Hvordan kan sykepleiere kartlegge barns smerte?

Barn opplever smerte i like stor grad som voksne, men tradisjonelt har de likevel blitt underbehandlet for smerte. En tverrsnittsstudie som inkluderer seks universitetssykehus, avdekket at mer enn 66 prosent av barna fikk utilstrekkelig dose morfin postoperativt (1).

Ubehandlet smerte har både kortsiktige og langsiktige uønskede konsekvenser. Kortsiktig kan dette være fysiologiske reaksjoner i form av stress, noe som kan være svært energikrevende. Stress er derfor en tilstand som er uhensiktsmessig postoperativt, idet kroppens celler behøver energi for optimal sårtilheling.

Ubehandlet smerte kan medføre økt dødelighet.

Ubehandlet smerte kan medføre økt dødelighet, mens god smertebehandling kan forebygge forverring av sykdomstilstanden (2, 3). Ubehandlet akutt kirurgisk smerte fører til kronisk smerte for 10–15 prosent av pasientene som gjennomgår vanlige kirurgiske prosedyrer. Alvorlig kronisk smerte utvikles hos 2–10 prosent av disse pasientene (3). Ubehandlet smerte kan også ha en negativ innflytelse på barns utvikling og kan føre til forsterket reaksjon på smerte senere i livet (4).

Sykepleieres oppgave er å identifisere smerte

God smertelindring fører til raskere mobilisering og kortere sykehusopphold (3). Det er sykepleieres oppgave å identifisere smerte og i samarbeid med behandlende lege iverksette tiltak.

Å kartlegge barnets smerter er en vesentlig del av den smertelindrende behandlingen.

God smertelindring fører til raskere mobilisering og kortere sykehusopphold.

Manglende systematisk kartlegging kan føre til underrapportering og underbehandling (5). I studien ved de seks universitetssykehusene fant de at validerte verktøy for kartlegging av smerte kun ble benyttet hos 19 prosent av barna. For barn under fem år sank prosentandelen til under 9 prosent (1).

Helsepersonell trenger gode verktøy

Barns underutviklede kognitive fysiologi kompliserer smertekartleggingen. For å kunne kartlegge grad av smerte behøver sykepleiere gode kartleggingsverktøy. På verdensbasis finnes det en rekke skalaer og verktøy for å evaluere smerte, men det finnes ikke ett verktøy som kan benyttes til barn i alle aldre.

I denne artikkelen presenteres fire av fem verktøy som er inkludert i den nasjonale fagprosedyren for smertekartlegging av barn (6). Til sammen dekker disse barn i alder null til atten år, hver og en med sin anbefalte aldersgruppe.

Det femte verktøyet (R-FLACC) er utelukket fordi det dekker observasjon av barn uten verbalt språk med fysisk og kognitiv funksjonsnedsettelse. Artikkelen vil belyse hvordan sykepleiere i best mulig grad kan kartlegge postoperativ smerte hos barn.

Fire verktøy for å kartlegge smerte

Smertekartlegging innebærer en systematisk vurdering av smerter, som igjen danner grunnlaget for god smertebehandling. Noen barn kan være i stand til å selvrapportere grad av smerte, andre barn må vurderes på andre måter grunnet enten alder eller grad av smerte/smertelindring og sedasjon.

Målsettingen med å bruke verktøyene er at den enkelte pasient skal få individuell og optimal smertebehandling.

Comfort Scale er beregnet for barn i alderen 0–18 år. Det er en skala som er spesielt godt egnet etter kirurgiske inngrep, og når intensivpasienter ikke selv kan rapportere om smerte. Den største fordelen dette verktøyet har, er at det kan brukes i kliniske vurderinger til både ventilerte og spontant pustende barn (6).

FLACC (face-legs-activity-cry-consolability) ble opprinnelig utviklet for å vurdere postoperativ smerte hos 0–7 år gamle barn. Den er oversatt til norsk og validert for barn i alderen null til fem år. Dette verktøyet egner seg for barn som ikke kan sette ord på egen smerte og smerteintensitet. FLACC baserer seg på observasjon av barnets atferd. Smerten skåres ut fra fem ulike atferdsparametere: ansiktsgrimaser, bevegelser i bena, aktivitet, gråt og grad av trøstbarhet (5, 6).

NRS (numeric rating scale) er et smertevurderingsverktøy som baserer seg på selvrapportering ved hjelp av en tallinje. Det er velegnet for barn fra åtte år og oppover. NRS kan bli presentert enten verbalt eller grafisk og inneholder tall fra null til ti. Tallet null representerer ingen smerte og tallet ti verst tenkelige smerte. Ifølge Legeforeningens retningslinjer for smertebehandling er målet at barn i postoperativ fase angir smerteintensitet under 3 på NRS (6, 7).

FPS-R (faces pain scale – revised) er et verktøy for verbale barn frem til skolealder. Det baserer seg på selvrapportering ved hjelp av seks ansikter, som svarer til smertegrad. Verktøyet er en revidert utgave av den opprinnelige fra 2001 som besto av sju ansikter. Ansiktene er rangert fra ingen smerte til verst tenkelige smerte. Det er laget en standardisert instruksjon for hvordan skalaen skal brukes. Instruksjonen finnes på over 60 språk, og den er derfor også et godt hjelpemiddel til barn med et annet morsmål enn norsk. Det kan benyttes av barn helt ned i fire års alder (3, 6).

Resultatet etter kartlegging med et validert verktøy kan indikere om smerter øker, minsker eller endrer karakter.

Individuell tilpasning av verktøy

Nasjonal fagprosedyre for smertevurdering av barn inneholder klare retningslinjer for hvilket verktøy som bør brukes til de forskjellige barna i forhold til alder og funksjonsnivå.

FPS-R er i nasjonal fagprosedyre anbefalt benyttet til barn fra fire år og oppover. NRS er anbefalt for barn som er åtte år og eldre (8). For optimal smertekartlegging bør fagprosedyren følges, men sykepleiere bør også være åpen for at individuell tilpasset utvelgelse kan være nyttig. Noen barn kan falle utenfor aldersnormen. Forskning viser at kognitivt modne barn vil kunne selvrapportere smerte ved hjelp av NRS, også om de er yngre enn åtte år, og valide funn er sett helt ned til seks års alder (9).

Postoperativt er barn ofte påvirket av ulike legemidler. Det kan i den situasjonen derfor være lettere også for barn over åtte år å vurdere smerteintensitet ut fra ansikter i stedet for med tall. Det er lett for barna å peke på ansiktene. Barn kjenner seg godt igjen i ansiktsuttrykkene fordi de selv er uttrykksfulle når de har smerter.

Kartleggingsverktøy som gjengir mest mulig virkelighetsnære ansikter, er de beste verktøyene.

Erfaring tilsier at kartleggingsverktøy som gjengir mest mulig virkelighetsnære ansikter, er de beste verktøyene. Forskning viser imidlertid at det er nødvendig å ta individuelle hensyn og ikke anta at for eksempel alle barn under åtte år skal kartlegges med FPS-R uansett.

Noen barn foretrekker NRS fremfor FPS rett og slett fordi de generelt foretrekker å benytte tall, mens andre barn som har sterkere utviklet estetisk sans og kunstneriske evner, dermed foretrekker «bilder» (8).

En helhetlig vurdering av barnet må til

Resultatet av en smertekartlegging bidrar kun med en del av en helhetsforståelse av hvordan barnet har det. Det er altså ikke et bilde av virkeligheten. Dette fordi barns smerteopplevelse og atferd påvirkes av en rekke faktorer. Slike faktorer kan være alder, kognitiv utvikling, kulturelle forhold, læring via familie eller tidligere erfaringer med smerte og ubehag samt barnets personlighet, gener og temperament. Dette klassifiseres som biologiske, psykologiske og sosiale faktorer. Smerte kan derfor forstås som et biopsykososialt fenomen.

Barnets kulturelle, sosiale og etniske bakgrunn kan påvirke hvordan smerte håndteres og uttrykkes.

Barnets kulturelle, sosiale og etniske bakgrunn kan også påvirke hvordan smerte håndteres og uttrykkes (6). For eksempel viste en studie at kinesiske barn generelt skåret lavere enn standardskåren som er satt for de to verktøyene FLACC og Comfort Scale, sammenliknet med barn fra Canada. Kinesiske barn viste også ulik atferdsrespons. Konklusjonen var at kultur kan påvirke barns smerteadferdsmessige uttrykk betraktelig (10).

For de yngste ikke-verbale barna er det vesentlig å eliminere andre faktorer enn kirurgi som årsak til uttrykk for smerter og ubehag. Slike faktorer kan være tørste, sult, kulde, varme, sugebehov, våte bleier eller lengsel etter mor eller far. I slike situasjoner er Comfort-atferdsskalaen et egnet verktøy som kan bidra til en samlet klinisk vurdering av smerte hos småbarn (11).

Tillit bidrar til bedre kommunikasjon

Forskning viser at barn opplever å ha problemer med å overbevise helsepersonell om at de faktisk har smerte (2, 12).

En nasjonal studie fant at 58 prosent av personalet ved postoperativ avdeling tror at barn overrapporterer sin smerte. Dersom en ungdom hadde sagt at han hadde smerte, ville 42 prosent ha trodd pasienten. Bare 36 prosent ville ha gitt ungdommen tilstrekkelig smertestillende behandling, og 20 prosent av sykepleierne svarte at barnet selv ikke er den beste personen til å vurdere egen smerte (1).

Når barnet opplever at det blir trodd, skaper det tillit.

Når barnet opplever at det blir trodd, skaper det tillit, som igjen vil føre til bedre og lettere kommunikasjon. Ved manglende troverdighet fremmes det motsatte.

Barn kan i likhet med voksne angi smerte et annet sted enn der årsaken sitter. Barn kan ofte si at de har vondt i magen, istedenfor å si øret, foten eller hodet. Det kan både skyldes at barna mangler begreper for å beskrive hvor smertene sitter, men det kan også skyldes at smertene faktisk føles der (2). Dette kan føre til at barnet blir mistrodd.

Forskning viser at sykepleiere ikke administrerer tilgjengelige og anbefalte smertestillende midler til barn etter operasjon. En av grunnene til dette er at sykepleiere oftere vurderer smerte basert på atferdsmessige og fysiologiske manifestasjoner, i stedet for selvrapportering (13).

Gamle myter lever fortsatt

Myten om at barns smerteterskel er høyere enn voksnes, at biologisk umodenhet fører til mindre smerteopplevelse for barn, og at barn blir spesielt lett avhengige av vanedannende legemidler, lever dessverre i beste velgående.

Tidligere trodde man at små barns nervesystem var umodent.

Tidligere trodde man at små barns nervesystem var umodent, og at små barn derfor ikke var i stand til å oppleve smerter på samme måte som eldre barn. Det har også vært en utbredt oppfatning at barn glemmer smerte.

Kunnskap bidrar til økt bruk av verktøy

I dag vet vi at barnets hjerne er tilstrekkelig utviklet til at de har bevisste opplevelser av smerte, og at de har strukturer som er nødvendige for hukommelsen. Disse strukturene utvikles allerede på fosterstadiet. Ved å øke kunnskapsnivået om barns smertefysiologi, vil det kunne øke bruken av smertevurderingsverktøy (2).

Forskning viser at sykepleiere har for lite kunnskap om farmakokinetikk generelt, og at de har uberettiget bekymring for bivirkningene av morfin (13). Det er altså behov for å forbedre sykepleieres kunnskap om pediatrisk smertebehandling (1).

Barn får ofte bedre smertelindring når medisinene forordnes fast.

Det viser seg at barn ofte får bedre smertelindring når medisinene forordnes fast, i forhold til når legemidlene forordnes etter behov. Alvorlig respirasjonsdepresjon er sjelden ved kontinuerlig infusjon og dersom enkeltdosene gis som små, men hyppige intravenøse injeksjoner. Dersom respirasjonsdepresjon forekommer, kan det raskt reverseres med Nalokson. Det er derfor med ubegrunnet frykt for denne bivirkningen at sykepleiere både unnlater å smertevurdere og lindre barnet adekvat.

Det er normalt at smertene øker og tydeligere kommer til syne utover kvelden. Noen barn gir også lite uttrykk for smerter og ubehag fordi de trekker seg inn i seg selv i stedet for å sende signalene ut til omgivelsene. Det skjer spesielt hvis barnet er utslitt.

Barn med smerter kan også sovne av utmattelse, eller de kan avlede seg selv bort fra smertene ved å leke. Det konkluderes da ofte med at barnet er smertefritt på grunn av manglende kunnskap om barns reaksjoner på smerte (2).

Forskning indikerer at det sykepleierne sier at de gjør, og det de faktisk gjør, er to forskjellige ting (2). En nasjonal studie fant at 85 prosent av personalet ved postoperativ avdeling svarte at de brukte smertevurderingsverktøy. Da de ble observert, viste det seg at bare 22 prosent faktisk gjorde det (1). Helsepersonell som ser mye smerte, kan etter hvert bli mindre følsomme for eller distansere seg fra pasientens smerte. Derfor bør personalet jevnlig diskutere sine egne holdninger til smertekartlegging (2).

Foreldre er en ressurs

Studier viser at foreldre skårer barnas smerte signifikant likt med barna selv, mens sykepleieres skår er betydelig lavere enn både foreldrenes og barnas (14, 15). Det kan bety at ikke bare burde foreldre medvirke til å vurdere smerten, men deres mening bør kanskje også tillegges aller størst vekt ved fravær av mulighet for barnets egen rapportering. Dersom det ikke er mulig, kan foreldrenes smertepoeng brukes istedenfor.

Smertevurderingsverktøy som FLACC-N bør også sees i sammenheng med foreldrenes vurdering (5).

Å kommunisere med barnet ved hjelp av foreldrene kan bidra til kvalitetsvurdert smertevurdering.

Å kommunisere med barnet ved hjelp av foreldrene kan altså bidra til kvalitetsvurdert smertevurdering, og kan dermed bidra til å optimalisere smertebehandling (2).

Effektiv kommunikasjon med barnet krever bruk av språk som er tilpasset barnets alder. Kvaliteten på smertevurderingen vil bli påvirket av hvordan sykepleiere snakker med barnet, og om de mestrer alderstilpasset kommunikasjon. Foreldrene og eventuelle andre omsorgspersoner bør derfor inkluderes i smertevurderingen, fordi de kjenner barnet og vet hvilke uttrykk barnet har for smerter og ubehag (6).

Er teknologien pålitelig?

Choo og medarbeidere (16) konkluderte med at elektronisk overvåkning er upålitelig som smertevurdering hos barn postoperativt. To av de tre smerteskalaene som er med i deres studie, er FPS-R og NRS, hvor smerteskalaenes skår ble sammenliknet med monitors resultater.

Hullett og medarbeidere (17) har et mer nyansert resultat. De hevder at monitorering kan spille en viktig rolle for vurderingen av pediatrisk smerte, spesielt for smertevurdering av barn med utviklings- eller kommunikasjonsvansker, men at metoden bør brukes som et supplement.

NFSC kan påvirkes av andre faktorer enn smerte. Det beyr at dersom monitor viser positivt utslag, kan det bety at barnet er smertefritt, men det kan også bety at det for eksempel i stedet er stresset. Det kan videre bety at NFSC kan brukes som negativ predikter. Det vil si at viser monitor ingen utslag, er barnet verken smertepåvirket eller stresset, og overmedisinering kan unngås. Slik kan sykepleiere konstatere ved elektronisk kartlegging at barnet er smertefritt.

Det blir stadig diskutert hvilken plass teknologi skal ha i klinisk praksis.

Grunnet mangel på overbevisende forskning på teknologisk smertekartlegging er det forståelig at forbrukerne blir skeptiske, og at markedet er avventende (16). Kanskje vil denne teknologien bli videreutviklet, og monitorering bli en standardisert metode for vurdering av smerte i fremtiden.

Det blir stadig diskutert hvilken plass teknologi skal ha i klinisk praksis. Teknologisk overvåkning av pasienters sedasjonsnivå er allerede etablert. Det er behov for å videreutvikle monitorer som også objektivt kan evaluere smerte.

Konklusjon

I tillegg til gode kartleggingsverktøy krever optimal smertevurdering at sykepleiere innehar kunnskap, innsikt og forståelse om smerte, smertekartlegging og smertebehandling hos barn. Foreldre er en viktig ressurs i arbeidet med dette.

Referanser

1.    Smeland AH, Twycross A, Lundeberg S, Rustøen T. Nurses’ knowledge, attitudes and clinical practice in pediatric postoperative pain management. Pain Manag Nurs. 2018;19(6):585–98. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pmn.2018.04.006

2.    Grønseth R, Markestad T, Steensæth Y, De Gaust A. Pediatri og pediatrisk sykepleie. 4. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2017.

3.    International Association for the Study of Pain (IASP). Terminology. 2019. Tilgjengelig fra: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspxItemNumber=1698&navItemNumber=576#Pain (nedlastet 09.01.2019).

4.    Staehelin Jensen T, Dahl J, Arendt-Nielsen L. Smerter: Baggrund, evidens, behandling. 3. utg. København: FADL; 2013.

5.    Reinertsen H, Christophersen K, Helseth S. Validation and reliability testing of the pain assessment tool FLACC. Sykepleien Forskning. 2014;9(2):136-44. DOI: http://dx.doi.org/10.4220/sykepleienf.2014.0030

6.    Helsebiblioteket. Fagprosedyrer smertevurdering av barn 0–18 år. Helsebiblioteket; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/smertevurdering-av-barn (nedlastet 09.01.2019).

7.    Bell R. Retningslinjer for smertelindring. Oslo: Den norske legeforening; 2009.

8.    Pagé MG, Katz J, Stinson J, Isaac L, Martin-Pichora AL, Campbell F. Validation of the Numerical rating scale for pain intensity and unpleasantness in pediatric acute postoperative pain: Sensitivity to change over time. J Pain. 2012;13(4):359–69.

9.    Castarlenas E, Miró J, Sánchez-Rodríguez E. Is the verbal numerical rating scale a valid tool for assessing pain intensity in children below 8 years of age? J Pain. 2013;14(3):297–304.

10.  Bai J, Hsu L, Tang Y, Van Dijk M. Validation of the COMFORT behavior scale and the FLACC scale for pain assessment in chinese children after cardiac surgery. Pain Manag Nurs. 2012;13(1):18–26.

11.  Andersen R, Bernklev T, Langius‐Eklöf A, Nakstad B, Jylli L. The COMFORT behavioural scale provides a useful assessment of sedation, pain and distress in toddlers undergoing minor elective surgery. Acta Paediatrica. 2015;104(9):904–9.

12.  Twycross A, Finley GA. Children's and parents' perceptions of postoperative pain management: A mixed methods study. J Clin Nurs. 2013;22(21–22):3095–3108. DOI: https://doi.org/10.1111/jocn.12152

13.  Van Hulle VC, Gaddy EJ. Pediatric nurses' thinking in response to vignettes on administering analgesics. Res Nurs Health. 2009;32(5):530–9. DOI: https://doi.org/10.1002/nur.20337

14.  Rajasagaram U, Taylor DM, Braitberg G, Pearsell JP, Capp BA. Pediatrisk smerte vurdering: forskjeller mellom triage sykepleier, barn og foreldre. J Pediatr Child Health. 2009;45(4):199–203. DOI: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1440-1754.2008.01454.x

15.  Khin Hla T, Hegarty M, Russell P, Drake‐Brockman T, Ramgolam A, Ungern‐Sternberg B. Perception of pediatric pain: A comparison of postoperative pain assessments between child, parent, nurse, and independent observer. Pediatric Anesth. 2014;24(11):1127–31. DOI: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/pan.12484

16.  Choo E, Magruder W, Montgomery C, Lim J, Brant R, Ansermino J. Skin conductance fluctuations correlate poorly with postoperative self-report pain measures in school-aged children. Anesthesiol. 2010;113(1):175–82.

17.  Hullett B, Chambers N, Preuss J, Zamudio I, Lange J, Pascoe E, et al. Monitoring electrical skin conductance: A tool for the assessment of postoperative pain in children? Anesthesiol. 2009;111(3):513-7.