- Samhandlingsreformen kan ta liv

8. april 2011 presenterte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) samhandlingsreformen med tilhørende lovendringer og en overordnet helse- og omsorgsplan. Da hadde HOD gått bort fra forslaget om at kommunene skulle ha et finansielt medansvar for alle pasienter over 80 år, et forslag som har fått flere til å kalle reformen aldersdiskriminerende. Nå er det moderert til at kommunene skal betale 20 prosent for innleggelse av alle indremedisinske pasienter.

En annen het potet er at kommunene etter reformen må betale for de utskrivingsklare pasientene etter bare ett døgn. I dag er grensen etter ti døgn (sju i Oslo).

– Fremdeles aldersdiskriminerende

– Jeg synes fremdeles det er en aldersdiskriminerende reform. Over halvparten av indremedisinske pasienter er over 75 år. Det er fortsatt de gamle de skal ha vekk fra sykehus, det står svart på hvitt at de vil flytte penger og pasienter til kommunene, sier Torgeir Bruun Wyller, overlege og professor ved geriatrisk avdeling ved Oslo universitetssykehus, Ullevål.

Han har vært med i et ekspertutvalg nedsatt av HOD (se saken "Ekspertutvalg ble ikke hørt" fra 3. mai), som i klartekst har advart mot kommunal medfinansiering av sykehusinnleggelser, samt mot å la ordninger som skal forhindre innleggelser av eldre. Utvalget anbefaler også å oppheve betalingsforskriften for ferdigbehandlete pasienter.

– Denne ordningen fører til at kommunene blir opptatte av å slippe å betale mens sykehusene bare vil ha pasienten ut. Da blir pasienten bare en slags pakkepost som sendes frem og tilbake, sier han.

– Det er vel du som overlege som bestemmer når en pasient er utskrivingsklar?

– Vi sliter også med å få kommunen til å overta når vi mener tiden er inne for det, så fra mitt ståsted kunne en slik regel vært behagelig. Det er to grunner til at jeg er kritisk, sier Bruun Wyller og forklarer:

Han ser hva dagens ordning med kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter fører med seg av byråkratisk krangling mellom sykehus og pasienter, der de i stedet burde ha spilt på lag for å finne et optimalt tilbud til pasienten. En skjerping av ordningen tror han vil føre til mer av det. Den andre grunnen er at han synes sykehusene har en varierende, og slett ikke alltid betryggende, praksis for når de definerer en pasient som «ferdigbehandlet», noe som er dokumentert i ekspertutvalgets rapport.

– Hvis en pasient feilbedømmes som ferdigbehandlet uten å være det, vil det få mer negative konsekvenser når det kommunale ansvaret inntreffer fra dag én, sier han.

Geriatrisk som førstelinje?

Helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen har forsikret at det ikke er rådmannen som skal bestemme om en pasient skal på sykehus eller ikke. Det skal fortsatt legen gjøre ut fra medisinske kriterier. Samhandlingsreformen sier heller ikke at spesialistkapasiteten skal bygges ned på sykehusene.

– Hvorfor er dere ikke fornøyd med det? Det virker nesten som du vil at geriatrisk avdeling skal være en førstelinjetjeneste for denne pasientgruppen?

– Når ansvar og penger skal overføres fra sykehus til kommuner, må noen pasientgrupper i mindre grad legges inn. Jeg mener det skinner tydelig igjennom at det er de eldre man har i tankene. Jeg tror ikke at rådmann eller ordfører vil overprøve legenes beslutninger på enkeltpasient-nivå, derimot tror jeg fastlegene vil få tilbakemelding på overordnet nivå, og vil føle at de ikke må få en for dårlig statistikk når det gjelder innleggelsespraksis. Det ser vi jo allerede på sykehusene: legene får tilbakemelding på hvor «gode» de er i kort liggetid og «DRG-produksjon». Slike insentiver benyttes fordi de faktisk virker, sier Bruun Wyller.

Ulne intermediære avdelinger

Ekspertutvalget advarer mot å bruke intermediære avdelinger (lokalmedisinske sentre) før eller i stedet for sykehusinnleggelse. De viser til at det kun finnes data som underbygger at slike avdelinger fungerer etter sykehusinnleggelser. Som alternativ til innleggelse mener utvalget at de først og fremst er aktuelle for dem som har lang reisevei til sykehus, og da bare for pasienter som er diagnostisk helt avklart. Det er kun 10 prosent av Norges befolkning som bor mer enn en times reisevei til nærmeste sykehus, skriver utvalget i sin rapport.

– HOD er opptatte av disse intermediære avdelingene. Men de er uklare på hva de skal brukes til. Jeg savner en mer nyansert drøfting her, sier Bruun Wyller.

Aud Olsen, avdelingssykepleier ved avdeling for geriatri ved St. Olavs Hospital, har også vært med i ekspertutvalget. Hennes bekymring nummer én er at de sykeste gamle ikke innlegges i sykehus for utredning, men blir forsøkt utredet i et lokalmedisinsk senter eller i sykehjemmet der de bor i stedet, der de har mindre kompetanse og utstyr.

Økt pleiebehov = akutt syk

– Den multisyke gamle som blir akutt syk har behov for å innlegges i sykehus for utredning, så kan heller etterbehandlingen gjøres i kommunen, sier hun.

Utredning av skrøpelige eldre som har blitt akutt syke er ikke gjort på én dag, forklarer Olsen:

– De har ofte en del kroniske sykdommer som gjør at det akutte blir forverret. Symptomene på sykdom har gjerne en endret presentasjon, som for eksempel lungebetennelse uten feber og hjerteinfarkt uten smerte.

– Symptomene er uspesifikke og kan for de nærmeste fremstå som økt pleiebehov fordi vedkommende plutselig mister evnen til å gjøre daglige gjøremål. En geriatrisk avdeling vil både kunne behandle den akutte tilstanden og samtidig ivareta helheten i det komplekse sykdomsbildet, sier Bruun Wyller.

Statssekretær i HOD, Ragnhild Mathisen, påpeker at flere vil få et riktig tilbud gjennom samhandlingsreformen:

– Det vil vi oppnå ved å styrke den medisinske kompetansen inn mot omsorgssektoren, slik reformen legger opp til. De som trenger utredning ved sykehus vil få det tidligere og de som kan behandles i kommunen vil også få hjelp tidligere, sier hun.

– Fordi de skrøpelige eldre ofte mangler de typiske funn ved akutt sykdom, har de spesielt nytte av undersøkelsesutstyr som vi ikke har råd til å ha på hvert nes, slik som gastroskopi, CT og MR. Hele argumentasjonen til HOD gjennomsyres av at man ikke har skjønt dette, sukker Bruun Wyller.

– En oppgavefordelingsreform

Tor Inge Romøren er lege, sosiolog, aldersforsker og professor ved Høgskolen i Gjøvik. Han mener også at samhandlingsreformen fort kan bli aldersdiskriminerende, av de samme grunner som ekspertutvalget har påpekt. Dessuten er han uenig i to av påstandene i Stortingsmeldingen fra 2009, som var grunnen til at kommunene nå skulle pålegges et ansvar:

– At det skjer mange unødvendige innleggelser av eldre er svakt dokumentert, og er ikke noe omfattende problem. At det er mange utskrivingsklare pasienter blant de eldre er også et marginalt fenomen i norsk helsevesen. Det er kun mellom 2–4 prosent av pasientbelegget på sykehusene som er utskrivingsklare, sier han.

Romøren synes det er viktig å drøfte hva man skal gjøre med en så stor demografisk endring vi står overfor når vi får så mange flere eldre pasienter, men han har sine tvil om virkemidlene i samhandlingsreformen er riktige.

– Samhandlingsreformen seiler under falskt flagg, den er egentlig en oppgavefordelingsreform som vil motvirke samarbeid når det blandes inn økonomi mellom nivåene. Både sykehus og kommuner kan bli fristet til å ta økonomiske hensyn og utnytte dem til egen etats eller institusjons fordel. Professoren foreslår for øvrig, i likhet med ekspertutvalget oppnevnt av HOD, at de lokalmedisinske sentrene skal være sykehusenes ansvar, ikke kommunenes.

– Det er for stort ansvar for kommunene; det er helseforetakene som har erfaring med å drive akuttinstitusjoner. Da hadde man sluppet hele debatten om nye kommunestrukturer og finansieringsordninger for kommunene, sier han.

Delte sykepleiere

Anne Marie Flovik, spesialrådgiver hos Norsk Sykepleierforbund (NSF), mener også at samhandlingsreformen har aldersdiskriminerende element i seg:

– Man ville aldri snakket om å unngå å legge inn syke barn på sykehus, kommenterer hun. Karen Bjøro i NSFs faggruppe for sykepleiere i geriatri og demens, ser heller mulighetene enn problemene med samhandlingsreformen.

– Noe av hensikten med reformen er å få mer kompetanse dit den eldre bor, og de fleste vil bo hjemme. Bjøro synes derfor at det å sikre den kompetansen er hensiktsmessig:

– Min stefar i USA har en nurse practitioner som er spesialisert på lungesykdommer. Han får ofte lungebetennelse og kjenner igjen symptomene. Derfor har han et lager med antibiotika liggende hjemme som han kan bruke etter å ha ringt sykepleieren og hun godkjenner behandlingen. På den måten slipper han å bli lagt inn på sykehus.

Frykter tap av liv

Torgeir Bruun Wyllers største frykt er at samhandlingsreformen vil kreve unødvendige liv.

– Vi har gode data på at innleggelse av akutt syke, skrøpelige gamle i geriatriske avdelinger bedrer både overlevelse og funksjon. Derfor frykter jeg at eldre vil dø tidligere enn de hadde behøvd fordi de ikke får kommet til utredning på slike avdelinger, sier han.

Når HOD blir bedt om å kommentere dette, svarer Ragnhild Mathisen blant annet:

– Det er en faglig utfordring å sikre at eldre som trenger utredning og behandling på sykehus får det. Men det er ikke et mål i seg selv at alle eldre skal legges inn på sykehus. Noen eldre får ikke avdekket et sykehusbehov i dag samtidig som det finnes eldre som kunne profittert på et annet tilbud enn sykehus. Den medisinske utviklingen legger til rette for at mer komplekse utredninger kan skje på et lavere nivå. Reformen er således en måte å berede grunnen for fremtidige løsninger.

Bruun Wyller understreker at et sømløst helsevesen er en fin tanke.

– Men da skulle samhandlingsreformen bestått av reelle forpliktende samarbeidsavtaler. Man får ikke et konstruktivt samarbeid med trussel om økonomiske sanksjoner. Jeg skulle ønske at man samlet all helsetjeneste i ett forvaltningsnivå, sier han.

Eldre i tall

• I dag er det cirka 500 000 eldre over 70 år i Norge. I 2024 er det øket til 700 000.
• Hver femte eldre indremedisinske pasient på 75 år og over trenger geriatrisk service, og mer enn en tredel av disse pasientene var i 1998 innlagt i sykehus uten geriatrisk spesialisthelsetjeneste
• 9 000 rammes av aldersdemens hvert år
• 14 – 15 000 rammes av hjerneslag hvert år, de fleste eldre
• Norge er på verdenstoppen i osteoporose, og det rammer særlig gamle kvinner, ofte med bruddskader til følge
• Nær halvparten av pasienter i landets indremedisinske avdelinger er 75 år og over
• Lindrende enheter er utbygget bare ved 18 av våre helseforetak, slik at tilbudet bare når hver femte døende, enten i sykehus eller i kommunen.

Kilde: Helsedirektoratet