Kulturelle forskjeller i smerteuttrykk forvirrer helsepersonell

– I Norge har vi innbyggere fra i hvert fall 220 land, påpeker Lise-Merete Alpers, intensivsykepleier og førsteamanuensis ved VID vitenskapelige høgskole i Oslo.

– Derfor er det viktig at sykepleiere vet at når vi uttrykker smerte, er vi påvirket av den kulturen vi er vokst opp i, sier hun.

Alpers underviser sykepleierstudenter i interkulturell kommunikasjon og kulturkompetanse. Hun har også skrevet en doktorgradsavhandling om helsepersonells kompetansebehov i møte med etniske minoritetspasienter.

Fremmed smerteuttrykk kan forvirre

– Noen kan uttrykke seg mye mer høylytt enn vi er vant til, mens andre kan være helt stille, sier Alpers.

Faren er at når smerteuttrykket oppleves fremmed for helsepersonellet, kan det skape forvirring, slik at pasienten enten blir for lite eller for mye undersøkt og behandlet. Det er nemlig dokumentert i forskningen, ifølge Alpers.

– Forskning viser at pasienter med minoritetsbakgrunn ikke sjelden får dårligere kvalitet på behandlingen enn majoritetsbefolkningen. Inntrykket mitt fra praksis er at det vanligste problemet er for lite undersøkelser og for dårlig smertebehandling, fordi smerteuttrykket blir ignorert eller avvist, sier hun.

Alpers har mer enn 20 års erfaring fra intensiv, akuttmottak og postoperative avdelinger. Hun har flere ganger opplevd at kulturforskjellen i smerteuttrykket har vært årsaken til at smertene ikke har vært godt nok kartlagt hos etniske minoritetspasienter.

– Det typiske eksempelet er en innvandrer som støyer mer enn det vi synes er naturlig. Når pasienten roper allerede før man har begynt å stikke for å sette en veneflon, er det lett å tenke at det ikke gjør så vondt etterpå heller, sier hun.

I motsatt ende av skalaen er pasienter som tar seg sammen og holder smerten mest mulig inni seg.

– I slike tilfeller er det fare for at helsepersonellet rapporterer videre at pasienten ikke er smertepåvirket, sier Alpers.

Etnisitet og smerte

– Litteraturen varierer noe med tanke på om etnisitet påvirker smerteopplevelse. Det er for eksempel konklusjonen i en litteraturgjennomgang om kronisk postoperativ smerte fra 2019. Men forfatterne fant noe evidens som viser at afroamerikanere og såkalte hispanics, som amerikanerne kaller folk fra Latin-Amerika, er mer sårbare for å ha kronisk postoperativ smerte enn ikke-hispanics hvite, sier Lise-Merete Alpers.

Smerteprofessor Audun Stubhaug har samarbeidspartnere som har forsket på etnisitet og smerte i USA. De finner forskjeller mellom afroamerikanere, hispanics og hvite ikke-hispanics på både eksperimentell og klinisk smerte. Men forskjellene på gruppenivå er små i forhold til innad i hver gruppe. 

– Slik forskning blir ofte kontroversiell fordi man samtidig kommer inn på andre forhold, som genetikk, sosioøkonomiske forhold, klima og aktivitetsnivå, sier Stubhaug, som er overlege ved Avdeling for smertebehandling ved Oslo universitetssykehus, Ullevål, og leder av Norsk Smerteforening.

Anbefaler å starte med egne holdninger

Alpers mener sykepleiere må være bevisst på at dette er et tema som krever kompetanse.

– Kompetanse består av kunnskap, ferdigheter og holdninger, sier Alpers og fortsetter:

– Innen kulturkompetanse er det enighet om at holdninger er den mest grunnleggende av de tre. Derfor vil jeg anbefale at sykepleiere starter med sine egne holdninger. De må bli bevisste på hvordan de selv er påvirket av egen kultur. Det gir en trygghet å ha kunnskap om det.

Persontilpasset behandling

– Ulike kulturelle måter å uttrykke smerte på er jo et stort område, hvordan skal man få oversikten?

Alpers vil ikke gi noen kokebok-oppskrift på hvilke kulturer som er mer tilbøyelige til å vise smerte høylytt eller stille. Hun hevder at sykepleieteoretiker og sosialantropolog Madeleine Leiningers teori «transkulturell sykepleie» fra 1950- og 60-tallet er kritisert for at den kan skape stereotype holdninger.

– Selv om Leiningers teori fortsatt er sentral, er den også kritisert blant annet for at den i for liten grad tar hensyn til at kulturer ikke er statiske, men dynamiske og i utvikling. Stereotype syn på kulturer kan føre til at en overser individuell variasjon hos pasienter, sier Alpers og fortsetter:

– Hele poenget er jo å ikke sette mennesker i bås. Helsetjenestene skal ikke være like, de skal være likeverdige. Det viktige er å ha kunnskap så man stiller de riktige spørsmålene, slik at man kan gi en persontilpasset behandling.

– Det er mye å kunne?

– Man trenger ikke å kunne alt. Det viktigste er å være klar over at det finnes forskjeller i uttrykket, slik at man kan spørre og utforske eventuell smerte mer.

Spørre og observere

– Hva skal man spørre om?

– Hvis det er en smerte man kan forvente, for eksempel postoperativt etter et planlagt kirurgisk inngrep, kan man for eksempel spørre «hva pleier du å gjøre når du har vondt?».

Ellers ville Alpers utforsket smerten og brukt et kartleggingsverktøy, for eksempel hvor pasienten angir smerten sin på en skala fra null til ti. Hun ville sett på hvordan pasienten oppfører seg, på ansiktsuttrykk og om vedkommende beskytter visse områder på kroppen.

– Unngår personen å bevege seg? Hvilke ord brukes for å beskrive smerten? I tillegg ville jeg selvfølgelig observert vitale parametere som puls, blodtrykk og respirasjon, sier hun.

– Hva hvis forestillingene om hvor smerten kommer fra går på tvers av skolemedisinsk forståelse?

– Hvis de har alternative forklaringsmodeller, for eksempel om ånder, djinner, det onde øyet, at de er forhekset eller at Gud har straffet dem, ville jeg spurt mer direkte: «Har smertene oppstått nå? Har du opplevd dette før, eventuelt i hvilken forbindelse?».

Hun understreker at poenget er å stille spørsmål for å utforske pasientens forklaringsmodeller, pasienten forklarer som oftest ikke disse selv.

– Jeg ville også stilt mer direkte spørsmål for å unngå at somatiske symptomer blir oversett og at det misoppfattes som hallusinasjoner og psykiatri, sier hun.

Tilpasser oversatt smertevurderingsverktøy

Alpers jobber også 50 prosent med et forskningsprosjekt ved Oslo universitetssykehus, Ullevål, ved avdeling for smertebehandling (smerteklinikken).

Hun har fått oversatt sju ulike kartleggingsverktøy til urdu, somali, polsk og arabisk, og vil finne ut hvordan de fungerer for pasienter fra de ulike kulturene. Verktøyene kartlegger smerte, livskvalitet og psykososiale faktorer i tillegg til demografiske data.

– Jeg håper å identifisere hvilke nyanseringer det er behov for, slik at skjemaene kan være mer i tråd med deres kultur, sier hun.