Liten nytte av å melde avvik

I kommentarfeltet på Sykepleiens facebookside dukker det fra tid til annen opp fortvilte sukk fra landets sykepleiere: «Vi melder og melder avvik, men ingenting skjer!». 

Samtidig understreker Norsk Sykepleierforbund (NSF) hvor viktig det er å melde avvik. Først og fremst for å dokumentere feil og lære av dem, slik at pasientsikkerheten blir bedre. Men også for å få tilfredsstillende bemanning, kompetanse, utstyr, rutiner og arbeidsmiljø. Dessuten er det lovpålagt. Både helsepersonelloven, spesialisthelsetjenesteloven og helsetilsynsloven ­sier noe om det.

Pekepinn

Men nytter det virkelig? Det hadde Sykepleien lyst å finne ut, og lagde en avviksundersøkelse som 2814 sykepleiere fra hele landet har svart på (se detaljene om undersøkelsen her). Den gir ikke den store oversikten, men kan være en pekepinn på hvordan det står til der ute i kommuner og sykehus.

Mange melder

Mange i undersøkelsen meldte ett eller flere avvik i 2014: Hele åtte av ti. De fleste avvikene gjelder tjenesten eller pasienten. De i kommunehelsetjenesten melder flere avvik enn de i spesialisthelsetjenesten. 

Likevel sier litt over halvparten av alle deltakerne at de ikke kjenner til et godt eksempel fra sin arbeidsplass på at det nytter å melde. 
Hver tredje av dem som førte avviksmeldinger i 2014 sier at meldingene ikke førte til noen ting. I tillegg sier 16 prosent at de ikke vet hva meldingene førte til. 

Stor variasjon

– Mitt inntrykk er at det varierer veldig hvorvidt det hjelper å skrive avviksmeldinger, og det kommer an på lederen, sier Edith Roth Gjevjon, forsker ved Avdeling for sykepleievitenskap ved Universitetet i Oslo og førsteamanuensis ved Høgskolen Diakonova.

Så vidt hun vet, finnes det ikke forskning som studerer dette. Det finner vi heller ikke når vi hører med Kunnskapssenteret, Helsetilsynet og Helsedirektoratet.

– Som leder var jeg selv opptatt av at mine ansatte skulle skrive avvik, og vi jobbet ganske systematisk med dette for å forbedre tjenesten. Som ansatt har jeg hatt erfaringer med at avvik enten ikke følges opp, eller avvises som avvik. Noen ledere i hjemmetjenesten mener det kun er avvik dersom det avviker fra vedtak, andre har faglig forsvarlighet som rettesnor, sier Gjevjon.

Når jeg skriver avvik, blir de stoppet på mellomledernivå i over 90 prosent av tilfellene.

(Knut, sykepleier)

Mellomlederne stopper

Knut er en sykepleier som jobber i en liten kommune har svart på ­Sykepleiens avviksundersøkelse på e-post, og ­sier at han ­opplever at avvik stoppes på mellom­ledernivå ­både i kommune- og spesialist­helsetjenesten. 

Vi ringer ham for å få en liten utdyping, men Sykepleien­ får ikke skrive etternavn eller hvor han jobber. Knut bor i en liten kommune og ønsker ikke å gjenkjennes. Han har opplevd at varslere både kommunalt og i helseforetaket har kommet i trøbbel før, og vil helst ikke bli arbeidsløs.

– Hvis mine barn kommer og sier at de vil bli sykepleiere, må jeg ta en alvorsprat med dem, sier han. 

– Hvorfor det?

– Jeg trives med jobben og pasientene, for all del. Men det er arbeidsbelastningen, den hyppige helgejobbingen og ledelsens misbruk av styringsrett jeg ikke tåler. I tillegg blir man fremstilt som en brysom arbeidstaker politisk om man ikke vil trø til og arbeide oftere enn hver tredje helg. Og når jeg skriver avvik, blir de stoppet på mellomledernivå i over 90 prosent av tilfellene.

Med mellomleder mener han områdesjef eller institusjonssjef. Han har stort sett god erfaring med avdelingsledere. 

– Avvik var styggedom

– På en tidligere arbeidsplass ble avvik sett på som en styggedom. Det eneste vi førte avvik på var bagateller rundt medisinhåndtering, som at noen glemte å legge i medisiner i dosett – ting som likevel ville bli oppdaget ved dobbeltkontrollen. Men hvis en pasient lå i sin egen urin i flere timer fordi vi ikke hadde tid til å skifte på vedkommende, ble det ikke regnet som avvik. Man kan stille spørsmål rundt hva som faktisk er avvik og ikke.

– Avviksmeldinger kan jo være et potent verktøy hvis det brukes riktig?

– Og så kan det være betent hvis det brukes feil. Jeg har opplevd at det blir brukt i en «nå-skal-jeg-ta-deg-kultur», der man nærmest angir hverandre. Får man et avvik på seg, ­ligger det alltid der i datasystemene.

Lederproblem

Knut er ikke alene om å peke på dårlig avvikshåndtering av ledere. I fritekstdelen av undersøkelsen er dette den store gjengangeren. 

«Det skjer i 97 prosent av tilfellene ikke noe etter å ha meldt avvik. Det stanser hos lederen vår og går ikke lenger», skriver en anonym. 

«Vår leder har sagt at det ikke er nødvendig med avviksføringer fordi det ikke gjøres noe med dem,» skriver en annen. 

«Etter at jeg hadde skrevet flere avvik fikk jeg beskjed om å slutte å skrive disse, da det kunne føre til at vi kunne få tilsyn,» beretter en tredje.

«Hele driften er et avvik»

Ved intensivavdelingen på et sykehus i Rogaland virker det særlig ille. En sykepleier derfra skriver at «hele driften av intensivavdelingen er et avvik i seg selv. Grunnbemanningen er det største problemet, men avvik rundt dette avvises eller lukkes på for tidlig nivå. Vi har hatt samme grunnbemanning siden 1991, selv om pasientmengden og -kompleksiteten har økt. Det er langt ifra god praksis og mange ganger over grensa til det uforsvarlige. De siste tre årene har opp mot 40 prosent sluttet ved avdelingen.»

 «I noen tilfeller blir avvik behandlet av den som er en del av det systemet det meldes avvik på, det er bukken som passer havresekken. Avvik kan oppfattes som noe negativt og et personlig angrep. Jeg savner en tredje nøytral instans som ser på saken for å sikre at tiltak er satt i gang før avviket lukkes,» skriver Ingeborg Flatgård fra Tynset. 

«Daglige drapstrusler, noen ganger fysisk vold fra bruker mot personale. Avviksmelding skrevet hver gang over tre år, ingenting gjort. Mange sykmeldinger. Opplever at ledelsen mener dette er noe personalet må finne seg i, da vi jobber i psykiatrien. Bruker er tidligere straffedømt, vi venter bare på at det skal skje noe tragisk,» skriver en fortvilet sykepleier.

KLESHENGER: Karen og kolleger ved et sykehus på Sunnmøre fikk beskjed om å bruke kleshengere i stedet for å få midler til å kjøpe nye IV-stativ da de meldte avvik.(Illustrasjonsfoto: Erik M Sundt)

Heksejakt

Et annet gjengangerproblem i fritekstdelen er enkelte sykepleieres dårlige opplevelser med å melde avvik «på hverandre», eller at ledere tar avvikene som personlig kritikk. Men totalt er dette et mindre problem: 6-7 prosent av de som meldte i 2014 opplevde negative reaksjoner fra kolleger eller ledelsen.

«Sykepleier hadde ikke tid til å følge rutiner for smertelindring. Avviket resulterte i at sykepleier ble lei seg, klaget til avdelingsleder som i sin tur mente avviket ikke skulle vært meldt», forteller en.

«Avvikssystemet vi har er bare tull. Man lager problemer til seg selv. Unntaket er hvis jeg leverer avvik på forhold hvor ledelsen ikke på noen måte kan bli rammet. Slike avvik blir premiert», skriver en annen.

«Mange tør ikke melde avvik fordi de er redde for sine jobber – med grunn. Vet om kollega som ikke fikk fast stilling grunnet avviksmelding», skriver en annen.

De som ikke melder

I undersøkelsen oppgir to av ti at de ikke har meldt noen avvik i 2014 (25 prosent i spesialisthelsetjenesten og 18 prosent av de kommuneansatte). 

Hovedgrunnen hos de sykehusansatte er at det ikke skjedde noen avvik, mens de kommunalt ansatte er usikre på hva som er å anse som et avvik. I kommunen er det også flere som ikke har fått opplæring i avviksmeldingssystemet . En vanlig grunn i begge grupper er også at de ikke hadde tid.

«De gangene jeg har følt behov for å skrive avvik er de gangene det koker i avdelingen og det er skikkelig travelt. Når man da er ferdig med jobben, har avlevert pasienter, ryddet og skrevet rapport, ofte på overtid, er man sliten og vil hjem og orker rett og slett ikke sette seg ned å skrive avviksmelding,» skriver en sykepleier.

– Mitt inntrykk er at sykepleiere ikke tør, ikke har kapasitet eller ikke tror at det hjelper å melde. Men jeg skal være forsiktig med å kritisere, det er mange årsaker til at de ikke gjør det, sier Line Orlund, NSFs fylkesleder i Oslo.

Hennes erfaring er at det ofte blir ekstremtilfellene som meldes.

– Hele hensikten faller hvis bare katastrofene meldes. I katastrofer er det ofte kommunikasjonssvikt. Da blir det bare det som kommer fram, i stedet for systemfeil som kan avdekkes hvis man er flinkere til å melde også de mer vanlige og trivielle problemene, sier Orlund.

Bevisstgjøring

Heldigvis er det ikke helt svart i Sykepleiens avviksundersøkelse. Av de som meldte avvik i løpet av 2014, sier over halvparten at meldingen førte til en bevisstgjøring internt. I fritekstdelen av undersøkelsen skrives det om at avviket førte til at temaet ble tatt opp på møter og interne kurs. 

Noen skriver om et hierarki i typen av meldinger: «Medikamentavvik blir alltid tatt alvorlig. Systemavvik fører til endringer. HMS blir ikke alltid tatt så alvorlig».

Nesten tre av ti sier meldingene førte til rutineendringer.

– Avvik nytter. I 2013 meldte vi mange avvik på for liten tid og mangel på lege. Vi fikk 100 000 kroner til å kartlegge hva som forstyrra arbeidstida og tar tid. Tiltak ble iverksatt. Vi fikk for eksempel en ny telefonlinje til sekretær og fast turnuslege på post. Nå har vi sol i avdelingen og bedre tid, forteller Hege Hopland.

«Aggressiv og truende pasient. Med avvik meldt, er det nå fastvakt og pasienten er rolig og glad», skriver en.

«Fikk økt grunnbemanninga etter gjentatte avvik på at pasientene fikk morgenmedisinen for seint på dagen», skriver en annen som muligens er i mindretall: Bare 3 prosent av de som førte avvik i 2014 fikk økt bemanning som konsekvens.

At det gjentakende er tomt for såpe er i høyeste grad en uønsket hendelse hos oss. 

(Øystein Helland, Oslo universitetssykehus)

Uønskede hendelser

På Oslo universitetssykehus (OUS) er Øystein Helland overbevist om at avviksregistrering er et godt verktøy til å jobbe med pasientsikkerhet. 

– Vi kaller det «uønskede hendelser» i stedet for avvik. Poenget er forbedring og å finne systemsvikt, ikke feil hos enkeltansatte, sier sykepleieren og spesialrådgiveren ved avdeling for pasientsikkerhet og kvalitet. 

Man kan nesten ane en bevisst meldekultur bare på navnet som det egenutviklede elektroniske avvikssystemet ved OUS har fått: Achilles. 

Unødvendige kodefelter er fjernet og det er bygd inn mekanismer for eskalering (at meldingen går videre til neste nivå hvis ingenting skjer på første nivå), rapportering og for å overholde diverse meldeplikter. Helland anslår at det tar gjennomsnittlig under fem minutter å melde et avvik i Achilles.

18 800 avvik ble registrert ved OUS i 2014. 

– Vi har hatt en sakte økning i avviksregistreringen fra 2010 til mer enn ett avvik i året per årsverk. Det er en ønsket økning fordi det gir oss et utgangspunkt for å sette i gang forebyggende tiltak, sier Helland.

Han mener ledernes signaler til de ansatte er veldig viktig. 

– Hos oss blir det gitt klare signaler fra toppledelsen om at avviksbehandlingen er viktig og prioritert. Status og utvikling behandles regelmessig i ledermøter og styremøter. At enkelte ledere unntaksvis ikke er lojale mot dette, er sterkt uheldig og får konsekvenser i form av korreks når det oppdages. 
Helland mener likevel ledere må kunne påpeke uheldig bruk av avvikssystemet, for eksempel i situasjoner der ansatte benytter systemet til å rakke ned på andre ansatte de er i konflikt med.

– Men slike hendelser er unntaket, forsikrer han. 

I Oslo kommune forekommer det at personalet fører avvik på bagateller som at det er slutt på såpe eller doruller, får vi vite av en konsulent som var med på kommunerevisjonen av avvikssystemet. (Les mer: Oslos avvikshåndtering slaktet)

– Sliter OUS med slike unødvendige avvik?

– At det gjentakende er tomt for såpe er i høyeste grad en uønsket hendelse hos oss. Da må vi se på hvorfor det ikke er såpe der og hva kan det føre til, sier Helland.

Trondheim

I Oslo kommune er det stor forskjell på meldekulturen mellom ulike arbeids­steder. Noen sykehjem melder mye, andre nesten­ ingen ting. 

Det samme gjelder for Trondheim, hvor de bruker TQM-systemet (total quality management). Når et avvik registreres, går det automatisk en melding via epost direkte til leder. Både ved behandling av avviket og når leder lukker avviket, går det automatisk melding tilbake til den som registrerte det. Slik blir alle som er involvert i prosessen oppdatert på status i behandlingen frem til avviket er lukket. Det er satt en frist på fire uker for å lukke et avvik. 

Systemet skal være enkelt å bruke. For eksempel skal man bare trykke på en knapp for «forbedringsmelding» dersom man vil melde om svakheter ved en prosedyre.

– Før kunne folk føre avvik i flere år uten å høre et ord. Det har bedret seg nå, sier Tor-Erling Evjen, enhetsleder for helse og velferd i Trondheim kommune. 
Toppåret var 2010 da helse og velferd hadde 12 500 avvik. 

– Vi ser at der enhetslederne bruker avvikene aktivt på møter, meldes det mer. Det er også viktig å føre avvik fordi vi stadig får mer klagesaker fra pårørende hvor de krever utskrift av avvikene, sier Evjen.

Systemadministratoren i kommunen, Tor Magnus Hindenes, sier TQM er et viktig verktøy for at rådmannen skal oppfylle krav i henhold til kommuneloven. 

– Vi rapporterer avvikstallene til lederne hver tredje måned og ser på hendelser som ferdig kartlagte forbedringspotensialer, sier han. 
Det blir opp til lederne å gjøre noe med det, men rådmannen har det øverste ansvaret.

– Avviksmeldinger er gull verdt for å ta beslutninger. Vi endrer ikke legemiddelhåndteringen uten tall som viser at det er nødvendig, sier Hindenes.

Hvis det ikke er skrevet avvik på uforsvarlige situasjoner kan det få uheldige konsekvenser, ikke bare for pasientene, men også deg selv.

(Jorun Wikstrand, sykepleier)

Sa i fra

Til slutt et par eksempler på at det kan være både nyttig og viktig å ta bryet med å skrive avviksmeldinger:

To kollegaer meldte pasienthåndtering utført av nyutdannet lege som avvik.

– Jeg ble utsatt for smålighet og manglende samarbeid i lang tid, men senere kom legen og takket meg. Det hører med til historien at vi etter hvert fikk et faglig og sosialt godt samarbeid. Er fremdeles glad for at vi gjorde det, men det kostet. Ville jeg gjort det igjen? Håper det, skriver­ den ene av de to kollegaene.

Da Jorun Wikstrand jobbet på Langerud sykehjem i Oslo, opplevde hun at en kvinnelig pasient ringte sin sønn fordi hun måtte vente lenge etter å ha ringt etter hjelp. Sønnen snakket med Wikstrand og hadde da stor forståelse for situasjonen. Han så hvordan de ansatte sprang. Wikstrand oppfordret ham til å ta det videre til institusjonssjefen, noe han gjorde. Da ble hun kalt inn til ledelsen. De sa det var kommet inn en bekymringsmelding på henne. 

– Heldigvis hadde jeg skrevet et stort avvik på situasjonen, som ledelsen ikke hadde lest. Jeg oppfordret dem til å lese dette, og så eventuelt kalle meg inn igjen. Det gjorde de tydeligvis, for jeg hørte ikke mer om den «bekymringsmeldingen». Dette viser at hvis det ikke er skrevet avvik på uforsvarlige situasjoner kan det få uheldige konsekvenser, ikke bare for pasientene, men også deg selv, advarer Wikstrand.

Les mer om avviksundersøkelsen her.