Lærer av dødsfall

Anestesilege Henrik Faarup fortalte på Pasientsikkerhetskonferansen på Gardermoen om sin forbedringsreise for å bedre pasientsikkerheten ved Hamarm og Elverum sykehus.

I desember 2013 gjorde de et uttrekk av pasienter og startet journalgjennomgang.

- Vi bestemte oss for å gjøre en gjennomgang av de siste 50 dødsfallene ved sykehuset og laget et skjema som viste pasientens "vei" gjennom sykehuset sier Faarup.

I februar og mars gikk teamet igjennom funn og startet analysearbeidet.

- I april presenterte de det vi hadde funnet i klinikkken og startet forbedringsarbeidet, sier han.

Funn

21 liv

Ut i fra undersøkelsen ble det vurdert at 21 dødsfall var forebyggbare. De to dødsfallene som som "i stor grad" kunne ha vært forebygget, er meldt til Helsetilsynet.Samtidig har de tatt tak i resultatetene og jobber for å sette inn tiltak slik at flest mulig dødsfall kan unngås. 

- Vi har gått igjennom rutinene for prehospital behandling, mottakelse, pleie på post og om og det ble satt inn riktige tiltak ved kritiske endringer i pasientens tilstand, sier han.

På den måten fikk sykehuset identifisert flere forbedringsområder.

- Vi har gått igjennom triagerutinene prehospitalt og inne på sykehuset. Vi har "gjennopplivet" mobilt akutt team, vi har innført sjekklister ved akutte magesmertet, og vi har innført tavlemøter og startet et prosjekt for å minke urinveisinfeksjon. For å nevne noe, sier Faarup.

Smitter

Etter at Hamar sykehus gjorde denne gjennomgangen har det fått smitteeffekt til de andre foretakene i Sykehuset Innlandet.

- Det er startet opp lignende prosjekter ved de andre sykehusene. Tallene jeg har presentert, er ikke nødvendigvis overførbare til andre. Det har vært en nyttig gjennomgang som på sikt forhåpentligvis vil forhindre unødige dødsfall, sier Faarup.