Pasient fikk alvorlige bruddskader etter å ha hoppet fra balkong i andre etasje

Kommunen som er eier av institusjonen hvor pasienten skadet seg, har varslet Helsetilsynet som så fulgte opp saken med tilsyn. Nå har Helsetilsynet konkludert med at kommunen ikke hadde lagt til rette for forsvarlig helsetjeneste til pasienter som er urolige og trenger døgnkontinuerlig omsorg.

Den aktuell pasienten fikk omfattende skader etter å ha hoppet fra en balkong i andre etasje for å ta seg en røyk.

Fysisk trygghet kan være vanskelig

– Mangelfulle tiltak knyttet til å ivareta den fysiske tryggheten, er et område i helsetjenesten med høy risiko for at uønskede hendelser kan skje. Fall fra stor høyde er en slik risiko, der mangelfulle tiltak kan gi alvorlige konsekvenser for pasienter, skriver Helsetilsynet.

Det viste seg at denne pasienten i løpet av en periode på noen uker hadde hoppet eller klatret ned fra balkongen ved tre ulike anledninger.

– Pasienten hadde gitt uttrykk for ikke å ville være i korttidsavdelingen. Pasienten var redd og hadde vrangforestillinger. Etter de to første tilfellene hadde det blitt gjort enkelte tiltak i avdelingen for å sikre pasienten. Blant annet var møbler fjernet fra balkongen, og det ble innført at pleier skulle ha tilsyn med pasienten når vedkommende var på balkongen, skriver Helsetilsynet. 

Tiltakene forhindret ikke at pasienten kunne hoppe på nytt. Pasienten overlevde, men fikk alvorlige bruddskader, blant annet i ansiktet. 

Helsetilsynet: Ikke forsvarlig

Helsetilsynets vurdering er at kommunen ikke hadde sikret pasienten forsvarlig helsetjeneste. Det var blant annet fatte vedtak på at pasienten skulle sikres med tilsyn.

– Personalet hadde ikke en felles forståelse av hva «tilsyn» skulle innebære, for eksempel om det innebar at en skulle være ute sammen med pasienten på balkongen, eller om det var tilstrekkelig å observere pasienten innenfra, skriver Helsetilsynet.

Helsetilsynet mener at den alvorlige hendelsen kunne skje fordi det manglet tilrettelegging og styring av tjenestene i kommunen. 

– Helsetilsynet mener at saken er egnet til læring og forbedring med tanke på tiltak som blir satt inn for å sikre den fysiske tryggheten til urolige pasienter, skriver Helsetilsynet.

Du kan lese Helsetilsynets gjennomgang her.