Pasient med brystsmerter døde på legevakten – manglet ringesnor

Helsetilsynet skriver i tilsynsrapporten at pasienten ble vurdert til å ha behov for legetilsyn innen 10–20 minutter, men ble funnet død om lag en time etter ankomst og uten at pasienten var undersøkt av lege. 

Helsetilsynet kritiserer sykepleierne for ikke å ha gitt forsvarlig helsehjelp. Teksten er fra rapporten:

«Helsetilsynet vurderer at dersom sykepleierne hadde vært kjent med legevaktens retningslinjer og at det er særskilt behov for smertelindring av pasienter med mulig akutt koronarsykdom, kunne dette ha ført til at lege hadde blitt kontaktet tidligere og tiltak hadde blitt iverksatt. Det var stor tilstrømning av pasienter den aktuelle vakten og mange med høy prioritering. Pasienten ble derfor liggende lenge på et pasientrom uten overvåkning eller tilsyn, og uten mulighet til å gi beskjed dersom pasienten trengte bistand siden det ikke fantes ringesnor ved sengen.»

Hendelsen fant sted i 2021 under pandemien.

Ledelsen kritiseres

Helsetilsynet kritiserer ledelsen på legevakten for å ikke i tilstrekkelig grad ha lagt til rette for at pasienter med brystsmerter og andre akutte tilstanden fikk forsvarlig helsehjelp i situasjoner med stor pasienttilstrømning. 

I denne saken ble pasienten vurdert av triagesykepleier 12 minutter etter ankomst på legevakten. Basert på informasjon fra ambulansepersonellet og pasienten ble det satt en hastegrad 2.

Det betyr at pasienten forventes å få legetilsyn innen 20 minutter.

Det var Oslo kommune Helseetaten, ved Allmennlegevakten, som selv varslet om en uventet alvorlig hendelse til Helsetilsynet. 

Metodeboken ble bare brukt av legene

Etter at pasientene ble triagert, ble det ikke utført en forundersøkelse av sykepleier, står det i rapporten.

Det var stor pågang og det er årsaken til at sykepleierne hadde vanskeligheter med å holde oversikt over pasienter som ventet.

Pasienten fikk ikke smertelindring og støttebehandling. Grunnen til dette er at sykepleierne ikke kjente til tiltakene som var særskilt ved brystsmerter fordi metodeboken bare ble brukt av legene.

Konklusjonen i tilsynsrapporten er at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp:

Det foreligger brudd på helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, jf. helsepersonelloven § 16.

Helseetaten i Oslo kommune kritiseres for ikke å lagt til rette for forsvarlig helsehjelp til pasienter med brystsmerter. Brudd på § 4-1, jf. § 4-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Ny funksjon for sykepleiere er innført

Etter hendelsen har Allmennlegevakten lagt til en ny funksjon i bemanningsplanen.

Sykepleieren i denne funksjonen er satt inn i tillegg til den ordinære bemanningen, og skal følge opp de pasientene som ikke får legetilsyn innen ønsket tid.

Det har også blitt lagt mer vekt på at pasienter som legges på bårerom i påvente av legetilsyn har en ansvarlig sykepleier mens de venter. 

Virksomheten skal ha mer systematisk bruk av styringsdata for å kunne overvåke egen drift med ukentlige statistikker.

Helsetilsynet vil følge opp tiltakene i løpet av høsten 2023.