Journalene er ofte for korte

I 2016 var det brudd på journalføringsplikten i 43, og brudd på kravet til journalers innhold i 80 tilsynssaker som Helsetilsynet behandlet.

– Dette er bekymringsfullt siden pasientjournalene bidrar til å danne grunnlaget for å gi forsvarlig helsehjelp, sier direktør Jan Fredrik Andresen i Helsetilsynet.

Assisterende direktør Heidi Merete Rudi understreker at Helsetilsynet får bare 10 prosent av sakene. Resten blir avsluttet på nivået under, hos fylkesmennene, så Helsetilsynet ser bare en del av bildet.

Legene topper statistikken

Yrkesgruppen som oftest får påpekt mangelfull journalføring er leger. Jan Fredrik Andresen mener det er naturlig, siden det er denne yrkesgruppen som har det tyngste ansvaret for å føre journaler.

– Et vanlig eksempel på mangelfulle journaler, er når leger uforsvarlig rekvirerer vanedannende legemidler. Ofte består journalene bare av navn, styrke og mengde av forskrevet legemiddel. Det mangler gjerne nedtegnelse av sykehistorien, informasjon om kliniske funn, diagnostiske og terapeutiske overveielser og behandlings- og nedtrappingsplaner, sier Andresen.

Helsetilsynet har ikke hatt en systematisk gjennomgang av de behandlete sakene, og har derfor ikke noen samlet kunnskap om forskjeller mellom ulike profesjoner eller ulike deler av tjenesten. Men dette er inntrykk som sitter igjen etter å ha behandlet mange saker.

Informasjon drukner i prat

– Hvordan ligger sykepleierne an her, da?

– Vi ser at sykepleiere ofte fører for knappe journaler, akkurat som legene. Men vi ser også lange journaler som er for ordrike og for lite presise om problemstillingen. Der drukner gjerne viktig informasjon i for mye prat, sier Andresen.

For en sykepleier som arbeider på et sykehjem, vil relevante og nødvendige opplysninger typisk kunne være pasientens allmenntilstand, hvilke legemidler som er gitt og nye observasjoner. Eventuelle endringer og en evaluering av tiltak bør også med.

Sykepleierne i kommunen har ofte et mer altomfattende blikk for hele pasienten og over lengre tid, noe som kanskje gjør det vanskeligere å avgrense observasjonene til hva som er nødvendig og relevant, sier Andresen.

Heidi Merete Rudi peker på at i kommunehelsetjenesten er legene som regel sjeldnere i kontakt med pasientene. Det er derfor sykepleierne som observerer og må sikre at nødvendig og relevant informasjon er tilgjengelig ved behov.

– Det er nok grunn til å anta at mangelfull journalføring i kommunehelsetjenesten har flere forklaringer, deriblant både tids- og ressursknapphet. Vi ser også at der er det en større andel ufaglærte som fører journaler, sier hun.

– Undersøker mer enn de skriver

På sykehus ser man gjerne akutte sykdomsfaser som krever tettere medisinsk oppfølging og overvåkning av pasientene i kortere perioder.

– Da må sykepleierne undersøke og registrere hyppig. Men sykepleierne undersøker mer enn de skriver. Når ikke alle observasjoner dokumenteres, gir ikke journalen et godt nok grunnlag for løpende og følge tett med på pasientens tilstand, sier Rudi.

I saker der det er iverksatt overvåkningsregimer i behandlingsforløpet, ser Helsetilsynet ofte at journalføringen verken er i samsvar med, eller dokumenterer dette overvåkningsregimet.

Manglende tilrettelegging

– Hva dette skyldes, vet vi ikke sikkert, men jeg antar at det kan ha noe å gjøre med at tiden på sykehus er knapp og kanskje at det ikke er tilrettelagt godt nok for at det skal være enkelt å dokumentere løpende, sier Andresen.

– Vi har ikke gjort en studie på dette, og kan ikke si at det er en klar todeling mellom hvor sykepleierne jobber og hvilken type journal de fører. Vi ser både for lange og for knappe journaler, i både kommune- og spesialisthelsetjenesten, sier Rudi.

Hun tror imidlertid det er mye å hente på opplæring og tverrfaglig avklaring av hva som i de ulike situasjoner er nødvendige og relevante opplysninger.