Utrykningsgruppa evaluert

Fra første januar i år, ble Helsetilsynets utrykningsgruppe, etter en prøveperiode på to år, en permanent ordning. Nå er ordningen evaluert.

Evalueringsrapporten viser blant annet at Helsetilsynets utrykningsgruppe rykker ut i et fåtall av de innmeldte sakene. En oversikt viser at de kun rykket ut i 14 av 140 innmeldte saker i 2011.

Les også: Uønskede hendelser kan halveres

Litt tall

Fra prøveperioden startet 1. juni og ut 2010 mottok og håndterte Statens helsetilsyn 72 varsler.

• 53 varsler kom fra somatiske helsetjenester
• 19 varsler kom fra psykisk helsevern
• 6 varsler førte til utrykning, derav én som ble gjennomført i januar 2011.
• 28 varsler ble sendt til daværende Helsetilsynet i fylket for videre tilsynsmessig oppfølging.

I løpet av 2011 kom det totalt inn 140 varsler til utrykingsgruppa.

• 58 prosent kom fra somatiske spesialisthelsetjenester og 42 prosent kom fra psykisk helsevern.
• 42 prosent av sakene var av en slik karakter at det ikke ble funnet grunnlag for tilsynsmessig oppfølging, og videre oppfølging ble overlatt til helseforetaket.
• 48 prosent av sakene ble oversendt til fylkene som tilsynssak
• 10 prosent av sakene (14) ble fulgt opp av utrykningsgruppen

Forskjeller mellom helseforetak

I evalueringsrapporten er det påpekt at det er store variasjoner mellom helseforetakene når det gjelder antall meldinger. Det er faktisk ikke slik at de store helseforetakene melder flest feil. I følge rapporten ligger de lavt antall medlinger.

Les også: 11 utrykninger

Rom for forbedring

- I en eventuell videreføring av utrykningsinstituttet er det imidlertid noen viktige forhold som må være på plass dersom ordningen skal fungere etter intensjonene, og en skal få tatt ut de potensialene som ligger i denne arbeidsmåten, står det i rapporten.

Evalueringsgruppa foreslår blant annet at utrykningsgruppa bør organiseres i en egen seksjon eller avdeling som rapporterer direkte til direktøren i Helsetilsynet.

Rolle- balanse

Helsetilsynet må få avklart sin rolle i forhold til pasientsikkerhetsarbeidet. Ikke minst i forhold til hvordan Helsetilsynet skal balansere rollene både som tilsyn og rådgivere, i følge rapporten.

- Også arbeidsdelingen i forhold til Kunnskapssenteret må avklares, særlig i forhold til læringseffekten av meldeordninger og tilsyn, heter det i rapporten.

Les også: Skal melde til Kunnskapssenteret

Flere råd

Evalueringsgruppa gir flere råd som de mener bør oppfylles for at utrykningsgruppa skal fungere optimalt:

• Ressurstilgangen må sikres på et slikt nivå at kapasiteten blir permanent og tilstrekkelig, og ikke går på bekostning av andre viktige arbeidsoppgaver i Helsetilsynet.
• Det må sørges for tilstrekkelig tilgang på helsefaglig ekspertise.
• Det vil være en fordel at gruppene som rykker ut er flerfaglige. Helsefaglig og juridisk kompetanse må suppleres med sikkerhetsfaglig og organisasjonsfaglig ekspertise. De som rykker ut bør også ha kompetanse op granskningsmetodikk og intervjuteknikk.
• Utrykning kan skje i situasjoner som er emosjonelt krevende for de som har vært involvert i hendelser. Det er derfor viktig at de som deltar har de personlige egenskapene som er nødvendige, og at dette vektlegges i rekrutteringen.

Vil ha havarikommisjon

Høyre og KrF er de to partiene som først fremmet forslg om å opprette en havarikommisjon for helsevesenet.

– Vi burde prøve ut en havarikommisjon etter modell fra samferdselssektoren. Den vil være en uavhengig kommisjon som vil komme i tillegg til Helsetilsynet. De skal snakke med alle involverte i saken. Det som helsepersonell eller andre sier til en slik kommisjon, skal ikke kunne brukes i en rettssak. Kommisjonen skal kun komme med beskrivelse av det sammensatte systemet som førte til hendelsen, og eventuelt fremme forslag til systemforbedringer, sa leder av Helse- og omsorgskomiteen på Stortinget, Bent Høie til Sykepleien i 2010.

I slutten av september i år åpnet også Ap opp for en slik kommisjon. Nyoppnevt helseminister, Jonas Gahr Støre, gikk ut i pressen og sa at han synes havarikommisjon for helsevesenet var en god ide.

Forholdet til politiet

- De hendelsene som varsles til Statens helsetilsyn i henhold til varslingsplikten for helseforetakene er ofte også meldt til politiet som unaturlig dødsfall, skriver Helsetilsynet på sine sider.

Politiet har bedt Helsetilsynet om råd i tre saker som de har vurdert å etterforske.

- Vi har anbefalt etterforskning i to saker, en i 2010 og en i 2011. I en sak har vi ikke tilrådet etterforskning, melder Helsetilsynet.

Les også: - Greit å bli kikket i kortene