudenter som har mye bakgrunnskunnskap og er trent på å arbeide sammen over flere studieår.

Studentene savnet tydeligere informasjon i forkant av prosjektet. Ved en ny økt av denne typen kommer vi til å legge ut utfyllende informasjon om forventninger og tidsbruk. Vi kunne hatt mer søkelys på det praktiske rundt utviklingsprosjektet i planleggingen i tillegg til det teoretiske bakteppet.

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.

Referanser

1.       Pettersen RC. Kvalitetslæring i høgere utdanning: innføring i problem- og praksisbasert didaktikk. Oslo: Universitetsforlaget; 2005.

2.       Gagné RM. The events of instruction. I: Gagné RM, Briggs LJ, Wager WW, red. Principles of instructional design. 4. utg. Orlando: Harcourt Brace Jovanovich; 1992.

3.       Ambrose SA, Bridges MW, DiPietro M, Lovett MC, Norman MK. How learning works. 1. utg. San Francisco, CA: Jossey-Bass; 2010.

4.       Samuelsen E. Refleksjonsrom – rom for faglig og personlig dannelse. I: Martinsen K, Kjær TA, red. Utenfor tellekantene: essays om rom og rommelighet. Bergen: Fagbokforlaget; 2015. s. 65–75.