Da NIC og NANDA kom til Alderspsykiatrisk post
I begynnelsen av 2005 skulle pleiepersonalet ved Spesialpsykiatrisk Avdeling ved Universitetssjukehuset i Nord-Norge (UNN) inn i datateknologiens verden. Man nedsatte en prosjektgruppe som arbeidet 2 dager i uka over en 10 måneders periode. Prosjektgruppa skulle gjennom å gi opplæring og retningslinjer påvirke hvordan sjukepleiedokumentasjonen ble nedtegnet i avdelingas 4 sengeposter. Avdelingsledelsens hensikt var ikke bare at prosjektgruppa skulle lære kollegene "data", men også å legge til rette for at sjukepleiedokumentasjonen kunne bli mer presis og i større grad være faglig retta og ført i henhold til lovverk og journalforskriften (1,2). Det er et ønske at sjukepleiedokumentasjonen i større grad skal være grunnlag for fagutvikling og forskning.
Må bruke koder
Vi har nå gjennomført innføring av dataverktøy og programvaren
DIPS på posten. Dette har medført en del endringer for
sjukepleiedokumentasjonen. I innføringsfasen savnet vi å kunne lese
om andres (norske) erfaringer om innføring av dataverktøy og
erfaringer med å nytte standardbegreper fra klassifikasjonene NANDA
(North American Nursing Diagnosis Association)(3) og NIC (Nursing
Intervention Classification) (4). Disse begrepene representerer en
helt ny mulighet i arbeidet med pleieplanskriving. Bruk av koder og
klassifikasjoner i helsevesenet er et krav som vil komme til
pleiegruppa før eller seinere. (
www.KITH.no/kok)
Ved oppstart
De fleste pasientene hadde pleieplan før innføring av
dataverktøy. Mange av papirpleieplanene var ikke redigert under
oppholdet, og i varierende grad signert og datert. Pleieplaner ble
skrevet, men ikke endret etter hvert som pasientens tilstand endret
seg.
Vaktrapportene var et meget fritt format hvor det var opp til
hver enkelt pleier å avgjøre hvordan den skulle føres. Det var et
vell av ulik informasjon - alt fra observasjoner av pasienten,
pleieplanliknende nedtegnelser til beskjeder mellom personalet
eller dokumentasjon gjort på samarbeidende yrkesgruppers vegne. Vi
fant også nedtegnelser som ikke hører hjemme i pasientens journal;
dagbokliknende utsagn og historier som ikke har betydning for den
pleien vi utfører eller det vi vurderer.
For å rette sjukepleiedokumentasjonen i faglig retning mente
prosjektgruppa at det var viktig å ha hovedfokus på pleieplanen.
Ved å skrive vaktrapporter hovedsakelig i forhold til pleieplanens
tema, ville sjukepleiedokumentasjon bli faglig reflektert og møte
helsepersonelloven og journalforskriftens krav (1,2).
Vaktrapportdokumentet ble endret fra å være et åpent ark i
papirversjonen til i dataversjonen å få en struktur med nummererte
begreper for grunnleggende funksjonsområder. Disse skulle
henvise/kople rapporten til pleieplanen, der pleieplanelementene
blir gruppert etter de samme funksjonsområdene. DIPS har valgt
funksjonsområder fra den svenske VIPS-modellen (5).
Prosjektgruppa besto av to sjukepleiere og en
kontorfagarbeider. Gruppa organiserte og satte mål for opplæring
etter oppdrag fra avdelingsledelsen. Mye arbeid har vært brukt til
å sette seg inn i DIPS og fagområdet IKT og
sjukepleiedokumentasjon.
6 pleiere i posten ble opplært som superbrukere. Gjennom en
innføringsuke i begynnelsen av februar 2005, lærte alle pleierne
grunnleggende ferdigheter i DIPS. All opplæring på datamaskinen har
vært i en-til-en situasjon og etter prinsippet "learning by doing".
Hovedmålet for innføringsuka var at alle skulle klare å skrive
vaktrapporter i DIPS. Opplæring i forhold til pleieplaner ble gitt
etter innføringsuka.
Det ble også gitt individuell opplæring i grunnleggende
ferdigheter på data.
Prosjektgruppa holdt forelesninger på posten om DIPS,
endringsprosjektet og om NANDA og NIC og de nye retningslinjer for
sjukepleiedokumentasjonen.
NANDA og NIC
Etter innføringsprosjektet har det vært et stadig fokus på
sjukepleiedokumentasjonen. Det er ikke uvanlig at man nå diskuterer
dokumentasjonen og føringene for hvordan pleieplaner og
vaktrapporter utformes.
Vi ser at oppstart med nytt dokumentasjonsverktøy har gjort at
flere kommer sammen om å utarbeide pleieplaner og daglige
rapporter.
De seks superbrukerne er i fortsatt tilgjengelig på nesten alle
vaktskift for råd og hjelp, hvis man står fast både teknisk og
faglig. Prosjektgruppa har repetert forelesningene om NANDA og NIC
og pleieplanskriving.
Begrepene NANDA og NIC forutsettes kjent, men kort sagt er
dette listebaserte begreper for sjukepleiediagnoser og
sjukepleietiltak.
Det har vært usikkerhet om hvorvidt det er tilstrekkelig antall
og kvalitet på standardbegrepene. Det har vært diskusjoner om
reduksjonisme og forflating av meningsinnhold for
sjukepleiedokumentasjonen ved bruk av standardbegreper. Hvis det
ikke finnes standardbegreper for en pasients situasjon, er det da
slik at problemet ikke eksisterer? Det har vært motstand mot å
bruke NANDA og NIC. Samtidig har dette også bidratt til et mer
balansert syn på bruken av fritekst, som ved gransking heller ikke
framstår som klar og entydig.
DIPS
Programvaren DIPS har vært til både glede og frustrasjon på
posten. Jeg ser dataverktøyets redigeringsmulighet som en viktig
bidragsyter til at pleieplanene nå i større grad kan være
oppdaterte og i samsvar med pasientens tilstand. Lesbarheten har
økt, fordi man slipper uleselig håndskrift. Datering og signering
er alltid på plass. Dette er medvirkende faktorer som kan være
årsak til de registrerte positive endringene.
Programvaren har et brukergrensesnitt som fremdeles er en
utfordring for mange av pleierne. Det vanskeliggjør oppdatering av
pleieplanen fordi flere pleiere sliter med å komme seg gjennom
mange dialogbokser og uoversiktlige bilder. Oppsettet for
pleieplanen er også uoversiktlig og med lite pedagogiske løsninger.
For å beherske teknikken kreves gjentatte opplæringssekvenser
overfor personalgruppa både gruppevis og individuelt.
Prosjektgruppa utarbeidet 9 veiledende pleieplaner for å lette
pleiernes i utforming av pleieplaner. Jeg mener brukergrensesnittet
vanskeliggjør det videre arbeidet mot enda bedre
sjukepleiedokumentasjon.
Heldigvis er programvaren fleksibel på at man kan velge å hente
inn ferdige begreper eller bruke fritekst, og også kombinere disse
to.
Store endringer
Ved sammenlikning av pleieplaner og vaktrapporter en tilfeldig
valgt dag før og etter innføring av dataverktøy, så vi store
endringer.
Etter innføring av data hadde alle pasientene pleieplan, og
alle var redigert og endret underveis, samt signert og datert.
I papirplanene var det ikke uvanlig å føre opp tiltak, uten å
gjøre rede for bakgrunnen til hjelpebehovet. Man kunne for eksempel
i stedet for sjukepleiediagnose skrive funksjonsområdet.
I datapleieplanene har nesten alle pasientens pleieplaner
nedtegnet årsaken (sjukepleiediagnose) for tiltaket, (36 av 38),
det er nesten hundre prosent forhold mellom sjukepleiediagnose og
tiltak. Til sammenlikning var mer enn halvparten av tiltakene uten
sjukepleiediagnose i papirpleieplanene (43 av 71). Vi mener dette
er en stor endring og en positiv forbedring. Pleieplanene er mer
utfylte med sjukepleiediagnoser og har bedre begrunnelse og mer
informasjon om pasienten i forhold til papirplanene.
NANDA og NIC er brukt ca 90 prosent i datapleieplanen. Pleierne
ble oppfordret til å bruke standardbegreper. En annen forklaring på
det høye antallet kan være at pleierne finner det mer lettvint med
ferdige begreper. Å formulere seg presist om det vi observerer og
vurderer for pasientene kan være en vanskelig oppgave å løse i
tidsnød og stress.
Vaktrapporter
Ved undersøkelse av datapleieplaner ser vi at nesten halvparten
av NANDA sjukepleiediagnosene (ikke undersøkt dette for NIC) har
fritekst koblet til seg. Det kan bety at standardbegrepene er for
upresise eller det kan bety at man ønsker å individualisere
sjukepleiediagnosene for å bedre informasjonen. Dahl, Heggdal og
Standal (6) hevder at man skal gjøre tillegg av fritekst til en
sjukepleiediagnose for å lage det de kaller "aktuell todelt
diagnose".
Vi har også talt antall ord i vaktrapportene før og etter
dataalderen for å se om det er mer effektivt og ordbesparende å ha
en aktiv pleieplan. Ved å telle antall ord i alle pasientenes
natt-, dag- og aftenrapporter en tilfeldig valgt dato og
sammenlikne dette i papirversjonen mot datautgaven, fant vi at
antall ord var gått ned med mellom 40 og 50 prosent for dag- og
aftenrapportene, men uendret for nattrapportene. En mulig
forklaring på at nattrapportene er uendret, kan være at
nattpersonalet i stor grad ikke jobber i forhold til pleieplanen,
pasientene sover for det meste.
Arbeidet videre
På Alderspsykiatrisk post ved UNN har vi planlagt å fortsette
arbeidet for en faglig god sjukepleiedokumentasjon. Vi tenker at
hvis vi gjør dokumentasjonsarbeidet til gjenstand for debatt og
kritisk gransking, vil det komme pasientene til gode. En god
dokumentasjon vil speile en god praksis. Ressurser til å drive
dokumentasjonsarbeid er avgjørende.
For å kvalitetssikre dokumentasjonsarbeidet burde det være 2
pleiere per post som til enhver tid har ansvar for å følge opp
sjukepleiedokumentasjonen som produseres (5). På vår post er det
fagutviklingssjukepleieren og en superbruker som tar dette
ansvaret.
På Alderspsykiatrisk post ønsker vi å sette i gang et
endringsprosjekt der vi vil legge til rette for at pleieplanen er
utgangspunkt for vaktskifterapport og å se på muligheten for å
endre til stille rapport (7).
For interesserte vil det være mulig å lese prosjektrapporten
for nærmere informasjon
http://www.unn.no/category11302.html
Litteratur:
1. Helsedepartementet. Lov 1999-07-02 nr. 64 Lov om
helsepersonell (helsepersonelloven), 1999. Fra internett:
http://www.lovdata.no/all/tl-19990702-064-005.html
2. Sosial- og helsedepartementet. Forskrifter for pasientjournal (forskrift 2000-12-21 nr. 1358) Oslo. Lest fra internett: http://www.lovdata.no/for/sf/ho/to-20001221-1385-0.html
3. NANDA Sykepleiediagnoser. Definisjoner & klassifikasjon 2001-2002. Oslo: Akribe, 2003.
4. Dochterman JM., Bulechek GM. Nursing Interventions Classification (NIC). Fourth Edition. Carlefornia: Mosby, 2004.
5. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS - boken: om
en forskningsbaserad modell for dokumentation av omvårdnadi
patientjournalen. Stockholm: Vårdførbundet, 2000.
6. Dahl K, Heggdal K, Standal S. Sykepleiedokumentasjon.
I: Kristoffersen AJ, Nortvedt F, Skaug EA Grunnleggende
Sykepleie bind 4. Oslo: Gyldendal Akademiske, 2005.
7. Solvang A. Stille rapport. Tidsskr Sykepl 2005; 19: 58-60.
0 Kommentarer