fbpx – Min største skrekk var å få ansvaret for et barn Hopp til hovedinnhold

– Min største skrekk var å få ansvaret for et barn

Bildet viser Hanne Gravdal med sønnen Vegard
KAN SNU FORT: – Blodtrykk og oksygenmetning kan se bra ut lenge hos barn, før verdiene plutselig raser, forklarer Hanne Gravdal om hvorfor hun synes det er stressende å passe på et barn på intensiven. Her med sin egen åtte uker gamle sønn, Vegard. Masteroppgaven er skrevet sammen med Hanne Løhre Sandnes på barneavdelingen. (Foto: Eivor Hofstad)

Hanne Gravdal hadde ingen erfaring med barn som pasienter da hun begynte på intensivavdelingen. To timers undervisning i masterutdanningen gjorde henne ikke akkurat tryggere.

Ved intensivavdelingen på Stavanger universitetssjukehus behandler de rundt 60 barn i året. Hanne Gravdal begynte der for fem år siden, like før hun tok master i intensivsykepleie.

– Da var min største skrekk å få ansvaret for et barn, siden jeg ikke hadde noen erfaring med pasientgruppen fra tidligere. Så jeg håpet at masterutdanning i intensivsykepleie ville trygge meg. Men der fikk vi bare to timers undervisning om barn, forteller hun mens hun ammer sin åtte uker gamle sønn.

Den andre sønnen på to år er i barnehagen.

– Rart at vi lærer så lite om barn

All undervisning og simulering ellers, for eksempel da de skulle lære om avansert hjerte- og lungeredning, handlet om voksne pasienter.

– Jeg synes det er rart at vi lærer så lite om barn når vi faktisk skal behandle de aller sykeste. Det finnes bare to barneintensiver i hele landet, ved St. Olavs hospital og ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Det betyr at de fleste sykehus i landet tar imot kritisk syke barn på generelle intensivavdelinger, hvor personalet i hovedsak behandler voksne pasienter, sier Gravdal.

Sammen med kullingen Hanne Løhre Sandnes (som jobbet på barneavdeling og syntes det var skummelt med voksne pasienter) og veileder Evy Margrethe Gundersen skrev hun derfor masteroppgave om hvordan intensivsykepleiere opplever å ivareta kritisk syke barn på generell intensivavdeling.

Forskningsartikkelen deres sto på trykk i Sykepleien Forskning i januar.

Læring for intensivsykepleierne

De intervjuet ti intensivsykepleiere fra en generell intensivavdeling som behandler barn. De fortalte om sine opplevelser med å ivareta barn. Avdelingen har rundt 50 barn i året.

Det utkrystalliserte seg tre ting intensivsykepleierne syntes var ekstra viktig: Det hjalp å være godt forberedt, å samarbeide og å møte barnet i henhold til utviklingsnivået.

– Hva er det store læringspotensialet for intensivsykepleiere i funnene deres?

– At det er viktig å sørge for alltid å ha oppdatert kunnskap. Informantene forteller om en egen ressursgruppe som er ekstra drillet på barn. De har en halv fagdag i året, hvor de holder foredrag og har case- og simuleringstrening, noe informantene verdsatte høyt.

GRAVDALS TRIKS: Hanne Gravdals beste intensivsykepleiertriks når du skal passe på et barn, er å få et godt forhold til og godt samarbeid med foreldrene. – Hvis foreldrene er trygge, smitter det over på barnet, sier hun. (Foto: Eivor Hofstad)

Barnegruppa har kommet med forslag om å ha et årshjul med fire temaer som man har over tre måneder om gangen. Temaene er respirasjon, sirkulasjon, ernæring og smerte.

– Men dette årshjulet har ikke kommet i gang ennå på grunn av koronasituasjonen, sier Gravdal.

Ved hennes avdeling har de en barneanestesilege som har laminert et oversiktsskjema de kan ta med seg og henge på sengen til barna. Der står det normal dosering for et barn på så og så mange kilo, hvilken størrelse på utstyret de skal bruke, og hva som regnes som normale vitalia.

– Det gjør det lettere for oss å føle oss trygge, og vi kan gjøre de observasjonene som trengs, sier hun.

Alle informantene sa også at det hjalp å være mentalt forberedt i arbeidet med barn. De så for seg det verste som kunne skje, og tenkte gjennom mulige løsninger på forhånd.

Læring for ledelsen

– Hva kan ledelsen ved intensivavdelinger lære?

– Det å være to intensivsykepleiere på ett barn er enormt høyt verdsatt. Intensivsykepleierne hadde da alltid en kollega å dele kunnskap med og søke støtte hos. Mange nevnte også at det er lurt å tilrettelegge for de nye sykepleierne som trenger å bygge erfaring. Når man skal være to sykepleiere per barn, er det lurt av avdelingslederen å sette sammen en erfaren og en ny sykepleier. På den måten sikres det at de nye blir trygge i jobben, sier Gravdal.

– Det ble også ytret ønske om flere fagdager i stedet for bare en halv i året. Mange ønsket også å hospitere på avdelinger der de utelukkende behandler barn, for å få litt mengdetrening. Enten en sengepost for barn eller en intensivavdeling for barn.

Barn kompenserer lenger enn voksne

– Hva føler du selv at du kan for lite om når du får en barnepasient?

– Det er bare den generelle mangelen på mengdetrening som gjør at jeg automatisk blir litt stresset når jeg skal passe på et barn. De er jo i et litt annet format enn voksne pasienter. Man kan bli satt ut av at de er så små og tåler mindre. Alt utstyret er jo også mindre.

Men det Gravdal synes er skumlest med barnepasientene, er at de kan kompensere lenger enn voksne når det er noe i kroppen som ikke fungerer.

– Det kan snu så plutselig. Blodtrykk og oksygenmetning kan se bra ut lenge, før verdiene plutselig raser når reservekapasiteten er brukt opp. Bang, så går det ikke.

Får et nært forhold til foreldrene

En annen ting er det psykiske stresset med å ha en barnepasient.

– Det er jo ekstra trist når barn er syke. Vi får på en måte større medfølelse med dem, spesielt hvis man har barn i den alderen sjøl. Man får et nært og tett forhold til foreldrene, siden barn ofte har foreldrene hos seg hele døgnet. Alt dette gjør at det blir tungt emosjonelt og psykisk stressende.

To ansatte på avdelingen til Gravdal har rollen som kollegastøtte.

– De er flinke til å gå rundt og spørre om du trenger å snakke ut. Vi forsøker også å etterleve en debrif-metode som heter TALK. Det er en overkommelig metode og ikke krevende i det hele tatt, siden man gjennomfører debrifingen med den man jobber med i den aktuelle vanskelige situasjonen. Det handler om å lufte ut umiddelbart etter en hendelse og forsøke å komme på en løsning for hvordan man kan gjøre det bedre neste gang.

Sønnen til Hanne Gravdal har sovnet ved brystet mens intervjuet pågår.

– Har du fått nye tanker rundt barnepasienter etter at du sjøl fikk barn?

– Følelsene mine sitter mer utenpå nå. Jeg klarer i større grad å sette meg inn i hvordan foreldrene har det. Jeg blir sterkere påvirket. Det blir enda nærere og enda tyngre.

Hver aldersgruppe sin utfordring

Hanne Gravdal synes ikke noen aldersgruppe med barn er mer utfordrende å jobbe med enn andre, siden alle aldre har sine utfordringer.

– Med de minste er det skummelt at de er så små, og at de ikke har noen reservekapasitet. De eldre kan være sta og trassige. Da kan det være vanskelig å vite hvordan du snakker til dem. Mens med ungdommene kan det være at de er innesluttet, eller at de ikke får privatliv. På intensivavdelingen er pasientene aldri alene. Da kan jeg kjenne meg invaderende når jeg skal være med dem hele tiden.

Den vanskelige kommunikasjonen

Noen av informantene syntes det var vanskelig å vite hvordan de skulle kommunisere med barn.

– Barn som blir alvorlig syke, kan gå litt tilbake i alder fordi de blir så redde at de ikke mestrer ting de mestret før, sier Gravdal.

«Hvor tydelig og ærlig skal du være? Skal du pakke det inn? Skal du babysnakke?» spurte en informant i masteroppgaven.

– Det beste er nok å ta dette med foreldrene. Hva tenker de at deres barn er klart for. Hva tåler barnet? Hvor ærlige kan vi være? råder Gravdal å spørre om.

– Hva er ditt beste intensivsykepleiertriks til dem som får en barnepasient?

– Generelt: Få et godt forhold til og samarbeid godt med foreldrene. Hvis foreldrene er trygge, smitter det over på barnet. Man må tilstrebe å bli et team sammen med foreldrene. Da kan de få ansvaret for det koselige og for å trygge barnet, mens vi tar det mer faglige som medisineringen og slikt.

– Poengterer viktigheten av god sykepleie

– Hovedfunnet i masteroppgaven deres er at det hjalp å være godt forberedt, å samarbeide og å møte barnet i henhold til utviklingsnivået. Er ikke dette «noe alle vet» etter å ha tatt bachelor, og som bør ligge til grunn for all pasientbehandling?

– Jo, det har du helt rett i, vi poengterer egentlig viktigheten av god sykepleie, så sånn sett fant vi ikke ut noe oppsiktsvekkende. Det er likevel spesielt at erfarne intensivsykepleiere fremhever det etter mange års erfaring.

Hanne Gravdal mener det studien tilfører av ny kunnskap, er intensivsykepleieres opplevelse av å ivareta akutt kritisk syke barn på generell intensivavdeling med overvekt av voksne pasienter.

­– Dette er ikke undersøkt tidligere, til tross for at flere sykehus i Norge er organisert slik. Vi har i tillegg belyst viktigheten av faglig oppdatering, tid til å bli kjent med utstyr, fagdager og hospitering. Dessuten fant vi at de ansatte, til tross for lite undervisning og mengdetrening, synes det stort sett oppleves greit å ivareta barn.

Les også:

Barn trenger spesialister

Derfor trenger vi en egen videreutdanning i barnesykepleie.
Bachelorutdanningen i sykepleie legger liten vekt på barn som pasienter. Derfor er videreutdanning i barnesykepleie et viktig bidrag til å øke sykepleiekompetansen på barneavdelingene.

Barn er barn
«Barn er ikke små voksne»; dette rommer essensen av hva som er spesielt i sykepleien til barn og ungdom. En måte å forstå dette uttrykket i faglig sammenheng, er at hvis barn og unge er annerledes enn voksne på vesentlige områder, behøves også spesielle kunnskaper for å gi dem sykepleie av god kvalitet.
Kunnskap om syke voksne er ofte ikke direkte overførbart til syke barn, og i tillegg trengs barnefaglig kompetanse. Dette presiseres i Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon, der det heter at personale som tar hånd om barn skal ha kunnskap om barns utvikling og behov, og at barn skal gis mulighet til aktiviteter tilpasset alder og utviklingstrinn. Sykehusets eiere og ledere er ansvarlige for at personalet har tilstrekkelig kompetanse til å sikre at tjenestens innhold er faglig forsvarlig (1).

En mangeartet pasientgruppe
De fleste steder innlegges barn og unge med mange ulike diagnoser på samme avdeling. Alvorlighetsgrad varierer fra uskyldige til akutte eller kritiske tilstander, i tillegg utgjør de med kronisk sykdom en stor pasientgruppe. Dette stiller store krav til personalets kunnskap.
Variasjonen i alder er stor. Det er større forskjell mellom et for tidlig født barn og en ungdom på 18 år, enn hele aldersspennet av voksne pasienter. Barn og ungdom er på mange områder umodne, og i stadig vekst og utvikling (2), noe som gjør dem sårbare for stress, traumatiske opplevelser og utviklingsforstyrrelser. Kunnskap om barn og ungdoms særtrekk, og hvordan hele familien berøres av deres sykdom og innleggelse, bør derfor være basiskunnskap i sykepleien. Dybdekunnskap om dette bør prege sykepleiernes tenke-,
være-, og handlemåte og komme til uttrykk i alle aspekter av sykepleien.

Sykepleiekompetanse
Marit Kirkevold (3) sier at teoretisk, praktisk og etisk kunnskap må integreres i sykepleierens personlige kompetanse for å kunne påvirke hennes praktiske handlinger.
Med dette som utgangspunkt vil jeg konkretisere og gi noen eksempler på betydningen av kunnskap om barn, ungdom og familier.
Teoretisk kunnskap er skriftlig, offentlig tilgjengelig kunnskap som gjør at vi kan beskrive og forklare forholdet mellom fenomener.
Kunnskap om vekst og utvikling er utgangspunktet for å forstå barn og ungdoms virkelighet, skape tillitsforhold og kommunisere med dem (2). Det kan gi innblikk i potensielle stresskilder ved innleggelse, som at mangel på kjente rutiner gjør sped- og småbarn utrygge, mens frykt for skade på kroppen er vanlig blant alle barn. Utviklingsteori kan bidra til å se ressurser og mestringsstrategier. Førskolebarns begrensede evne til å stenge
ute konkurrerende stimuli, kan brukes som en effektiv mestringsstrategi ved kortvarige prøver og undersøkelser (avledning). Ressursen livlig fantasi kan gjøre fantasireiser til en effektiv mestringsstrategi hos skolebarn (4).
Sykepleierens kunnskap om vekst og utvikling påvirker blant annet hennes evne til samspill, kommunikasjon, informasjon og hvordan hun forbereder pasienter til prosedyrer, undersøkelser og behandling.
Kunnskap om fysiologiske forskjeller mellom barn og voksne er viktig. For tidlig fødte barn har for eksempel umoden respirasjonskontroll og temperaturregulering, mens småbarn har mindre respiratorisk og sirkulatorisk reservekapasitet enn større barn og voksne (5). Dette, i tillegg til forskjellene mellom grunnleggende behov innen ulike aldersgrupper, får store konsekvenser for planlegging, utforming og gjennomføring av sykepleien.
Sykepleieren trenger også spesielle kunnskaper om barn og ungdoms sykdommer (6). Både type sykdom og hvordan de arter seg er til dels svært annerledes enn hos voksne.

Praktisk kunnskap
Praktisk kunnskap utvikles av erfaring, hvor sykepleieren er aktivt involvert og handler i praksis. Kunnskapen er personlig, konkret og knyttet til bestemte opplevelser og hendelser. Praktisk kunnskap er nært knyttet til refleksjon og kritisk tenkning. Både teoretisk og praktisk kunnskap må integreres i sykepleierens personlige kompetanse for å kunne brukes kyndig og situasjonstilpasset i praktiske handlinger.
Små barn formidler ingen eller få og upålitelige subjektive data. Spedbarn, og spesielt dem som fødes for tidlig, har dessuten svært vage uttrykk for smerter, ubehag og sykdom. Sykepleierens datagrunnlag begrenser seg derfor til fysiologiske målinger, objektive data om barnets atferdforandringer og foreldrenes opplysninger. Alle datakildene har store feilkilder,
for eksempel puls, blodtrykk og respirasjonsfrekvens som sterkt påvirkes av smerter, stress og feber. Foreldrenes opplysninger er viktige, men er allerede tolket i lys av deres kunnskap og erfaringsbakgrunn. Derfor må sykepleieren ha kunnskap om gode og mindre gode datakilder, som at blodtrykksfall er et sent tegn på sirkulasjonssvikt hos små barn (7). Vurderingen av barnets tilstand er svært kompleks. Hun må se hver enkelt opplysning i sammenheng med de andre, og vurdere trender og forandringer over tid for å få et inntrykk av barnets tilstand. Manglende spesialkunnskaper på dette området kan føre til at sykepleieren feilvurderer barnet og alarmerer senere enn ønskelig om forverring i tilstanden.

Sammen om omsorgen
De fleste foreldre opplever betydelig stress ved barns sykdom og innleggelse. Noen stresskilder er nært knyttet til sykepleiernes praksis, som mangelfull eller sprikende informasjon og endret foreldrerolle (8). På sykehuset vil foreldrene og sykepleieren samarbeide om omsorgen for barnet. Rollene er komplementære, de utfyller hverandre, og tilpasses etter hvor alvorlig barnets tilstand er (9). Foreldre har egne rettigheter ved barns sykdom og sykehusinnleggelse, som retten til å få avklart hvilke oppgaver de skal utføre (1). Barn og foreldres stressnivå stiger og synker i samme takt. Dårlig ivaretakelse av foreldrene er indirekte en tilleggsbelastning for det syke barnet. Derfor er også kunnskaper om hvordan ivareta foreldrene viktig for sykepleiens kvalitet.

Etisk kunnskap
Etisk kunnskap er teoretisk og praktisk kunnskap, som sykepleieren må ha integrert for å handle kompetent i konkrete praksissituasjoner. Etisk kunnskap omfatter diskusjon om generelle normer og verdier, vurderinger og beslutninger omkring etiske spørsmål og å utføre faglig-moralske handlinger.
Sykepleierens grunnleggende syn på barnet påvirker i hvilken grad hun handler faglig-moralsk i praksis. Vår kultur har tradisjonelt «tingliggjort» barn, og sett dem som foreldrenes eiendom. Det kan forhindre at barnet blir sett som person, med egen verdi, egne behov og rettigheter (10). Helsepersonell kan overse barnet og kun henvende seg til foreldrene, eller snakke om barnet over hodet på det. Det kan faktisk være lettere for sykepleieren å se foreldrenes, enn barnets smerte og lidelse, spesielt hvis det er svært lite eller alvorlig sykt. Barn får dessuten gjennomgående dårligere smertebehandling enn voksne. Det skyldes delvis sykepleierens holdninger, men også mangelfull kompetanse til å observere og dokumentere barns smerteuttrykk (11).

Barnets beste
Barn har begrenset modenhet og utviklingsnivå, og behov for å bli beskyttet av voksne. Derfor blir de ofte betraktet som sårbare, hjelpeløse, lite kompetente og ute av stand til å ta beslutninger på egne vegne (10). Men FN's barnekonvensjon slår fast at barns synspunkter skal tillegges behørig vekt i alle forhold som vedrører barnet, i samsvar med dets alder og modenhet (12). Ifølge pasientrettighetsloven (13) har foreldrene som hovedregel rett til å få informasjon og ta avgjørelser om barnets helse. Barn har imidlertid i økende grad rett til alderstilpasset medbestemmelse. Også yngre barn skal lyttes til. Barn over tolv år har rett til å bli hørt, mens ungdom over 16 år vanligvis har rett til informasjon og å ta avgjørelser om egen helse og behandling på lik linje med voksne.
Retten til medbestemmelse blir praktisert ved at voksne tar avgjørelser på barnets vegne, etter hva hver enkelt av dem betrakter som barnets beste. Avgjørelser blir ofte tatt uten at barnet har fått eller forstått informasjonen, eller dets evne til å ta beslutninger er vurdert (14,15). Prinsippet om barnets beste kan derfor lett bli brukt til å overkjøre barnets ønsker og følelser (14). Dette kan ha stor betydning i gjennomføringen av undersøkelser og prosedyrer som kan oppleves krenkende. Helsepersonell tar det gjerne for gitt at de har uinnskrenket tilgang til barnets kropp i slike situasjoner (14). Ved å ivareta retten til medbestemmelse, kan man til dels redusere stress, ivareta integritet og gi barnet følelsen av å ha kontroll over situasjonen. Det kan lette samarbeidet og hjelpe barnet til å mestre undersøkelsen eller prosedyren.

Små personer
Hvor mye barn deltar i beslutningsprosesser vil variere, alt fra kun å motta informasjon, til fullt ut å bli respektert for egne beslutninger. Det viktige, uansett alder og modenhet, er at sykepleieren kommuniserer med barnet eller ungdommen. De må bli sett som personer. I tillegg bør de i størst mulig grad bli spurt om sine synspunkter, informert om ulike handlingsalternativ, få delta i beslutninger og bli respektert for sine ønsker. Helsepersonell bør respektere at barn ønsker å være alene, ikke vil sitte avkledd på en undersøkelsesbenk eller bli berørt på intime kroppsdeler (f.eks. stikkpiller). Når prøver og undersøkelser likevel må utføres uten barnets samtykke, bør sykepleieren fokusere på kommunikasjon og å hjelpe barnet til å bruke aldersadekvate mestringsstrategier. Kunnskap om og refleksjon rundt barnets posisjon og rettigheter i samfunnet, vil påvirke hvordan sykepleieren ivaretar rollen som barnets advokat.

Litteratur
1. Sosial- og helsedepartementet. 2000. Lov om spesialisthelsetjenesten. Rundskriv I-59/2000
2. Bunkholdt V. Utviklingspsykologi. Oslo:Universitetsforlaget, 2000.
3. Kirkevold M. Vitenskap for praksis. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1996.
4. Brennan A. Caring for Children During Procedures. A review of the Literature. Pediatric Nursing 1994; vol. 20 (5): 451?58.
5. Seip M, Haavardsholm Finne P. Propedeutisk pediatri. 11. utgave. Oslo: TANO, 2000.
6. Markestad T. Klinisk pediatri. Bergen: Fagbokforlaget, 2003.
7. Hazinski MF. Manual of Pediatric Critical Care. St. Louis: Mosby, 1999.
8. Orem DE. Nursing. Concepts of Practice. 6. Edit. St. Louis: Mosby, 2001.
Billede til 10. afsnit:Upload billedeBi9. Miles MS. 2003. Support for Parents During a Child's Hospitalization. American Journal of Nursing, 2003; vol. 103, (2): 62?64.
10. Holthe VG. Rettighetsbarnet. Brytninger og tvetydigheter i kulturens barndomsforståelse. I: Sagberg S, Steinsholt K.(red.) Barnet. Konstruksjoner av barn og barndom. Oslo: Universitetsforlaget, 2003.
11. Olsson G, Jylli L. Smärta hos barn og ungdomar. Lund: Studentlitteratur, 2001.
12. Barne- og familiedepartementet. 1991. FNs konvensjon om barnets rettigheter
13. Sosial- og Helsedirektoratet. 2004. Informasjon om pasienters rettigheter. http:/www. Shdir.no/pasientrettigheter
14. Bricher G. Children in hospital: Issues of power and vulnerability. Pediatric Nursing, 2000; vol. 26 (3):
15. Runeson I, Hallström I, Elander G, Hermerèn G. 2002. Children's participation in the decision-making process during hospitalization: An observational study. Nursing Etics. 2002; vol 9 (6):