Hyppige, vonde stikk

I forbindelse med fordypningsoppgaven i barnesykepleie våren 2004 kartla vi i en undersøkelse forhold ved rutiner for innlegging av perifer venekanyle (PVK) hos premature ved Nyfødt intensiv seksjon, St. Olavs Hospital.

PVK-premature
Denne artikkelen er et sammendrag av oppgaven med hovedvekt på resultater fra undersøkelsen. Materiale og metode: Et registreringsskjema fulgte alle premature barn i undersøkelsen som pågikk i fire måneder. Det ble i alt registrert 209 prosedyrer fordelt på 43 barn. Resultater: 50 prosent av PVK ble lagt inn med bare ett forsøk og 73 prosent med ett eller to forsøk. 38 prosent av prosedyrene ble gjentatt innen ett døgn. Det ble utført flest prosedyrer i tidsrommet 10.00-14.00 og 17.00-19.00 og færrest fra 05.00-10.00. 81 prosent av prosedyrene ble utført på mindre enn 10 minutter, mens 4 prosent av prosedyrene varte lenger enn 30 minutter.

Nyere forskning viser at premature barn er ekstra sårbare for smerte- og stresstimuli fordi
deres nervesystem er uferdig og umodent. De siste årene er det blitt satt spesielt fokus på dette og hvordan det kan påvirke barnet og dets videre utvikling (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10).
Premature krever ofte intensiv behandling hvor spesielt invasive prosedyrer medfører smerte- og stressbelastning. En undersøkelse viste at perifer venekanyle (PVK) er en av de hyppigste invasive prosedyrer premature blir utsatt for i nyfødtperioden (11).
Dette ga oss ideen til undersøkelsen hvor vi ønsket å kartlegge hvor ofte det blir lagt inn PVK på premature og på hvilken måte prosedyren forstyrrer barnet og påfører det smerte.
Langvarig intravenøs behandling og akutte behov for PVK vil være med på å begrense barnesykepleierens mulighet til å skjerme barnet og tilpasse prosedyren når det passer barnet best (12,13,14,15). Vi opplever dette som en utfordring og et dilemma.

Materiale og metode
Undersøkelsen pågikk fra oktober 2003 til februar 2004. Det ble utarbeidet et registreringsskjema som fulgte alle premature barn som deltok i undersøkelsen. For hver innlegging av PVK, definert som en prosedyre, ble det registrert dato og klokkeslett, antall forsøk per prosedyre og varighet av denne. Prosedyrer uten et PVK som resultat ble også registrert. Med varighet mente vi tiden det tok fra barnet ble vekket til det ble lagt tilbake til hvile. Det ble i alt registrert 209 prosedyrer fordelt på 43 barn.
Det ble fylt ut et separat skjema for hvert barn og det var den ansvarlige sykepleier på vakt som utførte registreringen. På skjemaets bakside sto det en veiledning for utfylling. Alle data ble anonymisert. Før undersøkelsen startet hadde vi informasjonsmøter både for sykepleierne og legene.
Ved innlegging av PVK er det én sykepleier som forbereder utstyr og barnet til og under prosedyren og i tillegg enten en sykepleier eller lege som legger inn PVK.
Undersøkelsen ble betraktet som et ledd i en kvalitetssikring av en prosedyre og reiste ikke etiske problemstillinger som krevde godkjenning. Undersøkelsen medførte ingen ekstra belastning for barnet, ettersom vi kun registrerte en prosedyre som uavhengig av undersøkelsen ville blitt utført. Foreldrene har på vegne av barnet krav på å få vite om undersøkelsen og fikk et informasjonsskriv hvor de måtte gi tilbakemelding hvis de ikke ønsket å være med (16).

Resultater
Antall forsøk per prosedyre
Vi fant, som tabell 1 viser, at 99 prosedyrer, cirka 50 prosent, ble gjennomført med 1 forsøk. 143 prosedyrer, cirka 73 prosent, ble gjennomført med 1 eller 2 forsøk. 9 av prosedyrene, cirka 5 prosent, ble gjennomført med 5 eller flere forsøk per prosedyre.

Tabell 1 antall forsøk per prosedyre.

Hyppighet av gjentatt prosedyre
Vi så en tendens til at det ofte var korte tidsintervaller mellom prosedyrene. Vi fant at 47 prosedyrer, cirka 38 prosent, ble gjentatt innen ett døgn. 22 prosedyrer, cirka 18 prosent, ble gjentatt innen to døgn og 23 prosedyrer, cirka 19 prosent, ble gjentatt innen 3 døgn.
Variasjon av antall prosedyrer i døgnet
Som tabell 2 viser ble det utført flest prosedyrer mellom klokka 10.00 og 11.00, totalt 15, og færrest mellom klokka 08.00 og 10.00, kun 2. To tidsperioder skiller seg ut med flest prosedyrer, nemlig fra klokka 10.00 til 14.00 og 17.00 til 19.00. Det ble utført færrest prosedyrer fra klokka 05.00 til 10.00.
Gul søyle markerer avdelingens «stille time», hvor intensjonen er å skjerme og gi barna ro.

Tabell 2 antall prosedyre per time i døgnet.

Varighet av prosedyren
111 prosedyrer ble utført på mindre enn 5 minutter, dette utgjør cirka 56 prosent av prosedyrene. 161 prosedyrer ble utført på mindre enn 10 minutter, dette svarer til cirka 81 prosent av prosedyrene. 8 prosedyrer varte lengre enn 30 minutter, 4 prosent av prosedyrene, jamfør tabell 3.

Tabell 3 varighet av prosedyren.

Vi fant at tre fjerdedeler av PVK ble lagt inn med ett og to forsøk og at litt under halvparten av prosedyrene ble gjentatt innen samme døgn. Videre var det enkelte tidsperioder som skilte seg ut med høyere og lavere antall prosedyrer. Langt de fleste PVK ble lagt inn på mindre enn ti minutter.

Kritikk av metode
Noen registreringer av prosedyren var mangelfullt utfylt, disse ble ekskludert. Ved andre registreringer var det sannsynligvis oppgitt feil tidsbruk. Det vi ba om var registrering av den tiden det tok fra barnet ble vekket til det ble lagt tilbake til hvile, men det så ut som at det ved noen av prosedyrene kun var angitt tiden selve stikket tok. Disse prosedyrene er likevel inkludert, da det er sannsynlig at de varte under ti minutter og derfor i liten grad påvirket påliteligheten av funnet.
Undersøkelsen varte i fire måneder og i en periode med stabilt personell og kompetanse. Vi mener dermed at undersøkelsen vil ha en viss gyldighet utover registreringsperioden. Hver avdeling har sine rutiner for en prosedyre, overførbarheten til andre avdelinger er derfor i mindre grad relevant og gyldigheten for denne undersøkelsen begrenser seg derfor til denne avdelingen. Men problemstillingene kan kanskje være interessant for andre?

Hvor mye og ofte?
Antall forsøk per prosedyre var langt lavere enn det vi antok på forhånd, da cirka 73 prosent av PVK ble lagt inn med ett eller to forsøk. Dette viser at oppfatningen om mange stikk og langvarige prosedyrer er overdrevet og at vi heller bør se på andre smertelindrende tiltak ved prosedyren.
På vår avdeling er det alle leger og 10 prosent av sykepleierne som legger inn PVK. Vil flere sykepleiere som legger inn PVK og dermed færre prosedyrer per sykepleier kunne medføre et høyere antall forsøk per prosedyre? På den annen side vil mulighetene være større når flere sykepleiere legger PVK for å kunne tilpasse dette til det enkelte barns rytme og å koordinere og planlegge dette inn i en sammenheng med andre prosedyrer (9,15,17). Dette er to viktige aspekter å vurdere videre.
Som tidligere nevnt kan premature føle smerte og de er særlig sårbare for smerte- og stresstimuli. Gjennom vedvarende og gjentatt smertestimulering er det fare for at de kan utvikle en forøkt smerte- og stressreaksjon (5,7,9).
Undersøkelsen viste videre at cirka 38 prosent av prosedyrene ble gjentatt innen samme døgn og dermed blir mange av barna utsatt for gjentatte smertestimuli. Det ville i denne sammenheng vært interessant med et oppfølgende prosjekt, som kunne kartlegge hvor lenge PVK fungerer og årsaker knyttet til dette.
Alle 43 barn i undersøkelsen fikk PVK i forbindelse med mottak etter fødsel. Nyere anbefalinger går ut på å utføre smertefulle prosedyrer så raskt som mulig etter fødsel for å nyttiggjøre seg den analgetiske effekten kroppens egne opioider gir, og som trolig også premature har etter fødselen (6,8).

Når får barna PVK?
Undersøkelsen viser at det ble utført færrest prosedyrer i tidsrommet 05.00 til 10.00 og flest i periodene 10.00 til 14.00 og 17.00 til 19.00. Det er nærliggende å anta at de nevnte variasjonene så ut til å kunne være påvirket av blant annet personalets øvrige rutiner. Gjennom egen erfaring vet vi at i enkelte perioder er sykepleiere og leger opptatt med andre rutiner og at å legge inn PVK som kan vente i stor grad utsettes. Sett fra et barnesykepleiefaglig ståsted mener vi at utfordringen er å planlegge prosedyren slik at den utføres når det passer barnet best (9,13,15).
Fostre i mors liv er i dyp søvn 80 prosent av tiden. En undersøkelse viser at premature på en avdeling blir forstyrret gjennomsnittlig 132 ganger i døgnet og at barna kun har korte perioder med sammenhengende søvn (18).
På vår avdeling er det innført en «stille time» fra klokken 13.00 til 14.00 som har til hensikt å skjerme og gi barna ro (18,19). Det var derfor overraskende da det viste seg at «stille time» var en av timene der det ble utført flest prosedyrer.
Det hadde derfor vært interessant med en nærmere kartlegging av hvilke forhold som påvirker når PVK blir lagt inn. Er det medisinske årsaker til at PVK blir lagt i «stille time» eller er det personalets øvrige rutiner som avgjør?
Et annet interessant tidsrom er perioden 24.00 til 06.00, der det blir utført færre prosedyrer enn gjennomsnittet. Dette viser en tendens til at barna blir skjermet mest mulig om natten og at kun de mest nødvendige og akutte PVK blir lagt inn. Å gi barna en slik lengre periode med ro gir bedre mulighet for dyp søvn og fremmer barnets vekst og utvikling. Vi mener det er naturlig å legge en slik periode til natten da dette både er sammenfallende med at andre undersøkelser og prosedyrer er redusert til et minimum og at det vil passe barnets døgnrytme seinere.
Det er viktig å gjøre prosedyren så kortvarig som mulig.
I undersøkelsen fant vi at cirka 80 prosent av prosedyrene varte under ti minutter. Dette viser at prosedyren blir utført forholdsvis raskt og det er også i samsvar med det lave antall forsøk per prosedyre. Vi oppfatter denne korte tidsbruken som et tegn på at sykepleierne som har ansvar for å forberede prosedyren er oppmerksomme og bevisste på å forstyrre barnet minst mulig.

Hvordan best ivareta barnet?
Vår avdeling har tidligere ikke hatt som praksis å inkludere foreldrene ved smertefulle prosedyrer, men dette er noe vi nå har startet å jobbe med. Vi har hittil jobbet i den tro at det er best å skåne foreldrene fra å se sitt barn bli utsatt for smerte. Som barnesykepleiere ser vi nå viktigheten av å snu fokuset over på en familiesentrert omsorg med barnet i sentrum (15).
Vi har sett avdelinger, spesielt i Sverige, hvor foreldrene bor på sykehuset og er sammen med barnet store deler av døgnet. Følgelig var det også naturlig for dem å være til stede ved smertefulle prosedyrer og støtte og trøste barnet når det trengte det som mest. Dette er i seg selv anbefalt som en smertelindrende metode (9,19).
Vi ser stor forskjell på barns reaksjoner på smerte før og etter et måltid. Mette barn gir lite uttrykk for smerte og sover seg ofte igjennom smertefulle prosedyrer (9,19,20).

Oppsummering
I undersøkelsen fant vi flere sider ved våre rutiner som både var annerledes enn vi trodde og som vi ikke var oppmerksomme på. Vi mener dette er et godt utgangspunkt for videre arbeid med å forbedre våre rutiner til det beste for barnet.
Videre ønsker vi spesielt å fokusere på å bli mer bevisst på å utføre prosedyren når det passer barnet best og om det er mulig å redusere antall prosedyrer i «stille time». I en større sammenheng ønsker vi å arbeide med å redusere det totale antall smertestimuli barnet blir utsatt for, for eksempel ved å kombinere blodprøvetaking med innlegging eller seponering av PVK.

 

Litteratur
1. Anand KJS. Clinical Importance of Pain and Stress in Preterm Neonates. Biology of the Neonate 1998; 1: 1-9.

2. Anand KJS, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonates and fetus. The New England Journal of Medicine 1987; 317: 1321-1329.

3. Franck LS. Some Pain, Some Gain: Reflections on the Past Two Decades of Neonatal Pain Research and Treatment. Neonatal Network 2002; 5: 37-41.

4. Føreland AM, Handeland S, Johnsen RT. Smerter hos nyfødte kan lindres. Tidsskr Sykepl 1999; 19: 50-53.

5. Grunau RE. Long-term consequenses of pain in human neonates. Pain in neonates. 2nd Revised and Enlarged Edition Pain Research and Clinical Magement, 2000, Vol. 10 Edited by K.J.S Anand, B.J. Stevens and P.J. McGrath c2000, Elsevier Sience B.V.

6. Larsson BA. Smarte och smartbehandling I nyføddhetsperioden. Tidiga smartupplevelser kan ha negative seineffekter. Lakartidningen 2001; 98: 1656-1662.

7. Lidow MS. Long - term effects of neonatal pain on nociceptive systems. Pain 2002; 3: 377-383.

8. Mitchell A, Brooks S, Roane D. The Premature Infant and Painful Procedures. Pain Management Nursing 2000; 2: 58-65.

9. Olsson GL, Jylli L. Smarta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur, 2001.

10. Plotsky CC, Bradley KJS. Anand. Behavioral and neoroendocrine conseqenses of neonatale stress. 2nd Revised and Enlarged Edition Pain Research and Clinical Magement, 2000, Vol. 10 Edited by K.J.S. Anand, B.J. Stevens and P.J. McGrath c2000, Elsevier Sience B.V.

11. Barker DP, Rutter N. Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care unit admissions. Archives of Disease in Childhood 1995; 72: 47-48.

12. Aita M, Snider L. Nursing Theory and Consept Development or Analysis. The art of developmental care in the NICU: a consept analysis. Blackwell Publishing Ltd. 2003

13. Als H, et al. Individualized Developmental Care for the Very Low-Birth-Weight Preterm Infant. Medical and Neurofunctional Effects. JAMA 1994; 272: 853-858.

14. Boxwell G. Neonatal Intensive Care Nursing. New York: Routledge, 2001.

Wallin L. Omvårdnad av det nyfødda barnet. Lund: Studentlitteratur, 2001.

15. Dalland O. Metode og oppgaveskriving for studenter. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag, 2001.

16. Franck LS, Lawhorn G. Environmental and behavioral strategies to prevent and manage neonatal pain. 2nd Revised and Enlarged Edition Pain Research and Clinical Magement, 2000, Vol. 10 Edited by K.J.S. Anand, B.J. Stevens and P.J. McGrath c2000, Elsevier Sience B.V.

17. Strauch C, et al. Implementation of a Quiet Hour: Effect on Noise Levels and Infant Sleep States. Neonatal Network 1993; 2: 31-35.

18. Svensk barnsmartforening. Nationella riktlinjer for prevention och behandling av smarta i nyføddhetsperioden. http://www.svenskbarnsmartforening.se 2002.

19. Evans JC, et al. Pain Behaviors in LBW Infants Accompany Some «Nonpainful» Caregiving Procedures. Neonatal Network 1997; 3: 33-40.