Overvæsking kan være dødelig for kritisk syke pasienter

Denne fagartikkelen gjengir hovedfunnene i en litterær oppgave som omhandler hvorvidt væskebehandling som er gitt til kritisk syke pasienter, påvirker deres prognose og dødelighet.

Vi har søkt i databasene Pubmed og Cinahl. Inklusjonskriteriene var voksne pasienter med sepsis eller septisk sjokk som var inneliggende på sykehus, og som fikk væske som en del av sin behandling, og der sammenhengen med prognose og mortalitet ble undersøkt.

Vi valgte ut totalt 45 artikler for gjennomlesing basert på at tittelen eller nøkkelordene inneholdt relevante søkeord. Etter nøye gjennomlesing av artiklenes abstrakt samt kvalitetssjekk ved å bruke sjekklister hentet fra Helsebiblioteket (1) inkluderte vi åtte primærartikler i oppgaven.

Vi bruker begrepet «positiv væskebalanse» gjennomgående i denne artikkelen. Det betyr at pasienten får inn mer væske enn det som går ut.

Overvæsking kan øke dødeligheten for sepsispasienter

I alle de åtte inkluderte artiklene presenterer forfatterne signifikante funn som viser assosiasjon mellom positiv væskebalanse, altså overvæsking, og økt dødelighet hos pasienter med sepsis (2–9).

Pasientene som var inkludert i studiene, var voksne som hadde ulike grader av sepsis – fra alvorlig sepsis til septisk sjokk, og infeksjon i lungene var vanligst. Alle pasientene ble behandlet ved sykehus, primært ved intensivavdelinger.

Pasientene som var inkludert i studiene, var voksne som hadde ulike grader av sepsis.

Studiene så på videre behandling på sykehus etter overflytting fra en intensivavdeling frem til utskrivelse eller eventuell død. I alle studiene ble det registrert væskebalanse i mellom ett og sju døgn.

Tre studier fant signifikant økt dødelighet hos pasienter med positiv væskebalanse allerede så tidlig som etter 24 timer (3, 4, 7). Andre studier fant at det var et vendepunkt senere i forløpet, og at dødeligheten steg dersom det forelå positiv total væskebalanse mellom 48 og 72 timer (5, 8, 9).

Når det gjelder nyreskade, fant studiene at positiv væskebalanse verken beskyttet mot eller utgjorde en risiko for akutt nyreskade (3).

Større væskeoverskudd gir verre prognose

En studie så spesifikt på om større væskeoverskudd generelt i forløpet ga økt dødelighet (2). Pasientene ble delt inn i kvartiler for væskebalanse ved utskrivelse fra intensivavdeling (< 10L, 10–20L, 20–30L og > 30L). Her fant forfatterne en signifikant økt risiko for død jo mer væskeoverskudd det var.

En annen studie rapporterte at pasientene som overlevde etter intensivforløpet, var karakterisert med mindre væskeoverskudd fra første dag til dag seks og gikk fra å ha positiv væskebalanse til negativ væskebalanse ved dag tre (6).

Hos pasientene som døde, hadde væskebalansen vært positiv alle de første seks dagene. Det samme resultatet fant forfatterne for sykehusopphold utenfor intensivavdelingen.

Også en annen studie observerte det samme over sju dager hos sine pasienter på en intensivavdeling (8). Hvor mye væske som holdes igjen i kroppen, ser derfor også ut til å være viktig for prognosen.

Det er behov for mer invasiv behandling

Vi ønsket å se på om væskeoverskudd ikke bare i seg selv kan øke risikoen for sykelighet og død, men også om det kan bidra til økt behov for annen behandling og intervensjon, som igjen kan påvirke dødelighet.

Tre av åtte studier avdekket at positiv væskebalanse medførte økt behov for ekstra medisinske tiltak (4, 6, 8). Dette var tiltak som pleuratapping, dialyse, økt tilførsel av vanndrivende medisiner samt medisiner for å opprettholde blodtrykket og øke hjertets sammentrekningsevne. Behovet var større med økende positiv væskebalanse (8).

Tre av åtte studier avdekket at positiv væskebalanse medførte økt behov for ekstra medisinske tiltak.

Én studie så spesifikt på behovet for medisinske tiltak i form av nyreerstattende behandling og eventuell mekanisk ventilasjon knyttet til væskebehandling (6). De fant at en større andel av pasientene som døde, hadde trengt mekanisk ventilasjon og/eller hemodialyse sammenliknet med de som overlevde.

Som et bifunn kan vi nevne at én studie fant at å bruke ekkodoppler for å undersøke pasientens hjertefunksjon var nyttig med tanke på å kartlegge kardial dysfunksjon og effekt av væsketilskudd (9). De konkluderte med at tiltaket vil kunne bedre prognosen hos disse pasientene, noe som kan være relevant også her hjemme som et sykepleiefaglig verktøy.

Overvæsking kan medføre lengre tid på sykehus

I et samfunnsøkonomisk perspektiv er det interessant at en av studiene fant en økning i antallet liggedøgn hos pasienter proporsjonalt med økende positiv væskebalanse (2).

Jo mer overvæsket pasienten var, desto lengre måtte altså pasienten ligge på sykehus. Dette funnet ble også diskutert i to andre artikler (4, 8), hvor det var en klar trend, om enn ikke signifikant.

Mer forskning er nødvendig

Internasjonalt fremlegger Surviving Sepsis Campaign (SSC) retningslinjer for sepsisbehandling. Reviderte versjoner har kommet hvert fjerde år siden 2004 (10). Den siste revisjonen kom i 2016.

Retningslinjene anbefaler blant annet minimum 30 ml/kg intravenøs krystalloid væsketilførsel de tre første timene dersom det foreligger en sepsisindusert hypoperfusjon. Det anbefales at videre væskebehandling gjøres med hyppig revurdering av hemodynamisk status, som ved å undersøke kardial funksjon.

Positiv væskebalanse anføres å kunne være skadelig. Retningslinjene anbefaler derfor ikke at væske gis utover initial behandling hvis ikke det foreligger en estimert sannsynlighet for at pasienten responderer positivt på denne behandlingen.

Det påpekes også at det foreligger lite tilgjengelig vitenskapelig bevis for å bruke intravenøs væske i denne sammenheng, og at videre forskning er sårt trengt. Et tillegg til 2016-revisjonen ble publisert i 2019 og kalles «hour-1-bundle». Her fremlegges anbefalte fokusområder og tiltak som bør påbegynnes innenfor den første timen (11).

Seks av de inkluderte studiene viser til SSCs retningslinjer funnet i revisjonene fra årene 2008, 2012 og 2016. Retningslinjer i den nyeste revisjonen ved tidspunktet for studien angis som standard behandling (2, 3, 5–7, 9).

En av studiene viser til retningslinjer fra Early Goal Directed Therapy, EGDT (4). EGDT er en behandlingsform som først ble beskrevet i 2001 av Emanuel Rivers, som ikke angir spesifikk mengde væske som skal administreres, men bruk av væskebehandling og eventuelt vasopressor for å holde MAP mellom 65 og 90 mmHg (12).

I en av de store internasjonale studiene i litteraturstudien oppgis det ikke hvilke retningslinjer som er fulgt. Det skyldes trolig at utvalget på 1808 sepsispasienter er spredt mellom 84 land, hvor det likevel kan tenkes at retningslinjer fra SSC følges i større eller mindre grad (8).

Klinisk praksis for væskebehandling bør revideres

Helsedirektoratet reviderer for tiden sine nasjonale retningslinjer rundt antibiotikabehandling ved sepsis (13). Norsk legemiddelhåndbok viser også til SSC fra 2012 når de angir sin anbefaling for væskebehandling på to til fire liter intravenøs Ringer-Acetat innen de første to timene av diagnostisert sepsis (14).

Et stigende omfang av forskning viser negative assosiasjoner i sammenhengen mellom overvæsking og mortalitet hos denne pasientgruppen. Det bør føre til revisjon og endring av dagens kliniske praksis også når det gjelder væskebehandling.

Målet bør være å komme frem til et mer optimalt væskebehandlingsregime.

Dersom dagens retningslinjer skal oppdateres i lys av funn i nyere forskning, bør det føre til en mer restriktiv eller individualisert utforming av væskebehandlingen. Eventuelt kan det tenkes at væskebalansejustering med medikamenter og/eller intervensjoner bør få mer plass i behandlingen, selv om det ikke er helt uten risiko for komplikasjoner.

Kortsiktig versus langsiktig effekt og gevinst av tidlig versus sen positiv væskebalanse er noe som bør forfølges videre i fremtidig forskning. Målet bør være å komme frem til et mer optimalt væskebehandlingsregime. Kanskje må vi finne oss i at sepsis som syndrom er så heterogent at det ikke finnes én bestemt måte å angripe dette på.

Det var økt behov for medisinske intervensjoner

Studiene i artiklene fant økt behov for medisinske intervensjoner som pleuratapping, bruk av diuretika (4) samt mer bruk dialyse og vasopressor og/eller inotrope midler hos overvæskede pasienter (8).

Pleuratapping utføres via en nål som føres inn fra utsiden av brystveggen, for å fjerne væske eller luft som har lagt seg mellom lungehinnen som dekker lungen, og hinnen som dekker indre lag av brystveggen (15).

Iblant oppstår det komplikasjoner som pneumothorax, blødning eller infeksjon. Risikoen varierer avhengig av pasientens generelle helse.

Å bruke diuretika er vanlig, men ikke ufarlig. Bivirkninger er blant annet elektrolyttforstyrrelser med påfølgende økt risiko for alvorlige ventrikulære arytmier og plutselig død (16).

Sykepleiere må være årvåkne

Allergiske reaksjoner, vaskulitt, gastrointestinalt besvær er også nevnt i studiene. Det påpekes også at hypovolemi kombinert med perifere ødemer ses hos mange, og kan både forverre eller utløse nyresvikt.

SSC anbefaler noradrenalin som første vasopressor ved septisk sjokk. Kjente bivirkninger av dette legemiddelet er blant annet arytmier, koronar iskemi, hjerteinfarkt, cerebral blødning, redusert perifer sirkulasjon, angst og uro (10, 17).

På bakgrunn av de medisinske intervensjonene vi har nevnt ovenfor, som i flere studier er funnet å inngå som del av behandlingsbildet hos overvæskede sepsispasienter, er det grunn til å være ekstra årvåkne når vi har med disse pasientene å gjøre. Økt intervensjon kan medføre forverret tilstand i en kritisk situasjon. Det er viktig å følge pasientens væskebalanse over tid.

Å skille de som profitterer på å få væske fra de som ikke bør få like mye av det, bør være en prioritert oppgave i fremtiden. Her gir teknologien oss muligheter, for eksempel gjennom å bruke ekkodoppler for å kartlegge hjertefunksjon, som er beskrevet i en av studiens artikler (9). Dette bør utforskes nærmere.

Positiv væskebalanse kan medføre lengre liggetid

Flere studier i denne litteraturoversikten viste at det er funnet både statistisk signifikante assosiasjoner og trender til at positiv væskebalanse medfører forlenget liggetid på sykehus. Dette vil i klinisk praksis medføre en rekke uheldige konsekvenser ikke bare for pasienten, men også for samfunnet.

Polynevromyopati (critical illness polynevromyopati, CIPNM) er en tilstand som er preget av muskelatrofi og muskelsvakhet på grunn av nevromuskulær dysfunksjon (18).

Sepsispasienter er blant pasientene som har høyere risiko for å utvikle CIPNM, og det kan skje i løpet av to til fem dager hos inntil 70 prosent av sepsispasienter.

En annen konsekvens av forlenget liggetid kan være økt infeksjonsrisiko.

Konsekvensen gjelder ikke bare under sykehusoppholdet. Ettervirkningene kan vedvare i flere år etter utskriving og medføre langvarig opptrening og rehabilitering.

En annen konsekvens av forlenget liggetid kan være økt infeksjonsrisiko. Nasjonal kvalitetsindikator påpeker i sin beregning av helsetjenesteassosierte infeksjoner at det forventes færre infeksjoner ved sykehus som har kortere liggetid (19).

Forlenget liggetid kunne være negativt for pasientens psykiske helse. TI prosent av pasienter som har vært behandlet på en intensivavdeling mer enn 48 timer, utvikler posttraumatisk stressyndrom (PTSD) (20).

Lengde på sykehusopphold rapporteres ikke i Norge, ifølge Helsedirektoratet (19), men det er rimelig å anta at forlenget sykehusopphold gir ekstra kostnader for helsevesenet.

Konklusjon

Å gi væske til alvorlig syke pasienter har en effekt og en omkostning og må følges opp like mye som annen medisinsk behandling og intervensjon. I klinisk praksis kan vi som sykepleiere bidra til økt bevissthet i den tverrfaglige gruppen av sykepleiere og leger.

Væskebehandling må anses som et tiltak på lik linje med annen behandling. Dosen som administreres, bør være gjennomtenkt og ikke noe som gjøres på ryggmargsrefleks og automatikk.

Som sykepleiere er det vi som ser pasienten mest. Vi bør ikke bare være bevisst på tegn til organsvikt med et årvåkent klinisk blikk og ulike scoringsverktøy, men også tenke helhetlig og forebyggende. Har vi en pågående forverring foran oss? Slik unngår vi at væskebehandling som er ment for å bedre pasientens tilstand, faktisk blir det som forverrer den.

Referanser

1.       Helsebiblioteket (2016). Sjekklister. Oslo: FHI; 2016. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/kunnskapsbasert-praksis/kritisk-vurdering/sjekklister (nedlastet 15.02.2021).

2.       Brotfain E, Koyfman L, Toledano R, Borer A, Fucs L, Galante O, et al. Positive fluid balance as a major predictor of clinical outcome of patients with sepsis/septic shock after ICU discharge. The American Journal of Emergency Medicine. 2016;34(11):2122–6. DOI: 10.1016/j.ajem.2016.07.058

3.       de Oliveira FS, Freitas FG, Ferreira EM, de Castro I, Bafi AT, de Azevedo LC, et al. Positive fluid balance as a prognostic factor for mortality and acute kidney injury in severe sepsis and septic shock. Journal of Critical Care. 2015;30(1):97–101. DOI: 10.1016/j.jcrc.2014.09.002

4.       Klem DJ, Perrin JT, Cartin-Ceba R, Gajic O, Schenck L, Kennedy CC. Fluid overload in patients with severe sepsis and septic shock treated with early goal-directed therapy is associated with increased acute need for fluid-related medical interventions and hospital death. Shock Journal. 2015;43(1):68–73. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000268

5.       Neyra JA, Li X, Canepa-Escaro F, Adams-Huet B, Toto RD, Yee J, et al. Cumulative fluid balance and mortality in septic patients with or without acute kidney injury and chronic kidney disease. Critical Care Medicine. 2016;44(10):1891–1900. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001835

6.       Pittard MG, Huang SJ, McLean AS, Orde SR. Association of positive fluid balance and mortality in sepsis and septic shock in an Australian cohort. Anaesthesia and Intensive Care. 2017;45(6):737–43. DOI: 10.1177/0310057X1704500614

7.       Sadaka F, Juarez M, Naydenov S, O'Brien J. Fluid resuscitation in septic shock: the effect of increasing fluid balance on mortality. Journal of Intensive Care Medicine. 2014;29(4):213–7. DOI: 10.1177/0885066613478899

8.       Sakr Y, Birri PNR, Kotfis K, Nanchal R, Shah B, Kluge S, et al. Higher fluid balance increases the risk of death from sepsis: results from a large international audit. Critical Care Medicine. 2017;45(3):386–394. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002189

9.       Sirvent JM, Ferri C, Baró A, Murcia C, Lorencio C. Fluid balance in sepsis and septic shock as a determining factor of mortality. The American Journal of Emergency Medicine. 2015;33(2):186–9. DOI: 10.1016/j.ajem.2014.11.016

10.     Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Critical care medicine. 2017;45(3):486–552. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002255

11.     Surviving Sepsis Campaign. Adult patients. SCC adult guidelines. Mount Prospect: Society of Critical Care Medicine; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/Adult-Patients (nedlastet 22.03.2021).

12.     Nickson C. Early goal directed therapy in septic shock. Tilgjengelig fra: https://litfl.com/early-goal-directed-therapy-in-septic-shock/ (nedlastet 22.03.2021).

13.     Helsedirektoratet. Sepsis. Oslo: Helsedirektoratet; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/sepsis (nedlastet 08.02.2021).

14.     Norsk legemiddelhåndbok. Sepsis. Oslo: Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.legemiddelhandboka.no/T1.10/Sepsis (nedlastet 08.02.2021).

15.     Johns Hopkins Medicine. Thoracentesis. Baltimore: Johns Hopkins Medicine; u.å. Tilgjengelig fra: https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/thoracentesis (nedlastet 11.04.2021).

16.     Norsk legemiddelhåndbok. Slyngediuretika. Oslo: Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.legemiddelhandboka.no/L8.1.2/Slyngediuretika (nedlastet 16.03.2021.

17.     Norsk legemiddelhåndbok. Noradrenalin. Oslo: Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.legemiddelhandboka.no/L8.10.1.2/Noradrenalin (nedlastet 16.02.2021.

18.     Chau ML, Nygaard A-M, Leonardsen A-CL. Polynevromyopati hos intensivpasienter. Sykepleien. 2017;105(63849):(e-63849). DOI: 10.4220/Sykepleiens.2017.63849

19.     Helsedirektoratet. Sykehus – forekomst av helsetjenesteassosierte infeksjoner. Oslo; Helsedirektoratet; u.å. Hentet fra: https://www.helsedirektoratet.no/statistikk/kvalitetsindikatorer/infeksjoner/forekomst-av-helsetjenesteassosierte-infeksjoner-i-sykehus (nedlastet 09.04.2021).

20.     Fjerstad E, Lang N. «Dantes Inferno» – psykologisk førstehjelp ved postoperativt delirium. Tidsskr Nor Legeforen. 2013; 133:1084–6. DOI: 10.4045/tidsskr.13.0202