Tvillingene fikk ikke forsvarlig helsetjeneste

Statsforvalteren har avdekket mangler i felles faglig forståelse, samarbeid og koordinering i oppfølgingen av tvillingene Mina og Mille. De mistet livet mens de mottok tjenester fra barnevernet og helsetjenestene.

Konklusjonen fra Statsforvalteren er klar: Mille og Mina fikk ikke forsvarlig helsehjelp.

Alvorlige spiseforstyrrelser

Sommeren 2020 utviklet søstrene Mina og Mille alvorlige spiseforstyrrelser. Senere fikk de atferdsproblemer, og begynte å eksperimentere med rus. I løpet av to år var Mina og Mille innom tolv ulike institusjoner på Sør- og Østlandet. 

8. januar i 2023 ble tvillingsøstrene Mina og Mille Hjalmarsen (16) funnet på en adresse i Spydeberg. Dødsfallene skyldtes sannsynligvis en overdose heroin. 

Mye gikk galt

Under pressekonferansen onsdag redegjorde seksjonsleder for barnevern og sosial, Øystein Breirem Jacobsen, for funnene i rapporten. 

– Indre Østfold kommune sørget ikke for at helse- og omsorgstjenesten ga Mina og Mille forsvarlige tjenester, og at de i tilstrekkelig grad samarbeidet med andre tjenester, konkluderer Statsforvalteren.

I tillegg skriver de at kommuneledelsen ikke fulgte med på om tjenestene var forsvarlige.

– De hadde informasjon om jentenes situasjon, men sørget ikke for at jentene og familien fikk tilpasset hjelp og oppfølging til rett tid, skriver Statsforvalteren i sin konklusjon.

Også Sjukehuset Østfold HF har brutt kravet til forsvarlig virksomhet. 

– Det tok lang tid før jentene ble kartlagt, hjelpen og behandlingen ble ikke tilpasset Mina og Milles behov. De fikk ikke nødvendig kontinuitet i oppfølgingen av sine helseproblemer. Manglende samarbeid og kontinuitet i overganger førte til uønskede avbrudd i behandlingen og brå avslutninger. Dette var ikke til Mina og Milles beste, oppsummerer Statsforvalteren.

Tilsynet bekrefter andre undersøkelser

Barnevernet er kanskje de som kommer best ut av tilsynet.

– Vi har ikke fastslått lovbrudd i barnevernstjenestens arbeid, Fossumkollektivets arbeid eller tilbudet jentene fikk av Sjukehuset Innlandet HF, skriver Statsforvalteren.

Tilsynssaken underbygger tidligere funn fra andre tilsynssaker og offentlige utredninger, om at manglende felles faglig forståelse av hva barn trenger, kan føre til at de ikke får god nok hjelp.

Kommunen og sykehuset i Østfold beklager

Sykehuset i Østfold og Indre Østfold kommune beklager i en pressemelding at de ikke ga forsvarlig helsehjelp til tvillingene som døde i barnevernets omsorg i januar i fjor.

– Vi klarte ikke å gi Mina og Mille et godt nok tilbud. Det er vi lei oss for, sier klinikksjef Andreas Joner i klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling ved Sykehuset Østfold.

Ordfører Kathrine Hestø Hansen i Indre Østfold kommune beklager også og understreker at de, sammen med spesialisthelsetjenesten, ikke ga de 16 år gamle jentene den forsvarlige helsehjelpen de hadde krav på.

Foreldrene: – Kunne vært unngått

Foreldrene til Mina og Mille sier de ikke trodde at rapporten om dødsfallene skulle vise brudd på så mange punkter.

Moren, Kirsti Skogsholm, er ikke overrasket over konklusjonen i rapporten.

– Uansett hva de konkluderer med og hva utfallet blir, tror jeg at vi som samfunn må ta lærdom av denne saken. Alle sammen. Jeg håper at de som jobber i helsesektoren også kan ta det til seg, hvordan både jeg og jentene følte vi ble sett på og behandlet i denne saken, sa moren før rapporten ble lagt frem onsdag.

– Det føles ikke bra. Det kunne ha vært unngått, sier faren Kim Andre Hjalmarsen.