Flere feil oppdaget i multidoseruller

Norsk Medisinaldepot (NMD) leverer multidoseruller blant annet til kommunenes sykehjem og hjemmesykepleien. NMD eier apotekkjeden Vitus, som etter en anbudsrunde har vært leverandør av multidoseruller til 72 kommuner siden nyttår.

Nå har det altså blitt oppdaget flere feil i de ferdigpakkede posene med medisiner, melder Rogalands Avis [for abonnenter].

– En skam og en skandale

– Det er en skam og en skandale at ikke leverandøren gjør den ene jobben den er satt til å gjøre, nemlig å pakke de rette pillene i rett pose, sier Høyres helsepolitiske talsperson, Sveinung Stensland til avisen.

– Svikt i medisinlevering skal ikke forekomme. Her virker det som om leverandøren har tatt på seg et altfor stort ansvar ved å levere til 72 kommuner, sier han.

– Situasjonen er bekymringsfull og potensielt ille, sier helsesjef Tord A. Haaland i Stavanger kommune.

Han vurderer sanksjoner mot leverandøren.

Feil styrker og manglende medisiner

Siden midten av januar har han mottatt en rekke avviksmeldinger fra fastleger og sykehjemsleger i Stavanger. De rapporterer blant annet om feil styrker på medisiner eller manglende medisiner.

Det skal ha blitt oppdaget multidoseruller hvor daglig medisin kun var å finne i én av syv ukedoser.

Ifølge helsesjef Haaland er det særlig legemidler som det er generell mangel på i Norge, som har vist seg å mangle i rullene.

Fikk for mye hjertemedisin

– Det var visstnok en pasient som hadde fått ganske mye mer hjertemedisin enn vedkommende skulle ha, så det er jo ganske alvorlig, sier hovedtillitsvalgt for Norsk Sykepleierforbund i Stavanger, Susanne Borre, til Sykepleien.

Hun forteller at innholdet i multidoserullene ikke alltid dobbeltsjekkes når de leveres til hjemmetjenesten.

– Rullene kontrolleres da som regel kun dersom det har vært endringer i foreskrivingen av medisiner, eller dersom vi tror det kan ha vært endringer etter besøk hos fastlegen.

– Ellers skal jo den som leverer rullene hjemme hos brukeren, sjekke og signere på at riktig medisin er gitt i riktig dose, sier hun.

Utfordrende å sjekke dose

Borre vedgår at det dog kan være utfordrende for ufaglærte å se at det er korrekt dose som ligger i posene, dersom man ikke kjenner godt til medisintypen fra før av.

– Hvilke typer medisiner pakkes i multidoseruller?

– Det er de fleste typer, også a- og b-preparater, med noen få unntak.

– Hvilke konsekvenser har oppdagelsen av feil fått for deres medlemmer?

– Det har ført til en del ekstraarbeid for å kvalitetssikre rullene før de går ut til brukerne, så besparelsen ved å bruke multidose blir mer eller mindre spist opp.

Alvorlig situasjon

Kommunaldirektør Helge Garåsen i Trondheim betegner situasjonen som alvorlig og sier kommunen må bruke mye tid og ressurser på å rette feilene.

Også helse- og sosialdirektøren i Kristiansand er bekymret.

– Vi er bekymret og velger å dokumentere medisineringen fra dag til dag for å unngå å gi pasientene feildoseringer. Denne typen kvalitetssikring mener jeg er den eneste måten å unngå fatale konsekvenser på, sier Wenche Dehli.

Tidligere var det Apotek 1 som leverte multidose til kommunene. Med dem opplevde de ikke feil i medikamentleveransene, forteller Dehli til Rogalands Avis.

Det skal så langt ikke ha vært registrert pasientskader som følge av feilene.

Retter feil

NMD opplyser at alle feil har blitt rettet så snart de er oppdaget og beklager hendelsen.

– Vi erkjenner at leveransen de første to driftsmånedene ikke har vært på et tilfredsstillende nivå, sier strategidirektør Miriam Skåland i NMD.

– Grunnet ekstraordinære problemer med legemiddelmangel i Norge har ikke alltid kommunene fått beskjed så tidlig som ønskelig. Her må vi jobbe med å bli bedre.