Kunne unngått dødsfall

Stipendiat Stine Andreasen har sammen med professorene Bjørn Backe og Pål Øian, utført en studie på 161 saker fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE).

De 161 sakene strekker seg fra 1994-2008 og NPE har gitt erstatning i alle sakene. Studien er også publisert i  fagtidsskriftet Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica.

Menneskelig svikt

Studien viser at 54 nyfødte døde, mens 107 fikk alvorlig hjerneskade etter surstoffmangel under fødselen. Skadene skyldes langt på vei menneskelig svikt og kunne vært unngått.

- Det er viktig at helsetjenesten lærer av slike saker slik at man unngår at barn dør og får varige hjerneskader fordi det skjer feil på fødeavdelingene, sier direktør Rolf Gunnar Jørstad i NPE i en pressemelding.

Det er hos leger og jordmødre det svikter

NPE har gitt erstatning fordi mor og barn ikke fikk riktig oppfølging fra helsepersonellet under fødselen.

Ifølge studien skyldes skadene ved surstoffmangel under fødsel feil hos leger og jordmødre i omtrent like mange tilfeller.

Les også: Feilvurderinger er dessverre uungåelig

Årsaker til surstoffmangel hos fosteret under fødselen:

• Utilstrekkelig overvåking av fosteret – 50 prosent av tilfellene
• Feil bruk av oxytocin – 20 prosent av tilfellene
• Manglende klinisk kunnskap og ferdigheter – 14 prosent av tilfellene
• Manglende oppfølging av kliniske retningslinjer - 11 prosent av tilfellene
• Svikt i tilkalling på mer spesialisert personell - 10 prosent av tilfellene
• Feilmedisinering – 4 prosent av tilfellene
• Systemsvikt - 3 prosent av tilfellene

– Våre funn viser at utilstrekkelig overvåking av fosteret og manglende klinisk kunnskap og ferdigheter, er de vanligste årsakene som fører til surstoffmangel hos barnet. Også andre former for svikt forårsaker skader på grunn av surstoffmangel, sier stipendiat Stine Andreasen.

Store eller små?

- Er det forskjell om fødslene skjedde på stor fødeavdeling, eller liten fødestue?

- Vårt materiale er for lite til at vi kan si noen om det. Men det ble nylig publisert en dansk studie som ser på akkurat det. Konklusjonen ble vel tja, sier Andreasen.

- Er det noe som skulle tilsi at det er blitt bedre eller værre siden 2008?

- Vi liker å tro at vi stadig utvikler oss og blir bedre. Men hvis vi ser på antall meldte saker inn til NPE er det ikke blitt færre. Det er derfor ingen opplagt grunn til å tro at virkeligheten har endret seg mye, sier Andreasen. 

- Denne analysen viser hvor viktig det er at det er kompetent helsepersonell til stede under en fødsel, sier direktør Rolf Gunnar Jørstad i NPE i en pressemelding.